[3] Entregada por el Ministro de Salud a la Comisión en sesión realizada el 17 de agosto de 2009
[7] La Dra. Carolina cerón fue nombrada Directora Subrogante del Servicio de Salud Metropolitano Occidente luego que presentara su renuncia al cargo el Director anterior Dr. Enrique Ayarza
[5] El Director del Servicio señor Ayarza aclaró que el convenio docente asistencial con la Universidad Mayor y el Hospital Félix Bulnes comenzó a regir aproximadamente en 1998 ó 1999 y su última modificación se produjo en 2003. En ese convenio se establecieron criterios de colaboración y de desarrollo estratégico para contribuir al desarrollo del hospital. Ese planteamiento se hizo a partir del trabajo en el Servicio por cuanto se realizó una modificación al convenio con la Universidad Mayor en 2003. Dentro de sus planteamientos se establecía que dicha universidad al tener sus campos clínicos en el Hospital Félix Bulnes también podía ayudar a su desarrollo. Por lo tanto parte de las inversiones que allí se han hecho también han contado con la participación y la colaboración directa de esa universidad. Tendría que revisar bien las cifras en relación con los 2.035 millones pero en lo que respecta directamente a la inversión en infraestructura del Servicio de Urgencia Infantil que tiene un costo de 998 millones de pesos parece que 668 ó 669 millones de pesos fueron aportados por la Universidad Mayor como parte del compromiso de desarrollo en conjunto puesto que tiene contrato directo con la empresa constructora que hace las obras de arreglo de dicho Servicio de Urgencia. Por lo tanto de 2.035 millones de pesos invertidos durante los últimos años en el Hospital Félix Bulnes 998 millones de pesos corresponden al Servicio de Urgencia Infantil y 668 ó 669 millones de pesos son de colaboración de la Universidad Mayor en dicho Servicio
[6] Dicha presentación se encuentra a disposición de los Diputados como anexo al acta N° 170 de 24 de agosto de 2009 en la Sala de la Comisión de Salud
[10] Respecto de la presencia de asesores funcionales con las empresas señaló que efectivamente el actual subsecretario de Redes que en ese momento era funcionario del Servicio de Salud Metropolitano Oriente además tenía labor como consultor funcional de la empresa InterSystems. Había otras destacadas personalidades de otras empresas que también hacían de consultores funcionales en cada una de las empresas con excepción de Entel por cuanto le parece que no había ningún médico connotado chileno o que se moviera en el ámbito chileno que fuera su consultor funcional. Sin embargo tanto en Tata como en Telefónica había consultores funcionales médicos que tenían la mirada de asesorar funcionalmente de modo que la ficha sea en relación a cómo se hace salud en Chile pero elevando en la medida de lo posible los estándares a las mejores prácticas internacionales. En esa instancia fue la participación del subsecretario de Redes Asistenciales con la empresa InterSystem aunque pudo ser con cualquier otra
[14] Informe Final: Hospital Félix Bulnes Casos Servicio de Maternidad Julio de 2009 A raíz de los hechos ocurridos en la Maternidad del Hospital Dr. Félix Bulnes el 17 de julio de este año que terminaron en dos muertes maternas y dos histerectomías obstétricas el Ministro de Salud Dr. Alvaro Erazo instruyó al Servicio de Salud Metropolitano Occidente la realización de una Auditoría Clínica con carácter de urgente. Esta auditoría fue desarrollada por un equipo de auditores expertos de los Servicios de Salud Metropolitano Sur y Servicio de Salud Metropolitano Occidente que se constituyen el día 03 de agosto del 2009 y entregan su informe final el 11 de agosto. Una vez obtenidos los resultados de la auditoría señalada el Sr. Ministro de Salud solicitó a las Sociedades Chilenas de Ginecología y Obstetricia y de Hematología que sobre dicha base se realizara un análisis de expertos respecto de los casos en estudio para lo cual cada sociedad designó a profesionales de cada área quienes evacuaron sus respectivos informes durante el mes de septiembre de 2009. Estas tres comisiones de trabajo se reunieron en el Ministerio de Salud con la finalidad de comparar y compartir los resultados individuales. Estas conclusiones fueron presentadas en un documento como Informe Final respecto de los hechos ocurridos en la Maternidad del Hospital Dr. Félix Bulnes
[4] Declaraciones también efectuadas por la Directora del ISP en sesión de la Comisión de 24 de agosto de 2009
[2] Fuente: Hospital Félix Bulnes -Planificación estratégica 2007-2008
[1] En Chile los hospitales son catalogados de acuerdo a lo establecido en el artículo 44 del DTO. 140 del año 2004 del Ministerio de Salud el que señala: “Todos los Hospitales e Institutos se clasificarán en establecimientos de alta mediana o baja complejidad de acuerdo a su capacidad resolutiva determinada sobre la base del análisis en conjunto de los siguientes criterios (Artículo 44. DTO. 140 2004. Ministerio de Salud): a) Función dentro de la Red Asistencial teniendo presente los distintos niveles de complejidad de la Red; b) Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico considerando su resolutividad disponibilidad de recurso humano equipamiento horario de atención y procedimientos o exámenes que realiza; c) Grado de especialización de sus recursos humanos”. De acuerdo a esto junto a otros atributos se clasifican en: -Tipo 1: Establecimiento de alta complejidad ubicado en la ciudad sede de la dirección del Servicio de Salud constituyendo el Hospital Base de cada unidad del sistema. Cuentan con las 4 especialidades básicas de la medicina (medicina interna cirugía pediatría y obstetricia) y además cuenta con la totalidad de las sub especialidades. -Tipo 2: Establecimiento de alta complejidad ubicado en ciudades con alrededor 100.000 habitantes como hospital único y como apoyo al tipo 1. Cuentan con las 4 especialidades básicas de la medicina y sólo con algunas de las sub especialidades. Es un hospital de alta complejidad. En Servicios de Salud poco poblados podría llegar a ser el establecimiento de mayor complejidad. -Tipo 3: Establecimientos de mediana complejidad. Cuentan sólo con las 4 especialidades básicas. -Tipo 4: Establecimientos que tienen sólo camas indiferenciadas para adultos y niños. Son de baja complejidad. La clasificación de los Hospitales e Institutos así como la modificación de la misma es resuelta por el Ministerio de Salud a proposición del Director del Servicio de Salud correspondiente (Artículo 45. DTO. 140 2004. Minsal)
7.tNuevo informe de la Comisión de Salud en carácter de Investigadora respecto de los hechos acaecidos en el Hospital Félix Bulnes. “Honorable Cámara. Vuestra Comisión de Salud, en carácter de investigadora, pasa a informaros sobre la materia del epígrafe. I. COMPETENCIA DE LA COMISIÓN, AL TENOR DEL ACUERDO DE LA CÁMARA DE DIPUTADOS QUE MANDATÓ A LA COMISIÓN DE SALUD LA INVESTIGACIÓN. La Cámara de Diputados, en su sesión 56ª, de 29 de julio de 2009, ante la petición formulada por cuarenta y ocho Diputados y Diputadas, de conformidad con lo preceptuado en la letra c) del número 1 del artículo 52 de la Constitución Política de la República, acordó que la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados se constituya en Comisión Especial Investigadora, con objeto que, en el plazo de noventa días, se dedique a investigar las eventuales responsabilidades políticas y administrativas por los hechos ocurridos en el Hospital Félix Bulnes , con ocasión de la muerte y lesiones graves inferidas en seis mujeres en la maternidad de dicho establecimiento asistencial. Cabe hacer presente que, una vez vencido el plazo reglamentario para evacuar el informe, los Comités Parlamentarios otorgaron un plazo adicional de veinte días -a partir del martes 21 de diciembre de 2009- dentro del cual la Comisión debió discutir y votar las conclusiones y proposiciones del informe, plazo en el cual se dio cumplimiento al mandato otorgado. II. ANTECEDENTES GENERALES. -El Hospital Félix Bulnes es un establecimiento de salud de alta complejidad, tipo 2[1]. Tiene una población asignada de 401.879 habitantes, atendido que cubre la demanda de salud proveniente de las comunas de Quinta Normal, Renca , Pudahuel, Cerro Navia y Lo Prado ; además, recibe derivaciones de los hospitales rurales de Melipilla, Talagante , Curacaví y Peñaflor[2]. -La dotación total de camas del Hospital, durante el año 2009, fue de 519, con los siguientes indicadores: Datos acumulados enero -noviembre 2009 IMAGEN Fuente: Minsal- DEIS, Resúmenes Estadísticas Mensuales (REM, 2009) III. RELACIÓN DEL TRABAJO DESARROLLADO POR LA COMISIÓN EN EL CUMPLIMIENTO DE SU COMETIDO. La Comisión, para el cumplimiento de su cometido, efectuó 14 sesiones, una visita inspectiva al Hospital Félix Bulnes, y una visita a un laboratorio particular. En ellas, procedió a escuchar las opiniones y las declaraciones de las personas invitadas y citadas, cuya nómina es la siguiente: IMAGEN Cada uno de ellos expuso sobre los temas que fueron objeto de la invitación respectiva, en especial, de los hechos que dieron origen a la investigación de la Comisión, de la situación de estructura, gestión y ambiente humano al interior del Hospital Félix Bulnes, de las consecuencias que de ello se derivaron, y de las medidas adoptadas por la autoridad para enfrentar los hechos. IV. EXTRACTO DE LAS EXPOSICIONES EFECTUADAS POR LAS PERSONAS INVITADAS A LA COMISIÓN. Ministro de Salud , don Álvaro Erazo Latorre . Expuso sobre la auditoría clínica entregada por el director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente el 11 de agosto de 2008, sobre la situación producida por cuestionamientos efectuados por el Instituto de Salud Pública (ISP) a resultados de exámenes efectuados por un Laboratorio privado, y sobre cómo fue entregada la información de los hechos a la opinión pública y a las familias de las afectadas, y el rol de éstas en las decisiones médicas. Resultados de la auditoría clínica que le fuera entregada por el Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente. Informó que dicha auditoría clínica concluyó el 11 de agosto de 2009 y el informe final fue entregado al Ministerio la tarde del miércoles 12, por los cuatro auditores que trabajaron en él (los médicos José Mebold y Ernesto Peruca , la químico farmacéutico del Hospital El Pino, Eliana Nachar , y la administradora pública y Jefa de Auditoría del Hospital San Juan de Dios, Sandra Pino) . Dicho informe corresponde a la profundización del que se emitió primeramente, que dada las razonables insuficiencias que tuvo, necesitaba de mayor respaldo, aunque en ese minuto había coincidencia en que la heparina era la causa de lo ocurrido. El Ministerio decidió consultar a profesionales de la Sociedad de Hematología (doctora Sandra Mellado ) y de Ginecología y Obstetricia (doctores Álvaro Insunza y Hernán Muñoz ), solicitándoles que en un plazo de dos semanas entreguen un informe de expertos que, básicamente, tiene por objeto analizar la última auditoría clínica y las fichas clínicas, con la finalidad de anexar dichos antecedentes, y entregarlos como información adicional a la fiscalía. La decisión de solicitar cooperación a las mencionadas Sociedades obedece a que si bien los auditores han llevado a cabo un trabajo de recopilación y revisión clínica, falta un juicio mucho más profundo de expertos, desde el punto de vista externo, que puede ser importante para el Ministerio de Salud y para la Fiscalía. Consultado sobre su opinión respecto de los resultados de la auditoría clínica[3], realizada por instrucción del Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , señaló que ésta fue revisada en el Ministerio, tras lo cual manifestó que los antecedentes y, fundamentalmente, las conclusiones, parecían insuficientes, aún cuando, desde el punto de vista de su proceso de construcción, la auditoría clínica cumplía las condiciones para ser aceptada como tal y se efectuó con el nivel de independencia que correspondía. La presión a que fueron sometidas las personas que asumieron la tarea de realizarla, si bien es legítima, implicó efectuar el trabajo en mucho menos tiempo que en otras oportunidades. Las dificultades que presenta dicha auditoría y, en particular, las insuficiencias que arroja, se vinculan con el informe preliminar, elaborado por otro grupo de profesionales, en el cual se estableció con bastante rapidez la conclusión sobre la presencia de heparina en los procedimientos quirúrgicos. En esa oportunidad, planteó, la información existente todavía era insuficiente para aventurar conclusiones, de modo que al comunicar la noticia, el Ministerio indicó que había que tener una especial consideración en la situación del laboratorio, respecto de la validez en cuanto a los resultados del examen toxicológico, dado que ya se había requerido una primera información del equipo del Instituto de Salud Pública, que no contaba con todos los antecedentes aún, y había algunas dudas razonables sobre la oportunidad en que se tomaron los exámenes y fueron sometidos a una confirmación definitiva de la presencia de heparina, en atención a las características que posee la molécula. La conclusión que se maneja en el Ministerio (a agosto de 2009), indicó el Ministro , es que aún existen varios aspectos de la investigación clínica que no permiten llegar a certezas definitivas. La auditoría avanzó en identificar algunos problemas que se presentaron, fundamentalmente, respecto del traslado de las pacientes, y al manejo clínico para enfrentar la hemorragia severa que sufrió una de las pacientes (D.A.) y su estabilización para el traslado al Hospital Luis Tisné . Asimismo, agregó, la auditoría da inicio a una natural y necesaria investigación clínica, caso a caso, con mayor profundidad, dado que plantea, como hipótesis, que se habrían dado un conjunto de coincidencias que llevaron a una situación que, desde los puntos de vista estadístico y de salud pública, habrían sido producto del azar. En relación con la eventual explicación que justifique que se hayan producido inercias uterinas en dos días seguidos, teniendo en consideración su escasa frecuencia, expresó que si bien no puede atribuirse al azar, debe tenerse en cuenta que se practicaron cuatro cesáreas de alto riesgo en un mismo día. Si las estadísticas señalan cierto número de histerectomías en casos de inercia uterina, claramente ellas cambian en esta situación, porque hubo embarazos de alto riesgo y, en particular, cesáreas. Se requiere profundizar la investigación respecto de las razones por las que se decidió operar esas cuatro cesáreas de mayor riesgo y no optar por derivar alguno de esos casos. En efecto, la situación de “tensión clínica” que tuvo el Hospital el 17 de julio es uno de los elementos que debe analizarse con mayor detalle, desde el punto de vista de la gestión de pabellones y, principalmente, de la gestión clínica, al igual que las pruebas pendientes y el informe final de autopsia. Consultado sobre la situación que se produjo con motivo de los cuestionamientos efectuados por el ISP a los resultados del laboratorio Servitox , comentó que la conclusión a la que arribó el Instituto de Salud Pública (ISP), en relación con la oportunidad de la muestra del examen de pesquisa de heparina, hace pensar en la necesidad de tener mayor cautela respecto de las conclusiones del laboratorio Servitox , el cual ha realizado una defensa técnica de su labor. El ISP deberá adoptar las medidas necesarias si determina que el laboratorio no está funcionando de acuerdo a las normas establecidas. En ese sentido, el ISP puede realizar una fiscalización adicional a Servitox, el que actualmente estaría cumpliendo con todas las recomendaciones efectuadas por dicho Instituto. La fiscalización es responsabilidad de la autoridad sanitaria de la Región Metropolitana. La intención del Gobierno es centrarse en analizar la gestión del Hospital Félix Bulnes, para luego, mejorar los procesos que sea necesario y, asimismo, lograr que se haga justicia para que los hechos ocurridos no queden en la impunidad. Consultado sobre el nombramiento de los auditores, señaló que éstos han sido validados por la auditora del Ministerio de Salud y por el Subsecretario de Redes Asistenciales. Se trata de personas de reconocida trayectoria en la materia. La incorporación de la Jefa de Auditoría del Hospital San Juan de Dios, Sandra Pino , obedece a la necesidad de salvaguardar el mayor grado de independencia de la gestión del área, habida cuenta de su experiencia y el reconocimiento que le ha valido en el Ministerio el rol que ha asumido en otras auditorías. Tanto los doctores José Mebold y Ernesto Peruca , como la químico farmacéutica Eliana Nachar , forman parte del staff de auditores que mejor han calificado en este ámbito en la gestión de salud. En relación con la estrategia que se adoptó para dar a conocer públicamente los sucesos acaecidos en el Hospital, comentó que el principio que se estableció, desde el inicio, fue de transparencia y rapidez para entregar información adecuada a la población. En ese sentido, la primera tarea fue comunicarse directamente con las familias, lo que solicitó expresamente al Director del Servicio . Además, personalmente se reunió con dos de los familiares de las personas fallecidas. Se priorizó el trabajo de apoyo a estos últimos, con el fin de hacerse cargo de los costos humanos y sicológicos que ha significado esta situación. Durante la reunión que tuvo con el ex Director del Servicio de Salud y con el Subsecretario de Redes Asistenciales, se adoptó la decisión de entregar los antecedentes correspondientes al informe preliminar, aclarándose, en el comunicado respectivo, que no se podían extraer de él conclusiones definitivas y que se estaban investigando los hechos. En esa oportunidad, indicó, la información era insuficiente, por lo que era necesario recabar nuevos antecedentes. Respecto del segundo informe de auditoría, también surgió la decisión de entregarlo a la opinión pública, ya que se hizo prevaler la transparencia. Nunca se ocultó información, pero se priorizó el respeto a las familias involucradas, en el sentido de informarles en primer lugar a ellas, con anterioridad a que conozca la opinión pública cualquier detalle de los hechos. Consultado sobre el rol que le cupo a los familiares afectados, en cuanto a si fueron considerados en la decisión médica de no realizar las histerectomías, especialmente en el caso de la menor de 17 años, sostuvo que deberá investigarse con mayor acuciosidad la existencia del consentimiento informado, fundamentalmente respecto del momento en el cual se procede a efectuar este tipo de intervención. De acuerdo con los antecedentes de que dispone, se trataría de situaciones en que los médicos tuvieron que actuar de manera rápida. En relación con el grado de cercanía que se tuvo con los familiares, precisó que, por una parte, estaban bastante molestos por la relación que se estableció con ellos en la etapa post-cirugía, y, por otra, la opinión de los médicos todavía es insuficiente para aclarar la forma en que se efectuó esa comunicación, particularmente, con la paciente trasladada al Hospital Tisné. Complementariamente, el Ministro ha considerado adecuado y necesario realizar una auditoría de procesos de acreditación en el Hospital. Para ello, hace dos meses se reunió con un grupo de expertos catalanes, a fin de brindar un apoyo especial al establecimiento, junto al Subsecretario de Redes Asistenciales . Es oportuno que esos expertos acompañen la gestión del Hospital y contribuyan a lograr su acreditación en algunos procesos, que deben ser los más críticos, entre los cuales se encuentran las unidades de partos y farmacia, que son las que requieren mejorar con mayor celeridad. Una de las tareas más importantes, en la actualidad, es retomar el cauce del trabajo de investigación respecto de los sumarios administrativos. En todo caso, de acuerdo con las características de los hechos, la fiscalía es la que jugará el rol más esclarecedor, desde el punto de vista de la justicia. Consultado sobre las razones por las cuales se designó un equipo de auditores distinto al que emitió el informe preliminar, comentó que el primer equipo de auditores estuvo conformado por los doctores Cecilia Cendoya , Carolina Cerón , René Alaff , René Castro , Fernando Otaíza y Luis Vera, y la señora Patricia Echeverría . El nivel de cercanía que tenía ese equipo de trabajo con el establecimiento era necesario para una primera aproximación. En efecto, tuvo un fuerte asiento en el Servicio de Salud, con la asesoría más bien externa del Ministerio y de manera tangencial al trabajo del equipo del Hospital Félix Bulnes y de dicho Servicio. Después de la recopilación de antecedentes y de evacuar el primer informe, se hizo necesario fortalecer ese equipo con un grupo de funcionarios que tuviese mayor experiencia en auditorías, motivo por el cual se convocó a los cuatro profesionales que integraron el segundo equipo de auditores, que son los más calificados de los Servicios de Salud. Consultado sobre las declaraciones que habría formulado la Directora del ISP sobre la integralidad de las muestras extraídas en el Hospital[4], señaló que el planteamiento que se ha efectuado respecto de la metodología y la técnica guarda relación tanto con la toma y el procesamiento de muestras como con la tecnología utilizada. El tema de fondo que ha habido dice relación con la espectrofotometría de masa, técnica que se usa para esta pesquisa y que tiene que ver con la calibración. En esta última hay sustancias que pueden dar certeza de un positivo si la muestra queda al interior del equipo, de modo que eso aparece como hallazgo positivo. Por lo tanto, a su juicio, la referencia que ha hecho la Directora del ISP tiene que ver, fundamentalmente, con el procesamiento de la muestra y la carga del sistema, para finalmente obtener un resultado positivo o negativo. Consultado sobre la participación de especialistas en toxicología de una entidad académica, a los que se aludiría en el informe de la auditoría clínica, aclaró que se trata de funcionarios del laboratorio del Centro Toxicológico de la Universidad Católica, que han solicitado mantener cierta reserva sobre el tema. Respecto de las condiciones del Hospital para reiniciar sus actividades quirúrgicas de partos (mes de agosto), indicó que la reanudación de las intervenciones forma parte de un proceso que ha sido conducido y supervisado por la dirección del Servicio y la Subsecretaría de Redes, de modo que, como autoridad política, debe confiar en las opiniones de los técnicos. Subsecretario de Redes Asistenciales , señor Julio Montt Vidal . Expuso sobre el estado de los procesos administrativos (a agosto de 2009) incoados a causa de los hechos motivo de la investigación, y de las facultades de esa Subsecretaría respecto de los mismos. Dio respuesta a consultas puntuales efectuadas por los Diputados en relación a sus funciones. Expuso, asimismo, sobre las políticas de calidad y seguridad del paciente que intenta implementar el Ministerio, su rol en la ejecución de políticas de salud pública, y los indicadores de calidad. Finalmente, dio respuesta a consultas referidas a su participación en la empresa Intersystem, y el proyecto informático denominado Sidra. Fue invitado para conocer el estado de los procesos administrativos incoados con motivo de los hechos acaecidos en el Hospital Félix Bulnes, y de los criterios que utiliza esa Subsecretaría de Estado para determinar las responsabilidades administrativas en situaciones como las investigadas. Indicó que (a la época de la sesión) existían en curso los siguientes procesos: Un sumario administrativo, ordenado por el Director del Hospital Félix Bulnes. Recordó que la facultad de instruir sumarios administrativos está radicada en la Dirección del Servicio de Salud, la cual es delegable. En este caso, fue delegada en el Director del Hospital Félix Bulnes, quien nombró como fiscal a una autoridad del Servicio de Salud Metropolitano Norte, al subdirector doctor Álvaro Sepúlveda . Dado el carácter de sumario administrativo, tiene el carácter de secreto hasta que esté terminada la vista del fiscal, formalizados los cargos y propuestas las sanciones. Una auditoría clínica ordenada por el Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , quien le habría señalado -al invitado- que al día siguiente de la sesión (11 de agosto de 2009) recibiría oficialmente la auditoría por parte del grupo auditor (integrado por cuatro personas: médicos y químicos farmacéuticos; uno de ellos pertenece al Hospital San Juan de Dios y, el resto, a otros hospitales y Servicios de Salud, uno de los cuales pertenece al SS Metropolitano Occidente) y que, posteriormente, se la entregaría al Ministro de Salud . Recién en ese momento, él tomaría conocimiento de esa auditoría. Por tal motivo, manifestó que no podía entregar información alguna respecto de la auditoría clínica, pues no estaba aún finalizada y entregada. Consultado sobre si la aludida auditoría era complementaria a la anterior ya entregada al Ministro de Salud y que fue considerada incompleta, señaló que la auditoría preliminar estuvo destinada básicamente a definir el caso, para determinar cuáles eran los casos clínicos que debían auditarse. A través de esa definición de caso clínico, de los seis casos que estaban en estudio, dos fueron descartados, porque correspondían a complicaciones médicas y no guardaban relación con un cuadro clínico común, como el planteado para los cuatro casos presentados el viernes 17 de julio de 2009. Así, a partir de la definición de caso clínico, que es un concepto epidemiológico, se debe buscar la existencia de nexos entre ellos, a efecto de adelantar la auditoría precisa caso a caso. En ese escenario, agregó, la opinión del Ministro -compartida por el invitado-, es que por tratarse de una auditoría preliminar realizada en un tiempo breve -una semana- y en el interés de encontrar una explicación, una causa, y la verdad de lo que pasó, se estimó que debía ser profundizada, debiendo incorporarse en ella a otros médicos y químicos farmacéuticos, que justamente son auditores y tienen gran experiencia en ese tipo de situaciones. Consultado sobre los criterios que utiliza la Subsecretaría de Redes Asistenciales para determinar responsabilidades administrativas en situaciones como las ocurridas en el Hospital Félix Bulnes, señaló la necesidad de efectuar algunas precisiones y poner la situación en contexto. Dicha entidad tiene, en términos generales, una función de articulación, coordinación y promoción del desarrollo de las redes asistenciales. Desde un punto de vista administrativo, los Servicios de Salud son organismos estatales autónomos y descentralizados. En consecuencia, desde una perspectiva jurídico-administrativa, en relación con lo que sucede en los servicios, la Subsecretaría de Redes Asistenciales no tiene tuición ni facultades administrativas para ordenar que se instruyan sumarios en dichos servicios. La Subsecretaría sólo puede ordenar sumarios y auditorías al personal que trabaja dentro de la misma, en sus divisiones, departamentos y secciones. Ello no obsta para que, en calidad de articuladora, coordinadora y promotora del desarrollo de la red asistencial, manifieste, a través de instrucciones verbales o escritas, la necesidad de realizar determinados procesos administrativos, especialmente cuando en un Servicio de Salud, o establecimiento, se producen situaciones como las que son objeto de investigación por esta Comisión. Pero, formalmente, desde el punto de vista del marco jurídico y administrativo que rige a la Subsecretaría, no le compete realizar sumarios administrativos en los servicios de Salud, sino que sólo manifestar preocupación e instruir lo que sea necesario, cuando corresponda. Consultado si es efectiva una declaración que aparece en la prensa, en la que el subsecretario plantea su intención de poner a disposición su cargo si es que se procede a exonerar al Director del Servicio de Salud respectivo, y bajo qué parámetro evaluó tomar esa decisión, respondió que ello no era efectivo, y que se había enterado de esa noticia a través del diario. Consultado sobre si en la auditoría que se entregaría al día siguiente, al Ministro de Salud , se incluirían las contramuestras realizadas por el ISP y por el Instituto Médico Legal (la pregunta apuntó a la demora en los resultados de los análisis de las muestras, debido a que Chile no cuenta con los reactivos específicos -que vendrían de otro país-, que impide conocer si la presencia de altas dosis de anticoagulantes sería efectiva o no), el Subsecretario de Redes Asistenciales respondió que, justamente, la solicitud de ampliar la auditoría preliminar, tiene por objeto saber qué pasó, cuál fue la cadena de eventos, determinar si hay o no responsables. Consultado sobre la política pública de la Subsecretaría de Redes Asistenciales o del Ministerio de Salud para enfrentar los eventos adversos, expresó que se busca que la auditoría sea un instrumento de gestión que revise procesos, que determine la cadena de eventos y que arribe a conclusiones a la luz de los antecedentes que tuvo a su disposición. Recalcó su plena confianza en los miembros del grupo auditor, que fue nominado por la Dirección del Servicio de Salud Metropolitano Occidente: se buscó a los mejores auditores del país para llevar a cabo esa tarea, razón por la cual manifestó su certeza respecto a que las conclusiones a las que se llegue, serán las adecuadas para explicar los trágicos hechos vividos. Consultado por las políticas de calidad y seguridad del paciente, señaló que cuando asumió el cargo, junto al Ministro , el 6 de noviembre de 2008, se plantearon tres objetivos sobre la base de lineamientos estratégicos: a) una gestión activa de la satisfacción usuaria; b) una resolución activa de la oportunidad de la atención, y c) una gestión activa de la seguridad en los procesos clínicos críticos. Los a) y b) fueron abordados a través del Plan de Noventa Días -realizado entre el 1 de enero y el 31 de marzo de 2009-. Respecto a la gestión activa en la seguridad en los procesos clínicos críticos, dentro del Plan de Noventa Días había nueve medidas, entre las cuales la más llamativa era la reducción de los tiempos de espera en cirugías y en consultas ambulatorias, y concreción de la creación de las oficinas de calidad y seguridad del paciente. En cuanto a la gestión ‘de’ y ‘con’ calidad, indicó que había una política pública que ya estaba desarrollada y que se asumió como una tarea esencial de lineamiento estratégico, que debe ser completada con la creación de la oficina de calidad y seguridad del paciente, y dotada con herramientas y con metodologías para enfrentar la gestión de eventos adversos, la gestión de calidad. Los médicos, en general, tienen especial sensibilidad respecto del significado e impacto de los eventos adversos. Para enfrentar ese tema, entre otras, se le encargó a la Subsecretaría de Redes Asistenciales, el desarrollo de las normas para la autorización sanitaria y para la acreditación. Se establecieron las normas técnicas básicas para obtener la autorización sanitaria, guiado por la Subsecretaría de Redes Asistenciales, en conjunto con la Superintendencia de Salud, que ya están publicadas; asimismo, se desarrolló el estándar general de acreditación para prestadores institucionales, que también está vigente, y que en este momento se está haciendo en forma voluntaria. Así, la línea de trabajo que guarda relación con calidad, que tiene que ver con la autorización sanitaria y con la acreditación, está en curso. Otra línea, dice relación con el trabajo que ser realiza a través de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, que tiene que ver con la gestión del riesgo clínico. El sistema público de salud tiene gran experiencia en el ámbito de la prevención y control de infecciones intrahospitalarias, en lo cual Chile ha sido pionero. La metodología y la herramienta utilizada para controlar, prevenir y vigilar las infecciones intrahospitalarias son las mismas que se tienen que usar para controlar los eventos adversos. Por tal motivo, en marzo se entregó la indicación e instrucción que la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente cumpla estas funciones, para aprovechar la experiencia acumulada. En abril se entregó la metodología de elaboración de planes de mejora continua para la gestión de calidad, la revisión de estrategias efectivas para seguridad y atención del paciente y se trabaja, en la actualidad, en la gestión de los eventos adversos. Por tanto, concluyó, existen políticas de seguridad del paciente, programa que está en desarrollo y que fue interrumpido por la pandemia (influenza AH1N1), que tiene que ver con los procesos quirúrgicos; el próximo proyecto se denomina cirugía segura, que considera un check list, que hoy se está difundiendo, implantando y promoviendo a nivel de la red hospitalaria. Se han establecido procesos esenciales, entre los que figura el de esterilización, el de cirugía segura, y la dispensación de medicamentos, pues se sabe que este último es la causa principal de eventos adversos (la administración errónea de medicamentos, en casi el 40% de los eventos). Pero, recalcó, es un trabajo que tomará mucho tiempo. Consultado sobre los avances efectuados en el Hospital Félix Bulnes , en los últimos años, indicó que se han hechos grandes inversiones: $ 2.000.000.000 (dos mil millones de pesos); hay incremento de la planta profesional (25% en la planta de los médicos); incremento del presupuesto, sobre todo en el ámbito de los bienes y servicios de consumo. Ha habido un esfuerzo sostenido en el caso del Hospital Félix Bulnes . Consultado sobre el rol que corresponde a la Subsecretaría, tanto en la coordinación como en la promoción de las redes asistenciales indicó que, si bien no es el superior jerárquico de los servicios de salud, sí es responsable que las políticas públicas definidas por el Gobierno, el Ministerio y la Subsecretaría, se ejecuten. Así, uno de los elementos de seguimiento de ejecución de las políticas públicas, de los planes, de las normas y de los programas, es la medición del desempeño de los Servicios de Salud a través de los compromisos de gestión. Por otra parte, también existe una evaluación de desempeño que compete a los directivos escogidos por el Sistema de Alta Dirección Pública. Por lo tanto, para efectos prácticos, se cuenta con dos mecanismos de medición de resultados y desempeño: uno, los compromisos de gestión, que se firman todos los años y que guardan relación con cada una de las políticas públicas, programas, planes y normativas definidas como prioritarias, algunas de las cuales tienen horizonte plurianual y otras son anuales y, otro, la evaluación de desempeño dentro de los parámetros que entrega la Alta Dirección Pública para medir el trabajo de los directivos. Asimismo, hizo presente que, en la evaluación de desempeño de los directores de Servicios de Salud por el Sistema de Alta Dirección Pública en los últimos tres años, en 2007, se logró el 89.27% (promedio para 21 directivos) y, en 2008, el 91.87% de cumplimiento. En cuanto a la evaluación de desempeño del Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , indicó que éste alcanzó 93,22%, en 2007 y el 100%, en 2008. Aclaró que se trata de conceptos distintos: uno, la evaluación de desempeño de la persona ( Director de Servicio ), en función de parámetros generales que define la Alta Dirección Pública y que la Subsecretaría mide y, dos, la de los Servicios, que es mucho más amplia atendido que lleva indicadores que tienen que ver con atención primaria, secundaria y terciaria. Hizo referencia a los resultados de la evaluación de los compromisos de gestión, como promedio - país, de 2006, 2007 y 2008. Para 2006, fue de 4.06; para 2007, de 4.44 y para 2008, de 4.61. La escala es de 1 a 5. Lo más destacable, recalcó, es que el proceso va en mejoría continua, tanto a nivel país como individual. Respecto de los indicadores de calidad, existen indicadores de estructura, de proceso y de resultados. Lo que más interesaba, en la primera etapa, era tener certeza que los cincuenta y ocho hospitales de mayor y mediana complejidad, los más importantes del país, tuvieran constituidas sus oficinas de calidad y seguridad del paciente. El otro indicador de calidad, que sigue siendo el gran indicador, es la tasa de infección intrahospitalaria: la tasa de infecciones por cesáreas es baja, al igual que la tasa de infecciones asociadas a partos vaginales y a cirugías. Son más bajas que el promedio establecido como estándar nacional. Consultado acerca de si, a nivel institucional, se pudo haber tomado alguna decisión para haber evitado lo que ocurrió, si los procesos contaban con debilidades en relación a los estándares requeridos y, si existe un estudio de factibilidad para un proyecto de inversión en el hospital Félix Bulnes para reposición o normalización, manifestó que de acuerdo con la información solicitada al Director del Servicio , se le indicó que está en curso el estudio de actualización de la red asistencial, que determinara cuáles son las brechas y cuáles realmente son las mejores metodologías e inversión requeridas para reducirlas. Consultado sobre su participación en la empresa Intersystem, una de aquellas que han intervenido en el proceso de gestión en el avance del sistema informático del área de Salud Occidente, indicó que efectivamente, con toda transparencia, entre el 1 de enero de 2008 y el 5 de noviembre de 2008, es decir, hasta el día en que asumió como Subsecretario de Redes Asistenciales , fue experto en salud pública de la empresa Intersystem. Agregó que en dicha empresa hizo un trabajo creativo que tuvo que ver con la definición de casos de prueba y con el levantamiento de procesos. Dicho trabajo fue agregado a su currículum, y renunció al mismo inmediatamente una vez asumida la Subsecretaría de Redes Asistenciales, lo cual está formalizado ante notario. Aseguró que hoy no tiene responsabilidad alguna sobre la decisión que puedan tomar los servicios de salud respecto del sistema al cuál incorporarse. A continuación, explicó en qué consiste el proyecto Sidra , el cual considera cinco módulos informáticos: de agenda, de referencia y contrarreferencia, de urgencia, de farmacia y de registro de actuaciones bajo control. El proceso es una especie de acreditación que realizó el Ministerio de Salud, a la cual se presentaron muchísimas empresas. Lo que se hizo fue una acreditación de cuatro empresas, las cuales tienen su oferta de productos en la página www.mercadopublico.cl. Por tanto, lo que hizo el ministerio fue llamar a una especie de precalificación, o acreditación de empresas, y fueron luego los servicios de salud, en forma autónoma, los que procedieron a licitar, evaluar y adjudicar. Sobre el pago de sus honorarios, manifestó que dicha empresa es americana y trabaja por producto entregado. Al respecto, existía un pago pendiente al que, en aras de la transparencia y de su prestigio profesional, declinó a su pago no obstante que hubiera sido un pago legítimo pues el trabajo ya estaba efectuado. Consultado cual es el nivel de avance existente en el Hospital Félix Bulnes respecto de las metas ministeriales, dentro del plan de mejorar la calidad de la atención, referidas a seguridad en los procesos de esterilización, en los procesos quirúrgicos y en la dispensación de medicamentos, señaló que respecto del proceso de dispensación de medicamentos, en la actualidad se está haciendo el levantamiento de los procedimientos en diferentes hospitales. Hay unos que tienen diferentes inversiones relacionadas con las formas de dispensación segura de medicamentos; existe, asimismo, una iniciativa presentada para el presupuesto de 2010, liderada por Cenabast, relacionada con la trazabilidad de los medicamentos, para lo cual hay cuatro o cinco hospitales integrados a ese proyecto piloto. Sin embargo, agregó, lo más relevante es el proyecto informático que está desarrollando el Hospital Félix Bulnes, puesto que considera un sistema de control de la dispensación de medicamentos y de la trazabilidad. Se pretende adelantar la introducción de dicho proyecto, ya que estaba definido para octubre. Requerido de información sobre el convenio existente entre el Servicio de Salud Metropolitano Occidente y la Universidad Mayor, que ocupa el Hospital Félix Bulnes como campo clínico, y las inversiones realizadas con financiamiento de esa Universidad, señaló que existió algún aporte de inversión en infraestructura del orden de $ 2.000.000.000 (dos mil millones de pesos) para ese recinto hospitalario, situación que está dentro de lo que se puede convenir con alguna universidad en ese orden de materias.[5] Consultado por la evaluación de la gestión personal del Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , se informó que éste tuvo el 100% de cumplimiento, junto a cuatro o cinco otros servicios; es decir, está dentro del 20% mejor evaluado de los 29 servicios que existen a lo largo del país. El ex Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , don Enrique Ayarza Ramírez . Expuso una visión general de la cobertura territorial, inversiones y producción del Hospital Félix Bulnes; sobre la atención de partos y cesáreas efectuadas; entregó antecedentes estadísticos de atenciones obstétricas en 2008, y los procesos de atención. Luego hizo una relación circunstanciada de los casos atendidos el 17 de julio de 2009, que son objeto de la Investigación, y una cronología de los hechos. Expuso un resumen de las conclusiones del pre informe de auditoría clínica. Finalmente, evacuo consultas referidas a la atención de las familias afectadas, procesos administrativos, funcionamiento del sistema unificado de gestión de camas críticas y oportunidad del traslado, y de otros temas vinculados al Hospital (informe de Contraloría General de la República, sucesivos cambios de directivos del hospital, farmacia, y mejoras en el hospital). Antecedentes del Hospital Félix Bulnes . Cobertura territorial, inversiones, informe de auditorías, producción. El Hospital Félix Bulnes es un establecimiento que forma parte de la red del Servicio de Salud Metropolitano Occidente y ha sido beneficiado con el aumento progresivo en las remuneraciones de su personal y en la adquisición de bienes y servicios de consumos, como fármacos y otros elementos que se necesitan para responder adecuadamente a la demanda de los habitantes que atiende el centro hospitalario, que debe su progreso a las importantes inversiones que en él se han ejecutado. Se trata de un hospital antiguo, que fue construido como sanitario para tuberculosos en 1937, ampliado en 1947 y que cuenta con otro edificio, más nuevo, que data de 1980. En materia de inversiones, destacó la adquisición de un scanner nuevo, hace un año y medio ($ 261.000.000); la creación de una unidad de paciente crítico, con camas críticas y cuidados intermedios e intensivos ($ 221.000.000); la compra de equipamiento nuevo, como instrumental de pabellón ($43.553.000), un electroencefalógrafo ($ 21.786.948) y un ecocardiógrafo ($ 65.000.000); la reposición de los equipos de neonatología ($ 58.780.000); la adquisición de equipamiento para cuarenta camas agudas ($ 77.939.000) y setenta camas clínicas eléctricas ($ 80.000.000). En 2008, se habilitó un nuevo servicio de urgencia infantil ($910.000.000), que es el más moderno y eficiente del país. En la práctica, otorga cobertura a toda la zona Poniente de Santiago , pues atiende los casos más graves de las quince comunas del Servicio de Salud Metropolitano Occidente. Otras inversiones importantes son las ejecutadas en la urgencia maternal (M$175.373); en las residencias de la unidad de paciente crítico y de pabellones (M$104.000); en la remodelación de la admisión del SOME (M$38.007); en el mejoramiento de la red eléctrica y en la iluminación inalámbrica por wi-fi en todo el hospital (M$180.343); en el Plan de 90 días (M$44.664) y en ambulancias y vehículos (M$53.876). El Hospital ha sido considerado en los estudios de preinversión de establecimientos de la red, que ya están bastante avanzados y que permitirán contar con una cartera de proyectos para mejorarlos, siendo uno de los que tiene prioridad para recibir inversión. El presupuesto aprobado por Mideplan para el Hospital asciende a M$162.725 y se pretende construir uno nuevo en el mismo lugar. En el marco de los avances que ha tenido el Servicio de Salud en la revisión de todos los procesos clínicos asistenciales, a fin de poder informatizarlos, comentó que a partir de agosto, se incorporará un sistema informático de última generación en el Hospital y en los demás establecimientos de la red, que se espera estará en funcionamiento en noviembre. Se incorpora un catálogo general único de artículos a nivel hospitalario y un registro en serie, con estándar GS 1. El sistema está integrado por la Cenabast, el ISP y el Sistema de Gestión Financiera del Estado y permite la parametrización y una trazabilidad perfecta -única en el país- desde que se receta, se despacha el medicamento en la farmacia, hasta que se entrega a cada paciente, así como también la trazabilidad desde la compra por medio de los códigos de barras. La base del trabajo realizado en esa materia se sustenta en el hecho que las farmacias y los abastecimientos no funcionan del todo bien, situación que en el caso del Hospital Félix Bulnes, es peor. En medio de la inversión importante que se ha efectuado en el ámbito de abastecimiento, bodega y farmacia, se conoció una auditoría que realizó en 2008 la Contraloría. Ésta envió un preinforme al Director del Hospital , quien, después de analizar la situación, le respondió. Sin embargo, como Director del Servicio no recibió copia de dicho preinforme ni la respuesta del Hospital a la Contraloría, que se entregó en abril. La Contraloría emitió el informe definitivo sobre la auditoría al proceso de adquisiciones de medicamentos e insumos del Hospital Félix Bulnes el 20 de julio, el que fue recibido en la Oficina de Partes del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, el 21 de julio, llegando a su conocimiento el lunes 27 de ese mes. El documento contiene situaciones que son lamentables en relación con el orden, el manejo y la no eliminación de fármacos vencidos. Dado que hubo un manejo directo de los preinformes entre la Contraloría y el Hospital Félix Bulnes, ha solicitado al Director del Hospital antecedentes al respecto, ya que él debía haber sido informado oportunamente, lo que no ocurrió. La auditoría en que se basa el informe de la Contraloría se abordó desde la perspectiva de las mejores prácticas en abastecimiento y gestión de farmacia y llamó la atención sobre aspectos que funcionan mal y deben corregirse. No obstante, las situaciones denunciadas en esta auditoría ya no se producen. La preocupación por la seguridad de los pacientes ha motivado la decisión del Ministerio de Salud de instruir otra auditoría, que se ha realizado entre abril y mayo, cuyo informe fue enviado el 28 de julio de 2009 y da cuenta de que aún hay aspectos que deben ser corregidos. Esta auditoría estuvo a cargo de auditores de los hospitales y de los servicios de salud y se realizó a todos los establecimientos de tipo 1 y 2. El Hospital Félix Bulnes ha sido, durante los últimos años, un ejemplo a seguir por las otras maternidades del país, cuyos profesionales acuden a conocer esta experiencia. Se ha implementado el parto en forma vertical y medidas de parto en forma natural, con metodología moderna, que permite mejorar las condiciones en que se realiza. En el Hospital hay una Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, que es fundamental para trabajar en forma anticipada para evitar eventos adversos como el ocurrido el 17 de julio y que, generalmente, se deben a errores de fármacos, ya sea de prescripción o de entrega de los mismos a los pacientes. La creación de la mencionada oficina en el año 2008 ha permitido levantar los procesos en los cuales hay mayores riesgos, a fin de intervenirlos y corregirlos. En cuanto a la producción del Hospital Félix Bulnes, exhibió los siguientes antecedentes sobre niveles de cumplimiento de las garantías del GES y de la cantidad de cirugías por cataratas efectuadas en ese establecimiento. IMAGEN En ese contexto, las muertes e histerectomías practicadas no eran esperables y corresponden a una situación excepcional, que ha golpeado desde el punto de vista emocional no sólo a las familias afectadas, sino también a los equipos de salud. Las repercusiones de estos casos afectan el prestigio del Hospital, la confianza de la gente que se atiende en él, los resultados y el impacto sanitario. Atención de cesáreas en el Hospital. El Hospital otorga cobertura, en esta área, a las comunas de Cerro Navia, Quinta Normal y Renca. En lo obstétrico, el hospital realiza control de embarazo de alto riesgo, ecografías obstétricas, doppler fetal y hospitalizaciones de los embarazos de alto riesgo obstétrico. Hay una unidad de pre-parto y de pabellón de maternidad, y neonatológico, que cuenta con camas básicas, medias e intensivas, y es una de las mejores del país, atendido que han logrado sobrevivir niños de menos de un kilo sin mayores problemas. Durante el último año, el Hospital ha sido destacado en el programa Chile Crece Contigo por lo logros obtenidos en la atención del embarazo, parto y recién nacido. Para describir el trabajo del Servicio de Ginecología y Obstetricia se presentan las siguientes estadísticas de atenciones obstétricas de 2008: IMAGEN Los procesos de atención de los partos por cesárea se resumen en las siguientes etapas: Las pacientes, ya sea de alto riesgo obstétrico, de cesárea electiva, de pre-parto, de cesáreas de urgencia, desde urgencia y maternidad, son atendidas por matronas, por técnicos paramédicos y por médicos. Ingresan a pre-partos, se instala la vía venosa y se administra en forma preventiva un antibiótico (cefalosporina de primera generación, como la cefazolina), por vía endovenosa. Este ámbito del pre-parto está, fundamentalmente, a cargo de la matrona de pre-parto y del técnico paramédico de pre-parto. Posteriormente, se inicia el proceso de cesárea propiamente tal en el pabellón central del Hospital, fundamentalmente en el pabellón 5, y en algunos casos, en el pabellón 6. En esta etapa participan cirujanos, médicos, matronas de pabellón, arsenaleras, pabelloneras, auxiliar de anestesia, anestesista, matronas de recién nacido y camilleros. Una vez finalizada la cesárea, la paciente es conducida a recuperación en el sector de partos, donde hay una matrona, un técnico paramédico y un camillero, quienes llaman al médico ante situaciones que lo requieran. Relación de casos del día 17 de julio 2009. El día viernes 17 de julio de 2009 se operaron seis cesáreas en el quirófano 5 del pabellón central y una en el quirófano 6. Cabe señalar que ambos recintos fueron asignados transitoriamente a la Maternidad durante el período de construcción de la Urgencia Maternal . IMAGEN El cuadro muestra que en ese día hubo dos partos por cesárea durante la madrugada, dos en la mañana -de pacientes electivas-, y otro por cesárea a las 12.50 horas. La diferencia que tiene esa paciente (GG) con las anteriores es que pese a varios intentos de usar anestesia raquídea, hubo que administrarle anestesia general porque pesaba 151 kilos. Además, se trata de una funcionaria del Hospital y fue intervenida en el pabellón 6, sin posteriores complicaciones. Posteriormente, hubo dos cesáreas en la tarde. Las dos cesáreas de la mañana y las dos cesáreas de la tarde -que se llevaron a cabo en el pabellón 5- se complicaron, pero no ocurrió lo mismo con las restantes, efectuadas en la madrugada y al mediodía. Además, hubo siete partos vaginales normales, que tampoco presentaron complicaciones. Las cesáreas efectuadas en la madrugada corresponden a un turno, que fue reemplazado por otro a las 08:00 horas, por lo que las dos cesáreas electivas se realizaron con médicos de la maternidad, no del turno. Las dos cesáreas de la tarde se realizaron con médicos de turno. El equipo de turno de la maternidad, conformado por matronas, técnicos, etc. está en funciones desde las 08.00 horas hasta las 20.00 horas. En consecuencia, de las cuatro cesáreas que se complicaron, tres corresponden al turno largo de día, y uno al turno de noche. No se realizaron cesáreas en forma simultánea. Hubo un anestesista en las dos cesáreas electivas de la mañana y otro anestesista de turno estuvo presente en las dos cesáreas de la tarde. El siguiente cuadro muestra la correlación de exámenes de los casos en estudio, del 17 de julio, de las cuatro pacientes que se complicaron, que son identificadas con las iniciales. IMAGEN Hizo hincapié en que el perfil de alteraciones de las pruebas de coagulación está predominado por las alteraciones del TTPK (pruebas de tiempo activado de protrombina directamente orientadas a controlar la coagulación que afecta o no a la heparina). Debido a que hay un sangramiento importante, se producen alteraciones en los demás elementos analizados. Hay consumo de plaquetas, modificaciones del tiempo de la protrombina, y en el INR. El tiempo y el porcentaje de protrombina y el INR se usan fundamentalmente para controlar la anticoagulación por cumarínicos. El siguiente cuadro detalla la cantidad de transfusiones que recibieron las pacientes y las horas en que se sometieron a este procedimiento: IMAGEN Lo primero que aparece allí son los concentrados de glóbulos rojos, el plasma fresco figura en la segunda columna, los concentrados de plaquetas en la tercera y los crioprecipitados, en la cuarta. Se trata de factores de coagulación que se transfundieron a una de las pacientes, que era la que estaba más complicada. Durante la semana acontecieron situaciones que llamaron mucho la atención, pero la definición de caso está referida a las que se produjeron el viernes. La definición de caso se refiere a pacientes operadas de cesárea que luego de una o dos horas post-cirugía presentan un cuadro caracterizado por hipotensión, anemia aguda importante, en que el hematocrito bajó en algunas al 10% y en otras a 29%; trombocitopenia con niveles de baja de plaquetas entre 10.000 y 99.000; compromiso de protrombina entre 25 y 42% y de TTPK prolongado entre 100 segundos y más de 180 segundos (sobre 180 segundos se informa como que no coagula), y con signos de sangramiento en herida operatoria u otros tejidos con o sin metrorragia. Consultado sobre los sueros, señaló que son en matraz cerrado y que fueron analizados, porque ciertamente existía la posibilidad de que hubiese habido algún error de rotulación o que hubiesen contenido algún anticoagulante. De las seis cesáreas realizadas ese día, sólo cuatro cumplen con la precedente definición, que se logró en conjunto con diversos expertos, tanto del Ministerio de Salud como del Servicio de Salud, del Hospital y otras entidades, y con la asesoría de especialistas hematológicos de la Universidad Católica de Santiago. -Cesáreas realizadas en la mañana del 17 de julio a) Caso G. P. Se trata de una paciente de 39 semanas de embarazo, que ingresó el 4 de julio a Alto Riesgo Obstétrico y fue derivada por un síndrome hipertensivo del embarazo. Se realizaron exámenes de laboratorio destacando una preeclampsia, con ecografía obstétrica normal, y se programó la cesárea electiva para el 17 de julio, atendiéndose en el pabellón 5. 17 de julio: IMAGEN Los exámenes tomados cuando ingresó estaban normales. Sin embargo, a las 13:00 horas presentaba una anemia severa, consumo de plaquetas, alteración importante de las pruebas de coagulación, y un TTPK que llegaba prácticamente a 100 segundos. Los exámenes posteriores demuestran que se le aportó sangre, glóbulos rojos y que tuvo una mejoría de las pruebas de coagulación. Los especialistas consideran que es muy rara una coagulación intravascular diseminada. Con posterioridad a los exámenes, se estabilizó el cuadro para una reintervención el día 18 de julio, a las 10:30 horas. Se realizó una histerectomía. Si bien estaba en la unidad de paciente crítico, se encontraba bastante estable, evolucionando satisfactoriamente. IMAGEN b) Caso C. V. Se trata de una paciente de 39 años, que cursaba un embarazo de 39 semanas. Ingresó derivada de Alto Riesgo Obstétrico, por un síndrome hipertensivo del embarazo compensado y presentación podálica para una cesárea electiva, que fue atendida en el pabellón 5. 17 de julio: IMAGEN Los exámenes muestran que a las 14:48 horas se produce un perfil parecido, en el que también se anemiza, pero no tan intensamente como en el caso anterior. Se alteraron los exámenes de coagulación llegando la TTPK a 130 segundos. Se estabilizó el cuadro para así reintervenirla y practicarle una histerectomía el día 18 de julio, a las 15.00 horas, tras lo cual fue hospitalizada en la Unidad de Pacientes Críticos, evolucionando satisfactoriamente. -Cesáreas realizadas en la tarde del 17 de julio, de urgencia c) Caso G.F. Se trata de una paciente de 44 años, con embarazo de 41 semanas, con antecedentes de diabetes gestacional y de portar el estreptococo beta hemolítico. Ingresó a pre-parto el día 17 de julio, a las 10:40 hrs., por presentar contracciones uterinas y pérdida de líquido amniótico. IMAGEN Se le administró ampicilina, en vez de cefazolina, debido al antecedente de portar estreptococo. Se le colocó suero para inducir y apurar el parto, a fin de que fuera por vía normal, pero posteriormente se indicó la realización de una cesárea. Para los exámenes solicitados y efectuados entre las 20:30 y 21:30, se recibió el apoyo de Medicina, no de la UPC, porque esta unidad estaba ocupada de las otras dos pacientes. La paciente fue atendida en la sala de recuperación, sin ser derivada a la Unidad de Cuidados Intensivos. Consultado sobre los turnos, indicó que el turno de obstetra es de 24 horas, a diferencia del de matrona y de técnico, que son de doce horas. En relación con la decisión de diferir la cirugía para el día siguiente, en circunstancias de que se presentó desestabilización, planteó que las pacientes fueron evolucionadas en línea de pacientes críticos y se encontraban estables, por lo que la decisión fue no reintervenirlas inmediatamente. IMAGEN El TTPK de esta paciente era mayor a 180 segundos, por lo que no coagulaba. d) Caso D.A. Se trata de una paciente de 17 años, que cursaba un embarazo gemelar de 34 semanas, con antecedentes de síndrome hipertensivo del embarazo, quien ingresó el 13 de julio con diagnostico de preeclampsia. El 17 de julio se realizó una cesárea de urgencia por preeclampsia severa y restricción del crecimiento intrauterino. 17 de julio IMAGEN Si bien no aparece en el cuadro, sostuvo que se le habría aplicado cefazolina, ya que sería extraño que no se le haya administrado, porque el protocolo que se aplica exige cefazolina profiláctica en todas las cesáreas. Cuando la ingresaron, comunicaron a su familia el procedimiento que iban a efectuar y ésta insistió en forma muy fuerte y decidida que no la histerectomizaran. Al intervenirla, según lo que relata y describe el médico, efectuaron un masaje al útero y éste se contrajo. En pabellón la paciente no siguió sangrando, de manera que tomaron una conducta más expectante, considerando la edad de la paciente y su condición de primípara. Para su traslado al Hospital Luis Tisné fue entubada y enviada con ventilación invasiva, en un móvil medicalizado y avanzado. Finalmente, falleció en la madrugada, a las 06.00 horas, en ese recinto hospitalario. IMAGEN Señaló que en el turno de urgencia, en la madrugada, se realizaron dos cesáreas por raquídea, en las cuales no se produjo inconveniente alguno. A las 09:20 horas, se inició la primera cesárea electiva, que es una de las que presentaron cuadros hemorrágicos posteriores. Esa misma mañana hubo otros dos partos, por vía normal. A las 11:00 horas, se realizó la segunda cesárea que presentó problemas. Aparece, igualmente, la cesárea realizada en el pabellón 6, con anestesia general, sin complicaciones. En la tarde, se efectuaron las otras cesáreas de urgencia, que presentaron problemas. En los horarios intermedios hubo partos normales sin dificultades posteriores. Consultado sobre si las pacientes fueron trasladadas a la Unidad de Cuidados Intensivos o recibieron atención sólo en pre-parto o en recuperación de parto, sostuvo que únicamente las dos primeras pacientes que presentaron problemas fueron trasladadas a la unidad de paciente crítico. Durante la tarde se estaba tramitando el traslado de la tercera paciente (GF), dado que ya no había más camas disponibles en la mencionada unidad. En consecuencia, la demora en ingresar a las pacientes a esta última obedecía a que las camas estaban ocupadas. Se tramitó el traslado de esa paciente a una cama crítica en otro hospital, pero dada la situación de inestabilidad, los paros y su fallecimiento posterior, el equipo del hospital, optó por trasladar a la cuarta paciente que, en el intertanto que se conseguía la cama, se había complicado. Para estos efectos, se procedió a sacar a una paciente que estaba en la unidad y que estaba en condiciones de ser trasladada a otra cama. La unidad de gestión centralizada de camas funciona en toda la Región Metropolitana, lo que permitió el traslado de D.A. al Hospital Luis Tisné . Sólo sufrieron complicaciones las pacientes que recibieron anestesia raquídea, mas no las que recibieron anestesia local, epidural o general. Para efectos del análisis es importante tener presente la situación que se estaba viviendo en ese momento. En efecto, se realizaron las cesáreas y las pacientes se complicaron entre tres horas y media y una hora y media después de la primera intervención, de manera que el primer problema aparece cuando ya se habían practicado las cesáreas a las otras pacientes, no antes. Casos descartados. Se trata de casos de pacientes que fueron intervenidas el martes 14 de julio, que si bien guardan ciertas similitudes con los ya presentados, se comportan de manera distinta. -Caso C. L. Paciente de 29 años, que ingresó derivada desde Alto Riesgo Obstétrico por un embarazo de 39 semanas, con una cesárea anterior, presentación podálica y polihidroamnios. Para resolución de su embarazo, con exámenes pre operatorios y evaluación de la unidad feto placentera normal, se reprogramó la cesárea electiva para el 14 de julio. 14 de julio: IMAGEN En la reintervención efectuada se descubrió que de la arteria uterina izquierda emanaba sangre de manera abundante hacia la cavidad peritoneal, tratándose de un cuadro clínico distinto en comparación con los otros casos que se presentan el viernes. -Caso K.V. Paciente de 24 años, que cursaba un embarazo de 35 semanas e ingresó derivada desde la urgencia maternal por presión alta asintomática (PA > 140/90), con proteinuria de 1 gr. /24 hrs., característico de la hipertensión del embarazo, (preeclampsia), y edema leve. Presentaba antecedentes de cuadro respiratorio en tratamiento antibiótico con amoxicilina. Se le diagnosticó síndrome hipertensivo del embarazo, preeclampsia moderada, retardo del crecimiento intrauterino, obesidad y candidiasis vaginal. Se realizaron exámenes de laboratorio y una ecografía obstétrica, indicándose tratamiento para maduración fetal o pulmonar con betametasona. 14 de julio: IMAGEN El síndrome de Hellp consiste en alteraciones severas de microangiopatía secundaria a los cuadros de preeclampsia o hipertensión propia del embarazo, que se acompaña con fallas de la función hepática y sangramiento dentro de un cuadro severo de hipertensión. El comportamiento de esta paciente, que presenta sangramiento, motiva un análisis orientado a determinar si presenta similitudes con los casos del viernes, determinándose que se trata de un cuadro distinto. Si bien el hecho de que se hayan producido estas situaciones en una misma semana no es habitual, la investigación sugiere que estas pacientes deberían ser observadas como casos distintos. Dado que son casos anteriores a los ocurridos el 17 de julio y no existían sospechas de alguna relación entre ellos, no se tomaron muestras especiales a estas pacientes. Cronología de los hechos acaecidos en el Hospital a partir de los casos analizados. El viernes 17 de julio, entre las 22:00 y las 22.30 horas, el equipo del Hospital decidió suspender las cesáreas, debido a la situación que se había producido y se estableció la coordinación de derivaciones, ya no sólo para el traslado de las pacientes a camas críticas en otros lugares, sino también para enfrentar los requerimientos de cesáreas de pacientes embarazadas, de manera que no se siguieran realizando en el Hospital. El Director del establecimiento le comunicó esta decisión -al Director del Servicio de Salud - alrededor de las 22.30 horas. En ese momento, como Director del Servicio de Salud , apoyó la coordinación de traslados a la unidad de pacientes críticos y a otros establecimientos para la realización de cesáreas, fundamentalmente, hacia el Hospital San Juan de Dios, debido a su cercanía con el Félix Bulnes. A la hora señalada había una paciente muy grave -que presentaba un paro cardiorrespiratorio- y otra que estaba empezando a sufrir complicaciones. Las otras dos estaban estabilizadas en la unidad de pacientes críticos, por lo que se solicitó una cama para trasladar a la tercera paciente, mientras que la cuarta comenzaba a presentar complicaciones. Las familias fueron avisadas ese mismo día para constatar la situación de las pacientes, para lo cual conversaron con los distintos equipos médicos y con los directivos del hospital. El sábado 18 de julio, se constituyó el equipo ampliado del Hospital. El Servicio de Salud se hizo presente para dar inicio a la investigación, o sea, para recopilar los antecedentes, a fin de determinar lo sucedido en el pabellón 5, incluyéndose otros casos presentados durante la semana. El lunes 20 de julio se realizó la autopsia a la paciente que había fallecido el sábado en la madrugada (G.F.). Asimismo, se enviaron las muestras al laboratorio toxicológico. Se toman las muestras y se recopila lo que se va a enviar a los distintos laboratorios. El Director del Hospital inició un trabajo coordinado de entrevista con las familias afectadas, orientado a explicarles que la situación dramática que estaban viviendo con su familiar no era un caso aislado, sino que se daba en conjunto con otros, lo cual sería dado a conocer a los medios de comunicación, bajo la convicción de que se había producido una especie de brote de efectos adversos, esto es, una situación extraordinaria que debía ser informada. Si bien se esperaba que la comunicación a la opinión pública se efectuase ese mismo día, no fue posible, debido a que era importante tomar contacto con todos los familiares en forma previa y ello no ocurrió con los de D.A.V., quienes al ser visitados por el Director del Hospital se encontraban velándola y en los minutos siguientes asistirían al funeral. El martes 21 de julio, tras haber conversado con la familia de D.A.V., se informó a los medios de comunicación la situación, respecto de seis casos que se plantearon en ese momento, haciendo hincapié en su carácter excepcional y en el compromiso de investigarlo. El jueves 23 de julio se conformó un comité interdisciplinario de apoyo a las familias y se suspendieron los partos vaginales, decisión que fue apoyada por el Servicio de Salud, ya que, aproximadamente a las 21:30 horas, un parto normal presentó posteriormente un cuadro de sangramiento un poco mayor que el fisiológico y un cuadro de hipotensión con una lipotimia que llamó mucho la atención. Se generó una tremenda alarma en el equipo médico al plantearse que podía ser un caso similar a los anteriores y se tomaron las muestras correspondientes. La evolución de la paciente fue favorable y el resultado de los exámenes efectuados demostraron que no se trataba de un caso similar a los anteriores, pero lo que primó fue la idea de garantizar la seguridad de los pacientes. Ese mismo día se traspasaron los antecedentes al Ministerio Público. Tras comunicar al Ministerio de Salud lo ocurrido, se evaluó la posibilidad de suspender todas las cirugías, ya que no eran muchas las programadas para el viernes. Por otra parte, se recibió información del laboratorio que realizó el examen toxicológico y el preinforme planteaba la posibilidad de que hubiese heparina en las dos muestras de sangre de las pacientes (G.P.A. y G.F.C.). Este hecho fue comunicado inmediatamente al Ministerio y al Fiscal del Ministerio Público -señor Leonardo de la Prida -, a quien se le advirtió que resultaba extraño que apareciera heparina en esas muestras de sangre y que, por lo tanto, cabía sospechar de un error o de que hubiese alguna intención de hacer llegar el medicamento a los cuerpos de esas pacientes, dado que la presencia de este anticoagulante no corresponde al comportamiento clínico de las operaciones de cesáreas. El viernes 24 de julio se suspendieron las cirugías en su totalidad, se presentó una denuncia ante la fiscalía y se dispuso la instrucción de un sumario administrativo, a cargo de un fiscal designado por el Director del Hospital . El martes 28 de julio se entregó al Ministerio de Salud un preinforme de la auditoría clínica, elaborado con la colaboración de expertos de esa Secretaría de Estado. Los criterios de definición, respecto de cuáles son las pacientes que presentaron el cuadro analizado, fueron establecidos conjuntamente por los equipos de auditoría del Hospital, del Servicio de Salud y del Ministerio de Salud. Posteriormente, se constituyó un equipo más amplio, al cual han sido convocados auditores expertos de otros hospitales de la Región Metropolitana ( Barros Luco , del Pino, del Salvador y San Juan de Dios), para que colaboren en profundizar, en la auditoría clínica, las conclusiones que se plantearon como preinforme. Estimó que el informe final respectivo sería entregado al Ministro de Salud durante la segunda semana de agosto y, posteriormente, al fiscal. Resumen de las conclusiones del preinforme de la auditoría clínica. De acuerdo con los antecedentes que constan en las fichas clínicas estudiadas, se constató la presencia de cuatro pacientes operadas por parto por cesárea, con anestesia raquídea; de un cuadro clínico caracterizado por compromiso hemodinámico y trastornos de coagulación. Todos los casos se asocian a operaciones en el pabellón 5, el viernes 17 de julio de 2009. El pabellón 5 es el lugar donde se operan las cesáreas desde abril de 2009, con motivo de las obras de reparación del pabellón de Maternidad. En consecuencia, hace varios meses en ese pabellón se está realizando más del 90% de las cesáreas. Si bien inicialmente el desarrollo y la evolución de las cesáreas de esas cuatro pacientes se mantuvieron dentro de parámetros normales, el cuadro clínico comienza entre una hora y media y tres horas y media después de la intervención quirúrgica. Esto implica que todas las pacientes iniciaron los síntomas de sus complicaciones cuando ya estaban en el área de recuperación. El cuadro clínico consistió en la presencia de hipotensión, anemia aguda, disminución de plaquetas, protrombina y prolongación del tiempo activado de protrombina (TTPK). En tres de las pacientes se presentó sangramiento externo en diversas zonas y sistemas, y en una cuarta se encontraron evidencias de sangramiento interno. La paciente que fallece con el paro cardiorrespiratorio (G.F.) no presenta evidencia de sangramiento externo en forma importante. De las cuatro pacientes, dos fallecieron y dos requirieron histerectomía en el manejo clínico posterior. Las cuatro pacientes tenían indicación de cesárea de acuerdo con los protocolos médicos establecidos, por lo que fueron ingresadas y tratadas en forma previa a su cirugía, conforme a los procedimientos habituales del Servicio de Maternidad del Hospital. La complicación fue tratada por los profesionales del mencionado Servicio y su manejo es objeto de una auditoría clínica, de sumario administrativo, y de todas las investigaciones que están en curso para poder esclarecer los hechos. El cuadro clínico que presentaron las pacientes es compatible con los efectos esperados con el uso en altas dosis de algún tipo de anticoagulante, tal como la heparina. La información farmacológica disponible acerca de la heparina, que se encuentra en uso en el Hospital, indica que ésta comienza su acción entre cinco a treinta minutos luego de su administración; por tanto, la vida media del fármaco corresponde a cuatro y cinco horas, aproximadamente. La vida media es el tiempo en que la mitad del fármaco deja de estar (ha sido metabolizado), y la otra mitad se va eliminando en forma progresiva. Las bandejas para las cesáreas, que son preparadas para cada paciente en pre- partos, no incluyen heparina. Ésta viene en presentación líquida, de frasco ampolla, lista para su uso (hay de 10.000 y de 25.000 unidades). No se demostró que faltara algún frasco de heparina en la bodega de farmacia de los pabellones centrales ni en la de pre-partos. Los frascos de heparina están en la Farmacia del Hospital, en un refrigerador, que está en pabellón o al lado de este último. La heparina viene en presentación líquida de frasco ampolla, lista para su uso y la que se utiliza en el Hospital es de los laboratorios Biosano y Sanderson , con rotulados y colores muy similares. A todas las pacientes se les aplicó, al menos, una dosis de antibiótico endovenoso (cefazolina en las cuatro pacientes y, además, ampicilina en dos de ellas). En todos los casos, el antibiótico fue administrado vía endovenosa, entre 0 a 35 minutos antes del inicio de las cesáreas. Los dos antibióticos mencionados vienen en presentación de frasco ampolla en formato de polvo para disolución, por lo cual debieron ser disueltos en agua bidestilada inmediatamente antes de su administración. Todas las pacientes recibieron suero glucosado con ocitocina durante la cirugía y en recuperación. A este suero se le adicionan analgésicos (dipirona y ketoprofeno, ambos en ampollas), en todas las pacientes. El estudio incluyó la evolución clínica de otras dos pacientes sometidas a operación de cesárea el martes 14, por presentar una evolución tórpida. El análisis de estos casos permite concluir que la explicación de su evolución no es compatible con el cuadro descrito. En efecto, esta evolución responde a complicaciones obstétricas (el síndrome de Hellp en una de ellas y lesión de arteria uterino izquierda, en la otra). Ambas pacientes han evolucionado bastante bien en el Hospital. Finalmente, se estudió el caso de una quinta paciente, intervenida por parto por cesárea el mismo día 17, con anestesia general y en otro pabellón, que evolucionó sin complicaciones. El Director del Hospital hizo presente que, a la fecha del preinforme, no se había podido establecer con certeza el origen de los cuadros clínicos. La hipótesis más acertada, de acuerdo a los antecedentes tenidos a la vista, plantea la administración de una sustancia anticoagulante, inmediatamente antes, durante o después de la intervención quirúrgica. Si bien es más probable que sea en un tiempo posterior, ninguna posibilidad debe ser descartada. Si fuese la heparina, es necesario tener presente que se trata de un fármaco que por la vía de la administración hace efecto en forma muy rápida. Igualmente, hay que considerar que al cierre de las cesáreas, las pacientes no presentaban sangramiento, pues la herida operatoria estaba en buenas condiciones, situación que cambió al cabo de entre una hora y media y tres horas y media después. Consultado sobre la atención que se ha proporcionado a las pacientes y sus familias, dio a conocer que se estableció un equipo de apoyo directo a los familiares, en el que inicialmente había dos profesionales del área de la O.I.R.S, con asistentes sociales, un médico psiquiatra y sicólogos. A solicitud del Ministro de Salud , se aumentó la cantidad de profesionales dedicados a la atención directa de las familias, de manera que se comisionó a dos profesionales más (un asistente social y una sicóloga), para que reforzaran el equipo, que está dedicado exclusivamente a acompañar y apoyar a los familiares. Además, hay equipos de salud mental para satisfacer sus requerimientos. Consultado sobre los productos que se aplican a las pacientes en la sala de recuperación y que pudieren haber inducido a error en la administración, comentó que se aplican los sueros Ringer y glucosado al 5%, antiinflamatorios (ketoprofeno y dipirona) para disminuir la inflamación y el dolor, después de que pasa el efecto de la anestesia. Además, se les aplicó ocitocina para provocar una mayor contracción del útero y evitar el sangramiento, lo que es habitual en la post-cesárea Consultado sobre la existencia de un medicamento cuyo envase sea similar al de la heparina, señaló que los antiinflamatorios vienen en ampollas. Desde un principio se ha considerado como hipótesis la posibilidad de que haya habido una confusión y en vez de administrar alguno de estos fármacos se haya administrado directamente heparina (atendido que la mayoría de los errores que se producen, precisamente, se vinculan la administración de fármacos, como sucede en Estados Unidos, donde 60.000 pacientes fallecen al año por ese tipo de circunstancias). Sin embargo, agregó, no resulta muy probable que haya podido confundirse la heparina con la cefazolina, ya que la primera es líquida y la segunda necesita que, en el momento de ser utilizada, se le añada agua bidestilada para inyectarla, aún cuando es una hipótesis que se necesita investigar. Los medicamentos que se han mencionado han sido enviados a análisis al Instituto de Salud Pública y a otros laboratorios, a fin de precisar si los envases contienen lo que dicen tener o ha habido un error en la rotulación. Según lo informado por el Instituto de Salud Pública, todos los fármacos que se han investigado están bien rotulados y contienen lo que dicen contener. Consultado sobre la existencia de medicamentos vencidos, indicó que no se han encontrado fármacos en ese estado en el pabellón ni han sido utilizados en la realización de cesáreas. En relación con la necesidad de regular la administración de medicamentos por vía endovenosa, comentó que se ha dado la instrucción de que sean los profesionales y no los técnicos quienes intervengan la vía venosa. Sin embargo, es necesario investigar si ello se cumple en el Hospital, lo cual es materia de las investigaciones y auditorías que se están realizando. Consultado sobre la posibilidad de que en vez de inyectar bupivacaína a las pacientes se les haya administrado heparina, señalo que en esa hipótesis no se habrían anestesiado y se podría haber provocado un sangramiento en el tejido aracnoideo, intratecales, en las membranas que cubren el sistema nervioso central, ocasionando una hemorragia severa. Por consiguiente, si bien no se ha descartado esta posibilidad, no parece probable, dado que en ninguna de las cesáreas hubo problemas con los efectos de la anestesia raquídea. En relación con las razones por las cuales, tras los problemas que tuvieron las dos cesáreas realizadas el martes, no se optó por suspender estas cirugías, planteó que los equipos clínicos y directivos del Hospital no consideraron que hubiese una situación tan excepcional. Si bien es extraño que haya dos casos de histerectomía en una misma semana, cada uno de ellos se explicaba por sí solo desde el punto de vista clínico. Por ello, no se planteó la idea de dejar de operar cesáreas en esa fecha. Consultado sobre el funcionamiento del sistema unificado en la gestión de las camas críticas y el grado de oportunidad del traslado de las pacientes y de la realización de las histerectomías, señaló que la gestión de camas críticas, como Sistema de Gestión Centralizado de Camas, en la Región Metropolitana, ha funcionado muy bien. En el ámbito de las redes asistenciales, se ha establecido que las camas en general no pertenecen a un servicio clínico o a un hospital en particular, sino a los pacientes que requieran hospitalizarse, cualquiera sea la zona de donde provengan. En consecuencia, se maneja un pool de camas que se asignan según los requerimientos existentes. La implementación de una gestión centralizada de cama cuenta con apoyo informático y de administración de grupos. El sistema depende de “Salud Responde” y ha permitido el traslado de varios pacientes del Hospital Félix Bulnes hacia otros hospitales de la red y viceversa. En este contexto, fue posible conseguir, en forma oportuna, una cama crítica en el hospital Luis Tisné para la paciente G.F., quien no pudo ser trasladada, porque se complicó al sufrir un paro cardiorrespiratorio. No obstante, en el momento en que se iba a avisar al Hospital Tisné que no se ocuparía la cama, el equipo clínico y el resto de las autoridades del Félix Bulnes que se encontraban en el lugar, entre ellos su Director, decidieron trasladar a la cuarta paciente (D.A.) pocos minutos después de practicarle la segunda operación, tras la cual estaba sangrando. Las condiciones de ese traslado son parte de las materias de investigación. Llegó muy inestable al Hospital Luis Tisné , no obstante que el traslado se efectuó en un móvil debidamente acondicionado y que la paciente iba entubada, con ventilación invasiva y en condiciones suficientes como para mantenerla estable hasta su arribo al hospital de destino. Según el informe del mencionado Hospital, se obró de la manera en que suele hacerse en esos casos, pero la evolución de la paciente fue lamentable y falleció. El sábado se realizaron las histerectomías a las dos pacientes que se complicaron el viernes. Dado que habían sido estabilizadas en la unidad de pacientes críticos y se encontraban bien, los equipos clínicos del Hospital no consideraron urgente llevar a cabo la histerectomía. Sin embargo, no obstante los esfuerzos para mantenerlas estables y no tener que recurrir a dicho procedimiento, el sangrado continuaba y la situación se hacía más compleja. Por tanto, en ese momento el equipo clínico optó por realizar las histerectomías. Sobre las razones por las cuales a las dos pacientes fallecidas no se les sometió a este procedimiento, señaló que en el caso de la paciente G.F, no alcanzó a realizarse la histerectomía porque se complicó y sufrió un paro, mientras que en el caso de la paciente D.A., el equipo diagnosticó inercia uterina, alrededor de la medianoche. Los médicos masajearon el útero y administraron misotrol. Según la ficha y el protocolo operatorio, ello provocó la contracción del útero, cesó la metrorragia y se estabilizó a la paciente en el pabellón. Como ya estaba bien y se trataba de una mujer de 17 años, primípara y con dos gemelares, los obstetras decidieron no realizar la histerectomía. En cuanto a la auditoría efectuada por Contraloría al Hospital, explicó que este organismo remitió el preinforme de observaciones N° 27, de 2009, correspondiente a la auditoría efectuada al sistema de abastecimiento de medicamentos e insumos médicos del Hospital Félix Bulnes, el 21 de abril. Su contenido tenía el carácter de confidencial, tanto para el organismo de control como para los funcionarios que debían preparar su respuesta e informar a la Contraloría dentro de un plazo de diez días. El hecho de que no tomara conocimiento de este preinforme en su calidad de Director del Servicio de Salud obedece a que desde hace algunos meses, los Servicios de Salud no conocen las auditorías que se efectúan en los hospitales. Se ha hecho presente que se trata de una situación delicada y compleja, porque al existir una relación directa de la Contraloría con los hospitales, la labor de supervisión del cumplimiento de las observaciones realizadas por dicho organismo, que compete a los Servicios de Salud, es más difícil de llevar a cabo. Este desconocimiento del preinforme no significa que ignorara, en su condición de Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente los problemas existentes en el ámbito de abastecimiento y farmacia del Hospital, los que se estaban abordando. La Contraloría realiza constantes auditorías, por diferentes temas, en varios hospitales. Habitualmente, es informado o toma conocimiento de este hecho por distintas vías, pero en este caso no ocurrió así. Las principales observaciones de la Contraloría dicen relación con la estructura y funciones de abastecimiento. Se observa que la estructura no permite un adecuado control interno; que hay funcionamiento esporádico de los comités de farmacia y abastecimiento; que existen fármacos vencidos en bodega, farmacia y otras dependencias del hospital, puesto que no hay un mecanismo que permita actuar preventivamente antes que se produzca el vencimiento de los artículos; que hay indefinición en los procesos de recepción y registro de donaciones, y que el sistema de información no permite un adecuado control interno. En cuanto a las medidas adoptadas al respecto con anterioridad al 17 de julio, comentó que, a contar de enero, se suspendieron todas las donaciones de fármacos e insumos clínicos mientras no existiera un pronunciamiento formal del Instituto de Salud Pública sobre el particular. En cuanto a las instrucciones de sumario administrativo por falencias de control al interior de la unidad de farmacia, de fecha 5 de mayo, mencionó las siguientes: -Reestructuración de la unidad de abastecimiento y creación en dicha sección de dos sub-unidades: bodega y adquisiciones. En mayo de 2008, se había creado la unidad de licitaciones y convenios para administrar las propuestas públicas y contratos. -Unificación de bodegas de economato y farmacia, lo que se llevó a cabo en junio de 2009. Se debía designar un responsable único de su administración. Ambas se encuentran adyacentes. Se construyeron nuevas estanterías de almacenamiento. -Ordenamiento general de las bodegas e instrucción de baja de todos los fármacos vencidos. -Traslado de todos los productos vencidos a la bodega de residuos mientras se decreta su baja, lo cual ya se efectuó. -Contratación, a contar del 27 de julio, de un cuarto químico farmacéutico. Todo lo anterior está consignado en un informe que le entregó el Hospital Félix Bulnes con respecto a lo obrado en relación a esta auditoría. En relación con las medidas que se implementarán, destacó las siguientes: -Creación, en agosto de 2009, de la farmacia 24 horas, lo que permitirá eliminar las bodegas periféricas de los servicios clínicos, que constituyen un aumento del riesgo, y mejorar el control de fármacos. -Separación, durante la primera quincena de agosto, de la farmacia en dos secciones: una para hospitalizados y otra para pacientes ambulatorios. Para ello, se debe desplazar la atención de público a otro sector del hospital, lo que permitirá una mejor atención y resguardo de los medicamentos. -Normalización del establecimiento, para lo cual ya está en marcha el proyecto preinversional. Hay un espacio físico absolutamente insuficiente donde se desempeña la labor de farmacia. Anteriormente, se había realizado una inversión para habilitar, en otra zona del hospital, la farmacia de ambulatorios. -Implementación, a contar de octubre, de un nuevo sistema informático para abastecimiento, bodega y farmacia, que permitirá incorporar todas las medidas de control sugeridas por la Contraloría, así como la total trazabilidad de los fármacos desde la recepción en bodega hasta la administración del paciente. En este sentido, se pretende adelantar, para septiembre, la implementación de las funcionalidades de abastecimiento y farmacia en el Hospital Félix Bulnes, las que estaban programadas para noviembre. De esa forma este centro hospitalario, al igual que los otros hospitales de la red, contará con el sistema informático más moderno de Chile en materia de abastecimiento, con trazabilidad desde la compra hasta la administración del fármaco a cada paciente, y con código de barras tanto en abastecimiento, en farmacia como en los servicios clínicos. Ello dejará al Hospital y a los demás establecimientos de la red a la vanguardia en cuanto a estándares de trazabilidad y seguimiento de fármacos en bodega y en servicios clínicos a nivel no sólo nacional sino también latinoamericano. -Dado que se ha trabajado en el proceso de informatización, se han podido conocer muchas de las falencias y problemas de procedimientos y procesos que estaban instalados en las farmacias y en los abastecimientos, los que se pretende corregir y mejorar con la implementación del sistema informático. -Reorganización del sistema de entrega de insumos a bodega, por la vía de parcializar los despachos y reducir los tiempos entre ellos, evitando aglomeraciones de productos, para lo cual será necesario coordinarse con la Central Nacional de Abastecimiento. -Reactivación y sistematización de los comités de farmacias y adquisiciones, de acuerdo con lo establecido en las normas que regulen estas instancias. -Rotulación, mediante el uso de código de barras, con estándar GS1, de todos los fármacos del arsenal farmacológico, automatizando la recepción y despacho de esos productos mediante lectores de códigos de barra. -Incorporación de solicitudes de prescripción de fármacos en línea con registro en ficha clínica electrónica, a contar de diciembre de 2009. Todas esas medidas permitirán dar respuesta cabal a todas las observaciones de la Contraloría, la mayoría de las cuales estaban resueltas antes del 17 de julio. Las observaciones de fondo, que se refieren a la trazabilidad del fármaco, a los sistemas de información de abastecimiento y farmacia, son las que van a ser resueltas a través de la implementación de la ficha clínica electrónica, mediante el proyecto Más Salud Occidente, que está siendo implementado en todos los hospitales. El Servicio de Salud ha supervisado la implementación de las medidas por parte del equipo directivo del Hospital, trabajando conjuntamente con ellos. A su juicio, es incorrecto y apresurado relacionar directamente los resultados de la auditoría de la Contraloría sobre la situación de bodega y farmacia del Hospital Félix Bulnes con lo ocurrido en el establecimiento, lo que debe ser determinado, en todo caso, en el curso de la investigación. Una auditoría es una herramienta de gestión que permite adoptar medidas para mejorar los procesos, de manera que es conveniente que se realicen. Consultado sobre si los cambios y sucesivas renuncias de los directivos del Hospital han influido en la consolidación y en las confianzas del equipo humano y profesional que labora en el establecimiento, señaló que decidió cambiar a los directores de hospitales hace un año y medio. Para ello, le solicitó a un destacado médico la renuncia al cargo, a fin de acelerar la profundización en la mejora de procesos. Se llamó a concurso en virtud del Sistema de Alta Dirección Pública y un médico fue designado en el cargo, pero fue objetado por la Contraloría, en julio de 2008, por cuanto no había cursado la renuncia a otro cargo que ocupaba. En esa época, el director de hospital estaba planteado con dedicación exclusiva y, atendida esta dificultad, se optó por llamar nuevamente a concurso. Mientras se llevaba a cabo el concurso, la subdirectora médica del Hospital asumió como directora suplente. El concurso demoró en efectuarse. Participaron 52 postulantes, de los cuales 8 fueron seleccionados para una entrevista. Con posterioridad, a mediados de junio de 2009, le presentaron una terna con tres proposiciones de directores para el hospital, de manera que designó como Director del Hospital al señor Pizarro , que tenía el mayor puntaje y había ganado el concurso. Tras este proceso, asumió el 2 de julio. Consultado sobre la posibilidad de que los desórdenes de la Farmacia hayan influido en lo sucedido, hizo presente que se requiere construir un recinto nuevo, porque la estructura data de 1937 ó 1947, de modo que, dentro de los proyectos de normalización, se contempla la edificación de un espacio adecuado para las unidades de Farmacia y Abastecimiento, dado que hoy carecen de un lugar apropiado para su funcionamiento. Recientemente se han efectuado ordenamientos, como la construcción de nuevos estantes y la apertura y separación de la Farmacia; por tanto, la situación de ésta no es la misma que la de hace un mes atrás. En consecuencia, la relación entre los problemas habidos con las cesáreas y el desorden en la Farmacia es un elemento que debe investigarse. En relación con la posibilidad de que alumnos de Enfermería o de Medicina de algunas universidades hayan tenido acceso a las dependencias del recinto, comentó que hubo participación de internos de Medicina y de estudiantes de Matronería de la Universidad Mayor en los distintos partos, pero estaban siendo supervisados por los respectivos profesionales. No obstante, no intervinieron en la administración de fármacos. Consultado sobre su eventual responsabilidad respecto de los hechos acaecidos, sostuvo que, como director de un Servicio de Salud , le corresponde estar a cargo de una red de establecimientos, que abarcan la atención primaria y los hospitales, ya sea en su ámbito de atención ambulatoria del nivel secundario o de hospitalizados del nivel terciario. En este sentido, no ejerce las funciones propias de director de cada uno de los servicios clínicos de atención de la red en cada uno de los establecimientos hospitalarios, sino que asume la coordinación de dicha red. En consecuencia, carece de injerencia directa en las acciones asistenciales clínicas de los servicios, hospitales y consultorios de atención primaria. Su responsabilidad consiste en facilitar las acciones en los establecimientos, de manera que puedan responder adecuada y oportunamente a la demanda asistencial de la población. Es complejo diferenciar la función de un director de hospital o la dirección de un servicio clínico asistencial con la función de un director de Servicio de Salud , ya que hay una permanente colaboración y trabajo conjunto, orientado a planificar y establecer las metas y, por ende, los controles de gestión de cada uno de los establecimientos. Manifestó no poder determinar si es o no responsable de lo acontecido en el Hospital Félix Bulnes, en la medida en que no se hayan esclarecido los hechos, motivo por el cual ha asumido la labor y la responsabilidad de colaborar en la investigación. En cuanto a la finalidad que habría tenido una reunión que sostuvo con numerosos directivos y jefes de servicio el 31 de julio en dependencias cercanas al Ministerio de Salud, expresó que ha recibido el respaldo de mucha gente, en el sentido de efectuar un reconocimiento a la gestión del Servicio de Salud y de manifestar solidaridades personales. En este sentido, ha solicitado a quienes se han acercado a él con estos fines que este tipo de acciones no trasciendan del ámbito privado, ya que entre ellos hay personas de distintos ámbitos. Consultado sobre la existencia de una serie de memos u oficios enviados por la Jefa de Farmacia del Hospital, en los cuales le advertía, a contar del año 2004, las paupérrimas condiciones en que funcionaba la bodega de dicha sección, señaló que ha trabajado conjuntamente con ella hace mucho tiempo, en el establecimiento de criterios para mejorar los procesos de Farmacia y que la Jefa de esa unidad ha sido parte de un equipo que se ha preocupado de implementar un sistema de informatización y ha colaborado con el Servicio de Salud. Sostuvo que no le cabe duda de que puedan existir informes y notas enviados por ella a las instancias correspondientes, esto es, al equipo directivo del hospital, no así a la dirección del Servicio de Salud. Consultado sobre la validación o ratificación del preinforme que afirma la presencia de heparina en las muestras de las pacientes, aclaró que se solicitó al laboratorio Servitox el informe definitivo. Las contra muestras de ese informe y de esas muestras son manejadas por la fiscalía. Desmintió que exista un informe de contra muestras que sostenga la ausencia de anticoagulantes, pues al 4 de agosto aún se encontraba pendiente. Sobre la existencia de solicitudes de funcionarios del Hospital para que renuncie a su cargo, manifestó extrañeza respecto de las declaraciones que ha formulado en tal sentido un dirigente gremial de la Fenats del establecimiento, ya que ha tenido con él muchos encuentros y desencuentros. En el caso de las manifestaciones de dirigentes de la Fenpruss, nacional y regional, en la cual había representantes de otros hospitales, hizo presente que la relación con este gremio ha sido difícil históricamente, toda vez que se ha empeñado, en su condición de director de servicio, en exigir el cumplimiento del deber funcionario, lo que le ha valido encuentros duros con algunos de estos dirigentes, especialmente a partir de su decisión de no pagar a los funcionarios que dejan de cumplir sus funciones cuando organizan un paro de actividades. Consultado sobre los aspectos en que ha mejorado el Hospital, los procesos de acreditación y el cumplimiento de requisitos para tener la calidad de autogestionado, sostuvo que el Hospital colabora en forma significativa en los resultados del Servicio de Salud, que en 2007, ocupó el quinto lugar en lo que respecta al grado de cumplimiento de compromisos de gestión de los Servicios de Salud del país, y en 2008, alcanzó el tercer lugar en el ranking respectivo. En el Hospital ha habido un aumento significativo, en 31,4%, en la dotación de la ley Nº 18.834, que contempla a los profesionales, administrativos, técnicos y auxiliares. Por su parte, las horas médicas se han incrementado en 24,8%, desde 2004 a 2009. La evaluación para la autogestión del hospital ha mejorado en forma progresiva. En los estándares de cumplimiento para la autogestión, que son los distintos ítems de cumplimiento, ha aumentado su puntaje en 2006, 2007 y 2008. En el ranking de los hospitales de Chile, el Félix Bulnes debe haber estado entre el lugar 36 ó 38, en 2006, mientras que en 2007, ocupó el lugar 24 en la evaluación y en 2008, el número 12. En consecuencia, además de la evaluación neta, el Hospital ha mejorado en forma progresiva y significativa en relación con la evaluación de acreditación de los otros hospitales. Indicó que, a diferencia de otros establecimientos de la red del Servicio de Salud, como el Hospital San Juan de Dios, el Félix Bulnes no participó voluntariamente en el plan piloto de acreditación de establecimientos de salud de la Intendencia de Prestadores de Salud . Consultado respecto de si se efectuaron análisis para detectar la presencia del antibiótico y de los medicamentos que normalmente se utilizan en las cesáreas, sostuvo que se han estado estudiando muestras de sangre y tejidos de todas las afectadas, para determinar la presencia de otros fármacos, a partir de la detección de heparina en dos de las pacientes. Los análisis respectivos están a cargo de Servitox, el Instituto de Salud Pública, el Servicio Médico Legal y el laboratorio de la Bicrim. Se enviaron exámenes de dos pacientes al laboratorio Servitox. Se trataba de una muestra de sangre y una muestra de sangre y tejidos para la autopsia. Si bien el informe preliminar indicaba la presencia de heparina, el estudio y las contramuestras, tanto en el Instituto de Salud Pública como en el Servicio Médico Legal y en la Bicrim, están siendo manejados por la Fiscalía. Por otra parte, si bien en el recuento de los frascos ampollas de heparina en los stocks periféricos de los servicios clínicos se pudo comprobar que no faltaba ninguno, es más difícil efectuar el conteo de los stocks periféricos de la oxitocina. Consultado respecto de si, a su juicio, la falta de infraestructura adecuada, de los recursos humanos necesarios, las deficiencias del nivel primario y la tensión que ello provoca en el clima laboral contribuyen a explicar, en cierta medida, lo sucedido, manifestó que, sin duda, los factores mencionados influyen en esta situación, sin perjuicio de que hayan otros elementos específicos que hayan derivado en el drama que se vivió en el Hospital. Intervención de personal interno del Hospital. Respuestas a consultas de los Diputados. Se dio respuesta a diversas consultas efectuadas por los Diputados en relación a ámbitos específicos de competencia de cada invitado. Director del Hospital Félix Bulnes, don Vladimir Pizarro Díaz . Consultado sobre la atención proporcionada a los familiares de las víctimas, manifestó que una de las preocupaciones centrales del establecimiento ha sido acompañar sistemáticamente a las familias desde que ocurrieron los hechos, así como también a las pacientes que han sufrido complicaciones, para entregarles apoyo en distintas áreas (sicológica, social y médica). En ese sentido, se ha tenido especial cuidado en entregar la información, respetuosamente, a las afectadas y a sus familias, en primer lugar, antes de contactarse con los medios de comunicación, lo que es necesario habida cuenta de la gravedad de los hechos. Hay un equipo multiprofesional que trabaja con ellos, compuesto por psicólogos, médicos, psiquiatras y asistentes sociales. En torno a las declaraciones de familiares que se han quejado de la falta de información cuando ocurrieron los hechos, hizo presente que la conmoción que sufrió el equipo médico, que estaba devastado ante lo sucedido, influyó en la dificultad de tener una comunicación fluida con los pacientes en ese momento. Sobre las razones por las cuales se encuentra suspendida de su cargo la Jefa de Farmacia, señaló que, conjuntamente con preocuparse de la seguridad de los pacientes, es preciso también proteger y dar seguridad y tranquilidad a los funcionarios del Hospital, quienes han sido estigmatizados y cuestionados con motivo de estos hechos. La decisión de suspender temporalmente a doña Vania Tartakowsky de su cargo como Jefa de Farmacia , mientras dure la investigación, tiene por objeto asegurar que el equipo químico farmacéutico y el equipo de Farmacia del Hospital se aboquen exclusivamente a la tarea de mejorar las condiciones de esta sección. Reconoció que si bien con esta medida pretendía protegerla, la decisión no fue la más adecuada, por lo que le pidió personalmente disculpas por el daño producido. En relación con la imagen del Hospital y la forma en que podrá recuperarse la confianza de los pacientes, sostuvo que las medidas que se adoptarán están orientadas a hacer funcionar el Hospital, para lo cual trabajan actualmente en conjunto todos los equipos. Si bien puede haber estigmatización, es necesario satisfacer la demanda de la población, que asciende a 600.000 personas, pues la mitad del establecimiento se encuentra paralizado, con el fin de entregar seguridad y calidad de atención a los pacientes. La reanudación de las intervenciones quirúrgicas y de la actividad en el servicio de Maternidad se producirá dentro de un plazo breve -dos semanas- una vez que exista certeza que se dará cumplimiento a ese propósito. Para ello, se ha iniciado la revisión de todos los procesos y medicamentos, a la vez que se ha procedido a realizar las mejoras estructurales necesarias para retomar las funciones. En relación con la forma en que ha colaborado con la justicia para buscar la verdad de los hechos investigados, dio a conocer que, una vez constituida una comisión en el Hospital para investigar lo sucedido, se tomó en custodia todos los medicamentos que se habían utilizado el 17 de julio y se enviaron al laboratorio. Posteriormente esos fármacos fueron entregados al fiscal en cuanto se hizo presente en el Hospital. Se trabajó en las siguientes tres líneas de investigación, a partir del sábado 18 de julio: 1) Esclarecer si había algún tipo de infección intrahospitalaria, por lo cual se tomaron cultivos de todas las pacientes afectadas y en los pabellones que se utilizaron. Todos los exámenes arrojaron resultados negativos, lo cual fue informado, en primer término, a los familiares y, luego, a la prensa. 2) Detectar la presencia de heparina u otro medicamento en las muestras biológicas que se tomaron a las pacientes. Los resultados de estos exámenes fueron entregados al fiscal y a las familias y, luego, se anunciaron por la prensa. 3) Realizar una auditoría de las fichas clínicas de las pacientes, junto con el Servicio de Salud. Los resultados fueron entregados al Ministro de Salud. Actualmente, la investigación apunta en la dirección determinada por la Fiscalía. A las anteriores medidas se suma la ampliación de la auditoría de las fichas que solicitó el Ministro y la instrucción de un sumario administrativo en el Hospital, a cargo del Subdirector del Servicio de Salud Metropolitano Central , doctor Sepúlveda , para establecer las responsabilidades administrativas correspondientes. En ambos casos, los resultados serán entregados al fiscal. Respecto de las decisiones de instruir sumarios y denunciar los hechos al Ministerio Público, comentó que cuando las investigaciones realizadas al interior del Hospital tuvieron resultados concluyentes, lo que ocurrió en la tarde del miércoles 22, los abogados aconsejaron presentar la denuncia respectiva, tal como lo hizo el Ministerio de Salud. Además, se inició inmediatamente el sumario administrativo, en atención a los antecedentes que se habían recabado hasta esa fecha. Consultado sobre si se analizó la posibilidad de haber trasladado a las pacientes a un establecimiento privado, aclaró que el traslado se tramitó a través del sistema de gestión de camas centralizado, que incluye no sólo a las camas que están disponibles en el sector público, sino también a las del sector privado. En cuanto a las razones por las cuales se optó por enviar las muestras al laboratorio Servitox , explicó que se trató de una decisión interna del Hospital, motivada en que el servicio de Anatomía Patológica se contactó con personas a quienes les preguntó a qué lugar podían enviar las muestras que había extraído y le recomendaron dicho laboratorio. Jefa del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Félix Bulnes, doña Cecilia Áreas . En relación con los casos que fueron descartados, explicó que le correspondió evaluar a la paciente C. L., a las 11.30 horas. Se encontraba hipotensa, con taquicardia, sangraba abundantemente debido a una metrorragia, presentaba una gingivorragia y sangraba en los sitios de punción. Por ello, indicó laparotomía e, incluso, histerectomía. La paciente fue llevada a pabellón y estuvo muy grave por la gran cantidad de transfusiones a la que fue sometida. Sin embargo, ingresó a un proceso de recuperación. Consultada sobre la capacitación de los residentes que trabajan en esa unidad para realizar una histerectomía obstétrica, señaló que la mayoría son post becados y otros se encuentran certificados por Conacem. Afirmó que todos están preparados para realizar ese tipo de intervención y que los internos no tienen participación en los tratamientos endovenosos. En cuanto a la oportunidad en que se realizaron las histerectomías, sostuvo que el turno que atendió el viernes 17 de julio tuvo a las dos pacientes graves el sábado. Como estimaron que se encontraban estables hemodinámicamente, no fueron intervenidas. El sábado, junto al turno entrante, decidió que había que reoperar. En todos los turnos de urgencia hay un turno de residente, que, en su ausencia, es el que toma las decisiones. Indicó que ese viernes -fuera de su horario normal- no acudió al Hospital porque había ingerido Tensodol por un problema de bruxismo, pero a la mañana siguiente, a primera hora, estaba en la Maternidad. Consultada acerca de las razones por las cuales no se indicó histerectomía a las dos pacientes que fallecieron, comentó que la paciente G.F. nunca tuvo sangramiento exterior y, en un momento, se puso hipotensa, relajó el esfínter e hizo el paro. El lapso que media entre la finalización de la cesárea y la detección del problema que tenía la paciente es, de aproximadamente, una hora y media. Falleció alrededor de dos horas después del primer paro que sufrió. Simultáneamente, la otra paciente estaba sangrando. Si bien podría haber fundamentos para sostener que G.F. habría sufrido un shock hipovolémico, podría tratarse también de una embolia de líquido amniótico. En este caso, la paciente se satura y rápidamente surge el problema de coagulación, si no se realiza un contexto general en la parte obstétrica. Consultada sobre la posibilidad de que se haya confundido la heparina con otro medicamento, expresó que ello no es factible y que este anticoagulante no se utiliza en las maternidades. Por otra parte, la cefazolina es bastante diferente a la heparina, pues viene en polvo y requiere ser preparada; el syntocinon- que es lo que se usa- es una ocitocina que viene en pequeñas ampollas, al igual que el methergin. Además de estos medicamentos, no se usó nada más, excepto el misotrol que se aplicó a las pacientes en tabletas. En cuanto a la imagen del Hospital y a la forma en que podrá recuperarse la confianza de los pacientes, comentó que hace dos años y cuatro meses se hizo cargo de la Maternidad del Félix Bulnes y destacó los progresos de esa unidad, avalados por el reconocimiento del programa “Chile crece contigo”. Hizo presente que actualmente en el establecimiento se realizan todas las operaciones de gineco-oncología y que el Hospital está en la vanguardia del parto humanizado, experiencia que enseñarán a los Hospitales Sótero del Río y Paula Jaraquemada . Para ingresar a trabajar al Hospital solicitó una unidad de UPC, ya que es necesaria para la Maternidad y ha habido reposición de todo el equipo instrumental. A su juicio, después de estos acontecimientos, será necesario trabajar el doble para lograr el sitial que tenía el Hospital, reconocido por el resto de las maternidades. En relación con los procedimientos que se utilizan en los pabellones para las cesáreas, comentó que en el caso de las que se realizan en forma electiva, la hospitalización se efectúa en el área de alto riesgo. La matrona indica previamente cefazolina y las pacientes ingresan a pabellón. Este procedimiento es distinto al de urgencia, en que las pacientes están en situación de pre-parto, y por cualquier razón, sea un sufrimiento fetal o alguna indicación obstétrica, deben ingresar a pabellón. Desde abril se usan los pabellones centrales porque el servicio de urgencia maternal funciona al fondo de la Maternidad. Consultada sobre el porcentaje de licencias médicas del personal y las condiciones laborales, comentó que las licencias médicas aumentaron desde el período de la gripe. En 2008, el departamento de capacitación efectuó una encuesta anónima al usuario interno, donde la Maternidad obtuvo los mejores resultados. El 75% de las respuestas sobre relaciones interpersonales las consideraba entre buenas y excelentes, al igual que el 69% de las consultas sobre pertenencia al servicio, lo cual indica que el clima laboral en esa unidad es bueno. Respecto de las razones por las cuales se procedió a trasladar a la paciente D.A. al Hospital Luis Tisné , en las condiciones de gravedad en que se encontraba y no se optó por someterla a una reintervención en horarios anteriores al traslado, señaló que la paciente ingresó a pre-parto para la monitorización, en espera de un pabellón disponible (el de Maternidad), ya que se establecen prioridades. Tras la cesárea, fue reintervenida a las 23.45 horas por el obstetra de turno, porque sangraba mucho la herida operatoria. Sin embargo, este último consideró que el útero se retraía bien. Posteriormente, gestionó el traslado de la paciente en una ambulancia que contara con un médico, pero ésta demoró en llegar y mientras se esperaba no se planteó la posibilidad de una nueva reintervención. Jefe de Anestesia y Pabellones, don Pedro Rocha Garcés . Consultado sobre la práctica de preparar con anticipación las bandejas de anestesia o bandejas para los postoperados con jeringas que se guardan con el medicamento en un congelador y son rotuladas por el paramédico, matrona o enfermera que las prepara, aclaró que esta costumbre ha sido desechada en el Hospital, ya que, según la norma que los rige, las jeringas preoperatorias se deben cargar inmediatamente y, una vez que se termina la operación, se eliminan. La jeringa multidosis cayó en desuso hace muchos años por razones de seguridad del paciente y para evitar infecciones intrahospitalarias. En relación con los procedimientos que se utilizan en los pabellones para las cesáreas, afirmó que en el pabellón central no ha advertido que exista la costumbre de tener un stock de bandejas preparadas con anticipación con los medicamentos rotulados que se ocuparán en la mañana siguiente, en los casos de las cesáreas electivas. Aclaró que en este tipo de intervenciones electivas, que se programan previamente, se conoce de antemano qué drogas se utilizarán. El profesional de anestesia prepara y carga una jeringa, rotulándola con una cinta adhesiva preimpresa en la que se coloca el nombre del medicamento, y se deja en una bandeja. Este procedimiento se realiza, en general, antes que el paciente ingrese a pabellón y, a veces, en forma simultánea. Durante la intervención quirúrgica, se proporcionan los medicamentos que el profesional requiere. La profilaxis antibiótica se efectúa siempre antes de la operación. Una vez que termina esta última, el paciente es conducido a la sala de recuperación, se eliminan las jeringas, se limpia el pabellón completamente y se prepara para una próxima cirugía. En relación con la hipótesis que maneja sobre el momento en que pudo haberse introducido en las pacientes un anticoagulante en altas dosis, planteó que es aventurado, difícil e irresponsable, dar una opinión al respecto, por cuanto la única información que se ha dado es que se habría encontrado una cantidad de heparina elevada en dos pacientes. Cada persona tiene una respuesta particular a los medicamentos, a los procedimientos quirúrgicos y anestésicos, de modo que el efecto que éstos producen es distinto en cada paciente. Consultado sobre la posibilidad de que se haya confundido la heparina con otro medicamento, manifestó que ello no es posible, porque tiene características especiales como el frasco, la forma de preparación y el aspecto. Los técnicos que trabajan con la anestesia, y los anestesistas, siempre examinan los frascos que se colocan en la bandeja antes de usar su contenido o prepararlos en el mismo pabellón, de modo que es muy difícil que se produzcan equivocaciones o confusiones de medicamentos. En cuanto a la imagen del Hospital y a la forma en que podrá recuperarse la confianza de los pacientes, planteó que si bien hay muchas personas que rehúyen atenderse en el Hospital por toda la publicidad negativa de los hechos ocurridos, hay otras tantas que desean ser operadas en el establecimiento. Aseguró que los procesos funcionan y que aún cuando hay deficiencias, este fenómeno es común con otros hospitales, sin ser intrínseco de ellos. Destacó la importancia de que el Hospital reanude la realización de intervenciones quirúrgicas, inicialmente con las de urgencia y, posteriormente, con las electivas, aún cuando este proceso será particularmente difícil. Los hechos han permitido evaluar el nivel de carga asistencial y la cantidad de pacientes que atiende el Hospital, que es bastante, frente a los demás establecimientos que están atosigados. Hizo notar que el Hospital Félix Bulnes está ubicado en una comuna muy pobre, con características demográficas, étnicas, económicas y culturales muy particulares, por lo que es, probablemente, el establecimiento que atiende el porcentaje más alto del segmento más pobre de la población de la capital. Destacó los avances en los últimos años, ya que si no existiera la UTI adulto, las cuatro pacientes habrían fallecido. Manifestó su respaldo a la gestión del Director del Servicio de Salud y sostuvo que solicitarle la renuncia no es el camino adecuado para solucionar los problemas, sino más bien podría interpretarse como una suerte de vendetta, que carece de sentido. La Jefa de Farmacia , doña Vania Tartakovsky . En relación con una eventual modificación en el rotulado de los medicamentos, planteó que no se realizan cambios en el etiquetado de las ampollas y frascos de ampollas, ya que no se requiere. Tampoco se extraen los líquidos contenidos en ampollas de envases con una dosis grande para dividirlos en dosis unitarias. Este tipo de variaciones no se encuentra permitido, por cuanto en Farmacia no hay un área estéril. Consultada sobre el funcionamiento de esa sección, la trazabilidad de los medicamentos, la existencia de problemas de rotulación, de medicamentos vencidos y las deficiencias de las instalaciones para mantenerlos en condiciones adecuadas, señaló que los medicamentos ingresan desde la unidad de Abastecimiento a la unidad de Farmacia a través de una solicitud que se realiza mediante un programa computacional que tiene Abastecimiento. Las reposiciones de fármacos se efectúan dos veces a la semana. El espacio de farmacia es muy pequeño (43 m2), por lo cual prácticamente no hay almacenamiento de fármacos en la sección ni en la bodega. Una vez recibidos los medicamentos, los técnicos paramédicos chequean que se encuentren en buenas condiciones. Se exige a la unidad de Abastecimiento que los fármacos que ingresen a Farmacia tengan un mínimo de vencimiento de tres meses. Los medicamentos que cumplen con las características señaladas son recibidos en Farmacia, salvo que en algunas situaciones especiales, los medicamentos requeridos no estén disponibles, ya sea porque faltan proveedores o porque Cenabast no los ha mandado. Posteriormente, los fármacos son enviados a los servicios clínicos, siempre a través de recetas médicas que prescriben los médicos para los tratamientos de los pacientes y de acuerdo con ellas son dispensados. Cada unidad guarda los medicamentos. El pabellón de maternidad y la UTI tienen un pequeño stock que se repone, dada la urgencia propia de estos servicios. En ellos se opera y se utilizan los insumos y medicamentos que requieren en el momento y, posteriormente, envían a Farmacia las recetas correspondientes a los pabellones en que se utilizaron, para efectos de la reposición. El resto de los servicios envían a la Farmacia recetas para el tratamiento que reciben en el día los pacientes los medicamentos, de modo que una vez remitidos los medicamentos a los servicios clínicos, son administrados directamente. De ese modo, lo que ocurre al interior de cada servicio clínico no compete a la Farmacia. Afirmó que, a su juicio, no hay farmacia en el país que tenga trazabilidad y que mediante el proyecto Más Salud se pretende superar esa falencia, para lo cual se está trabajando hace muchos meses. Respecto de la gestión de la unidad de Abastecimiento, sostuvo que es bastante compleja. El mercado está escasamente regulado y constantemente hay problemas por la falta de medicamentos, motivo por el cual es necesario actuar en forma previsora y guardar un stock para evitar que ello afecte a los pacientes. En general, la Farmacia tiene aproximadamente el 99% de entrega en relación con los hospitalizados. Sostuvo que cuando ingresó a trabajar al Hospital había pocos recursos humanos en Farmacia y la infraestructura era muy deficiente. Inicialmente, aunque sus funciones correspondían a Farmacia y a la unidad de Abastecimiento, se desempeñó en esta última, donde logró cambios, tales como la instalación de más computadores, la compra a través del portal ChileCompra y el ingreso al Sigfe. Del mismo modo, al asumir sólo el ámbito de Farmacia, instaló dos computadores más, pero los avances en materia de infraestructura y recursos humanos han sido lentos, sobre todo en este último aspecto, que es totalmente insuficiente debido a la carga de trabajo existente. En ese sentido, advirtió que el Hospital ha crecido inorgánicamente y todas las unidades presentan bastantes falencias. Consultada sobre el envío de oficios y memorandos a sus distintas jefaturas, a partir de 2004, mediante los cuales advertía sobre las dificultades en el manejo de la Farmacia, como también, sobre la rotulación y el estado de algunos medicamentos, aclaró que envió varios oficios y memorandos a su jefatura, a través de la Subdirección Administrativa, que no tuvieron respuesta, en el sentido que lo solicitado en cada momento, en materia de infraestructura y personal, no llegó oportunamente. Aclaró que dichos documentos no fueron enviados al Director del Servicio de Salud , ya que no le correspondía dirigirse a él por no ser su jefe directo. Durante los años 2007, 2008 y 2009, la unidad de Farmacia envió proyectos para mejorar su espacio y obtener el personal necesario para trabajar. Sin perjuicio de ello, esta sección siempre se ha desempeñado de manera competente dentro del Hospital, pese al espacio pequeño de que dispone. Consultada sobre la posibilidad de que se haya confundido la heparina con otro medicamento, manifestó que ello no es factible. El mencionado anticoagulante produce, en general, reacciones en forma rápida, de modo que si se hubiese inyectado heparina en vez de cefazolina, se habría producido sangramiento durante las cirugías. Descartó la hipótesis de que haya habido confusión de medicamentos, por cuanto las funcionarias revisan la receta y preparan el pedido, que después es retirado por un técnico de Maternidad en nuestra Unidad, que, a su vez, revisa lo que lleva. Posteriormente, en la Maternidad, la matrona vuelve a verificar el pedido. Por ello, no es posible que la Farmacia haya enviado heparina a dicha unidad. Aclaró que los stocks periféricos no dependen de la Farmacia, por lo que la enfermera, la matrona y el encargado deberían tener sus propios registros, donde se pueda establecer si los medicamentos necesarios para las cesáreas fueron efectivamente utilizados. La heparina es un medicamento que no está habitualmente en los pabellones y, normalmente, hay una sola, que se guarda en el refrigerador para los exámenes, por lo que no hay más stock. En relación con la eventual estigmatización que podría afectarle por el hecho de haber sido suspendida de su cargo, señaló que atraviesa una etapa difícil y que cuando el Director del Hospital le dio a conocer su decisión, ella le advirtió que la medida podría prestarse para que los medios la utilicen con el propósito de desprestigiar a los hospitales, lo cual es lamentable para los funcionarios que - como ella- aman su oficio. Si bien está segura que hubo buena intención del Director, espera reintegrarse pronto en su cargo. En cuanto a lo planteado en la auditoría del Ministerio de Salud sobre la unidad de Farmacia del Hospital Félix Bulnes, de julio de 2009, en torno a que respecto de un servicio de almacenamiento de medicamentos del Hospital se requeriría una reorganización con nómina de inventario al día con los respectivos stocks, aclaró que lo señalado corresponde a las bodegas de un servicio clínico que no está dentro de las dependencias de Farmacia, por lo que no le corresponde adoptar medidas sobre el particular, sino, en el mejor de los casos, solicitar a la dirección del Hospital que se intervenga ese servicio, para que se le den las orientaciones necesarias para almacenar los medicamentos si tienen stock. Consultada sobre la brecha de recursos humanos y la existencia de un estudio de carga de trabajo, señaló que existe una guía del Ministerio para los hospitales asistenciales, que rige a los farmacéuticos. En ella se recomienda que por cada 100 camas exista un químico farmacéutico. En el Hospital Félix Bulnes, sólo una de estas profesionales está encargada de los pacientes hospitalizados y, a partir del 27 de julio, se integró una segunda profesional para ese efecto. En consecuencia, en el sector de los hospitalizados, la brecha es de dos químico farmacéuticos; en la parte ambulatoria, al menos faltan tres. La situación de los técnicos paramédicos es similar pues por cada cincuenta camas hay un técnico paramédico. Actualmente, hay cuatro en el área de hospitalizados, en vez de ocho, como correspondería. En cuanto a la evaluación para la autogestión, señaló que Farmacia cumplió lo que se le solicitó en la auditoría de autogestión, salvo en llevar el control de existencia de los medicamentos, puesto que no se dispone de un sistema informático apropiado para ello. Explicó que las razones de la existencia de medicamentos vencidos o con defectos de fabricación, dicen relación con que aquellos no habían podido eliminarse. Hizo hincapié que en 2008, consultó el tema a la referente técnico del Servicio, doña María Angélica Tala, quien, tras revisar la normativa sobre eliminación de fármacos vencidos, informó a todos los directores y jefas de farmacia de hospitales del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, que este último debía confeccionar un acta para dicha eliminación. De ese modo, el Hospital no podía eliminar los medicamentos sin autorización previa del Director del Servicio de Salud , situación que cambiaría una vez que el establecimiento tuviera la calidad de autogestionado. Como ello no ha ocurrido, se debió solicitar la delegación de funciones para esos efectos, gracias a lo cual los fármacos que estaban almacenados se pudieron eliminar, con excepción de aquéllos que están controlados, en que se exige la participación de la Seremi respectiva, que debe auditarlos, en forma previa a la eliminación. Aclaró que las gestiones para realizar dicho procedimiento están a cargo de la unidad de Abastecimiento y que sólo ha actuado como referente técnico en apoyo de su trabajo. De hecho, cuando se le solicitó la delegación de funciones al Director del Servicio , no fue informada de ello, porque no le corresponde intervenir. Sobre la cantidad de medicamentos vencidos, no puede afirmarse que sea despreciable, porque se trata de bienes públicos. Manifestó desconocer su origen atendido que ella los recibe, los rotula y los envía a las bodegas de Abastecimiento, para cautelar que no haya desorden en la Farmacia. Ahí se acumulan y se contrata a una empresa para su eliminación. Antes de que se comenzara a utilizar el procedimiento de la delegación de funciones, hubo una época en que se acumuló una cantidad mayor de fármacos. En cuanto a los 7.000 fármacos que retiró el ISP por defectos de fabricación, recordó que en 2008 se presentó una situación muy irregular, pues se eliminaron los medicamentos de Bestpharma de los arsenales de todos los hospitales. Por tanto, hubo varios que no pudieron utilizarse y se vencieron. El proceso fue muy largo y durante ese tiempo no se tenía claridad respecto de lo que se debía hacer con los fármacos, porque Cenabast no podía retirarlos y Bestpharma jamás los fue a buscar. Consultada sobre las razones por las cuales no se habría cumplido con la Norma General Técnica N° 24, del Ministerio de Salud, sobre Comités de Farmacia, que obliga a éstos a sesionar una vez al mes para analizar los informes sobre existencia de medicamentos sin movimiento y próximos a expirar en el establecimiento, sostuvo que se optó por dar cumplimiento a las exigencias de la auditoría para la autogestión, donde se requiere que los comités efectúen tan sólo cuatro sesiones anuales, en el entendido que era la norma aplicable, circunstancia que fue informada a la Contraloría. Al respecto, el Hospital se comprometió con dicho organismo a rectificar el criterio y a realizar reuniones del Comité de Farmacia una vez al mes. En todo caso, el trabajo propio de la red asistencial del sistema público de salud impide, en ocasiones, la celebración de estas reuniones, a pesar del interés que concitan en los equipos de salud. En efecto, en 2009 no se había podido llevar a cabo ninguna sesión del Comité de Farmacia, debido a la gran carga asistencial y a la falta de un director titular del Hospital. La Directora del Instituto de Salud Pública , señora Ingrid Heitmann . Su exposición estuvo referida a las muestras recibidas en ese Instituto para su análisis, todas las cuales, para mayor claridad, se detallan en cuadros entregados por la invitada. Indicó que el lunes 27 de julio, el ISP recibió las primeras muestras desde el Hospital Félix Bulnes , para su análisis. Se recibió, asimismo, 47 medicamentos inyectables, 34 sueros, 1 muestra de tejido hepático, 1 muestra de orina de un paciente y muestras de sangre de dos pacientes. Para los medicamentos inyectables y para los sueros, se hizo una identificación de principios activos de acuerdo a rotulación y esterilidad; en ambos casos se analizó si habían sustancias distintas a aquellas que debían tener. En el tejido hepático y en la orina, se hizo detección de medicamentos; en la sangre, se agregó el examen de elementos tóxicos, no sólo de medicamentos. El siguiente gráfico muestra los medicamentos inyectables recepcionados. Entre ellos se incluían todos los que, según se ha informado, estaban en el pabellón, siendo algunos utilizados de rutina en las pacientes que están con parto o cesárea. Además, se recibieron los distintos sueros que estaban disponibles y que fueron utilizados en una u otra paciente. Fueron 81 muestras en total. IMAGEN Algunos de esos sueros fueron recibidos en pequeña cantidad; se mandó a buscar del mismo lote a las empresas; lo mismo ocurrió respecto de los medicamentos, de tal forma de tener suficientes. Aclaró que tal situación se efectuó atendido que se realizaron cinco análisis distintos. Así, de 81 muestras, hubo más de 400 análisis, en lo que se refiere a la parte farmacéutica de todos estos productos. IMAGEN Los resultados de esta primera parte de la investigación son los siguientes. IMAGEN Recalcó que todos los medicamentos analizados, de acuerdo a lo rotulado en sus envases, cumplieron con la identidad de sus principios activos. Es decir, tenían el principio activo que debían tener en la cantidad que deberían tener y el rotulado y los excipientes también eran adecuados, de acuerdo a cómo habían sido admitidos en el proceso de registro en el ISP. Asimismo, todas las muestras de bupivacaína y oxitocina cumplieron con la cantidad de principio activo, es decir, la dosis de acuerdo a lo rotulado en sus envases, además cumplieron con el ensayo de esterilidad y endotoxinas bacterianas. Se hizo el test endotoxinas pensando en que ese cuadro pudiese ser -porque todavía no está descartado- un síndrome de coagulación intravascular diseminada, lo que puede ser producido por la endotoxina bacteriana, porque al tener la pared celular carga negativa, hizo pensar en productos farmacéuticos de pirógeno, lo que en realidad corresponde a endotoxinas bacterianas. En ese sentido, también se buscó, pero tampoco se encontró. Ninguno de esos productos presentó actividad anticoagulante. Todos los sueros cumplieron con la identidad de sus principios activos y ensayos de esterilidad; todos los productos cumplieron con la rotulación de los envases de acuerdo a lo aprobado en sus registros sanitarios. Cuando se analizó lo que llegó del Hospital Félix Bulnes, además de lo que el ISP fue a buscar, que era de los mismos lotes, se comprobó que todos cumplían con lo que debían cumplir. Con posterioridad, se recibieron cuatro muestras biológicas de pacientes: sangre, orina y tejido hepático de la paciente CF, y sangre de la paciente MG. Por tanto, fueron recibidas tres muestras de una paciente y una de otra paciente. El tejido hepático era una muestra muy pequeña que sólo permitió detectar medicamentos, pero no se estima que sea un resultado ciento por ciento confiable dada la calidad de la muestra. IMAGEN Se constata que en la orina de la paciente GF había presencia de oxitocina, cefazolina, ketoprofeno y una multiplicidad de otras sustancias -dada la historia de la paciente- como drogas de actividad en el sistema nervioso central. Ciertamente, no había en la orina ninguna sustancia que se pudiera pensar que tuviera un efecto anticoagulante. En la sangre de la misma paciente también se encontró oxitocina, cefazolina, ketoprofeno, y negativo para heparina. En la sangre de la paciente MG se encontró oxitocina y cefazolina. Pero, reiteró, no puede asegurar que sea un resultado confiable. En cuanto a las muestras recibidas para análisis en el ISP, de parte de la Policía de Investigaciones (PDI), en varias oportunidades a partir del 31 de julio de 2009, que se han recibido en gran cantidad, hubo que instalar una mesa de trabajo con el Instituto Médico Legal, a fin de hacer en algunas muestras los mismos análisis y tener así absoluta validez de los resultados. Se muestra el siguiente resumen, junto a los resultados obtenidos: IMAGEN IMAGEN Hizo presente que el ISP recibió dos tubos de sangre de la señora CF, que es una de las pacientes fallecidas. Dichas muestras habían sido remitidas por el Hospital Félix Bulnes al Laboratorio Servitox. Se recibieron, además. dos frascos con restos de vísceras (de encéfalo) de la señora CF, remitidas del Félix Bulnes al Laboratorio Servitox. Asimismo, se recibieron dos tubos con sangre de la señora GP, en las mismas condiciones. Otros dos tubos de sangre de ella venían con NUE distintos. No sabe si las horas son distintas; pues esa información está en manos de la PDI, no del ISP. A lo anterior, se agregan dos tubos con sangre de la señora MG, remitidos también a Servitox, los que recién llegaron el martes 18 de agosto, es decir, varios días después de los hechos. A su vez, se recibieron insumos médico-quirúrgicos, jeringas, restos de vidrio, desechos y jeringas con contenido líquido transparente. Llegó una caja muy grande llena de insumos médico quirúrgicos, jeringas, restos de desechos recogidos por el fiscal el primer día. Cuando comenzó su investigación en el Hospital Félix Bulnes, él recogió distintos insumos y los puso en una caja con cadena de custodia. Eso llegó entre el 17 y el 21 de agosto. Estaban con cadena de custodia en el Servicio Médico Legal. Llegaron, también, sueros fisiológicos de 20 ml y una caja de poliestireno que contenía nueve frascos de heparina. Consultada sobre la procedencia de los frascos de heparina, indicó no tener claridad de ello; tiene la impresión, agregó, de que viene de algún refrigerador cercano o del mismo pabellón. Consultada respecto de si la heparina es detectable en la orina, indicó que no; que la heparina es una molécula muy grande que desaparece de la sangre en unas pocas horas, por lo cual no aparece en la orina. Con posterioridad, la Directora del ISP se refirió a los resultados de alguna de las muestras remitidas por la PDI. Señaló que en las muestras de sangre de las señoras CF, GP y MG, -diez frascos en total decomisados al Laboratorio Servitox-, no se detectó heparina. En los insumos médicos quirúrgicos, restos de vidrio, jeringa, suero fisiológico abierto, se detectó midazolam, efedrina, ketamina, fentanilo y atropina. No estaban rotulados, pero eso era lo que contenían. Estaban en las bandejas para su uso. En los sueros no se detectó medicamentos. La prueba de anticoagulación resultó conforme, es decir, negativa. Había ocho sueros fisiológicos de 500 ml sellados, en los que no se detectó la presencia de medicamento alguno, y la prueba anticoagulación fue conforme. En las cajas de poliestirenos, con nueve envases de heparina, no se detectó sustancia contaminante. Cumplen con las especificaciones de rotulación. La prueba de anticoagulación conforme. Concluyó lo siguiente: RESUMEN Los medicamentos y sueros analizados cumplen las especificaciones. En ninguna de las muestras analizadas recibidas desde el HFB y la PDI, se detectó la presencia de heparina. Las metodologías utilizadas por el ISP fueron: Cromatografía gaseosa con detector de masa y HPLC con detector DAD. Se han realizado hasta la fecha más de 500 análisis a las muestras recibidas, quedando aún análisis pendientes a las muestras biológicas. Desde el punto de vista de nuestros laboratorios, no se descarta ni confirma presencia de sustancias anticoagulantes. ISP Hizo presente que tienen muestras de sangre post mortem de las pacientes, cuyos resultados aún no están listos, pero probablemente lo estarán a fines de agosto de 2009. Señaló que es un proceso bastante difícil, porque se indaga todo, es decir, se busca cualquier tipo de anticoagulante, lo cual no se ha encontrado hasta la fecha de la presentación (24 de agosto). Consultada sobre cuál es la duración de la heparina en el suero, indicó que depende de la dosis, la que -probablemente- después de cuatro horas es imposible detectar. Ya en las primeras horas es muy difícil. De hecho, en alguna de las mucopolisacaridosis, en las cuales hay alteraciones de la heparina y del heparán, hay tremendos problemas para hacer los seguimientos; con los monoclonales que se usan para el tratamiento de una enfermedad genética, uno de los grandes problemas es hacer los controles en sangre de esta sustancia. Se ha diseñado una nueva metodología, que en su “imaginación”, la iguala al secuenciamiento genético, porque se utilizan enzimas para partir los compuestos y, luego, se detectan las moléculas pequeñas. Las enzimas para hacer los cortes no estaban todas en Chile; recién fueron recibidas el 22 de agosto, y se están utilizando para detectar algo a través de esta metodología. Es muy difícil detectar la heparina. Concluyó que: “si se encuentra heparina, bien, está; si no se encuentra, no se puede decir que no estaba”. Consultada sobre la certeza o no de existencia de heparina en las muestras, la Directora del ISP indicó que el ISP no ha descartado ni confirmado la presencia de heparina, por razones técnicas.[5] A continuación, hizo referencia a los errores en medicina, relacionados con el caso en estudio. Indicó que el error en aplicación de heparina no es muy frecuente; pero dentro de los errores medicamentosos, es el más frecuente. Se sabe que existe una ciencia del error médico en países como Estados Unidos, desarrollada porque se ha visto que se pierden miles de millones de dólares por errores, no por negligencias. Dentro de esa tremenda cantidad de errores, aproximadamente, la mitad se ha producido por medicamentos. Los otros corresponden a otro tipo de errores en salud. Dentro de esa mitad de errores de medicamentos, el que se lleva el primer puesto es la heparina, el segundo es la insulina y el tercero, los del sistema nervioso central. Dicho error es que se aplican cuando no se deben aplicar, porque hay confusión de medicamentos, o porque no se aplica el medicamento cuando debe colocarse, o porque se pone cuando no se necesita. Se trata de errores, no de negligencia, porque, como todos los seres humanos, éstos hierran. Si se busca el error médico en la literatura científica, hay multiplicidad de casos y cómo los países desarrollados han enfocado el problema. Ellos hacen mucho énfasis en la diferenciación -sobre todo por la cantidad de juicios por negligencia que hay en Estados Unidos más que en cualquier otra parte- entre el error y la negligencia, porque existe una diferencia fundamental, que incide en la indemnización que deberá pagar el médico. Finalmente, y a raíz de consultas efectuadas por los Diputados, la Directora del ISP hizo una presentación, en power point, en la que expuso una evaluación técnica efectuada por ese Instituto, al informe evacuado por el laboratorio privado Servitox[6]. Con posterioridad a ello, fue consultada la Directora del ISP -atendido que señaló durante su exposición, que la heparina es un medicamento que sólo puede ser detectado dentro de las cuatro horas siguientes al momento en que se administra si dicho organismo hizo un seguimiento de las muestras, y si sabe cuánto tiempo transcurrió en que se tomaron las muestras, llegaron al laboratorio y se procesaron. La respuesta fue categórica en señalar que desconoce la hora exacta en que ocurrió el hecho, cuándo se supone que la paciente recibió la heparina -porque tampoco se sabe si la recibió o no-, y el instante preciso en que se tomó la muestra. Exposición de la Directora (S) del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, señora Carolina Cerón.[7] Respondió consultas referidas a las razones del envío de las muestras a un laboratorio particular, y el seguimiento de las mismas. Expuso, también, sobre el proyecto de informatización del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, y el costo de su financiamiento. Consultada si se hizo un seguimiento del recorrido que hicieron las muestras, desde que fueron tomadas hasta que llegaron a los laboratorios del ISP y Servitox , indicó que, en términos generales, el estudio de los casos demostró que en tres de las cuatro pacientes, desde que se iniciaron las operaciones de cesárea -pudiendo definir que en ese momento ocurrió el accidente o lo que pudiera haber pasado- hasta que empezaron los síntomas, pasaron en promedio aproximadamente 4,5 horas, desde ahí hasta que se tomaron las muestras, pasaron bastantes horas más. Indicó no tener el cálculo exacto de las horas, y que tendría que revisar los casos uno a uno en los documentos, como para poder responder la pregunta. Pero, por lo menos, -agregó- desde que aparecieron los síntomas habrían pasado cuatro horas y media, en el caso de las tres primeras pacientes, y una hora y media, en el de la última, más los tiempos de transporte. Es decir, el tiempo de toma de muestra es muy posterior. Consultada sobre cuál fue la razón por la que no se obtuvieron muestras de la cuarta paciente -la de 17 años-, señaló que ella había fallecido en el hospital Luis Tisné , no en el Félix Bulnes , razón por la cual no tuvieron el control en la toma de esas muestras. Consultada sobre quién resolvió enviar las muestras al Laboratorio Servitox, no obstante que lo habitual debiera ser remitirlas al ISP, el Director del Hospital , señor Pizarro , complementó la respuesta de la señora Cerón , indicando que la decisión se tomó en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital, “luego de realizar varias consultas, les recomendaron enviar las muestras a ese laboratorio, porque les dijeron que ahí, antiguamente, se habían tomado otros análisis de ese tipo”. De todas maneras, agregó, también se enviaron contra muestras al Instituto de Salud Pública, pero no simultáneamente, sino que en tiempos distintos[8]. La Directora (S) del Servicio de Salud hizo presente que “en su oportunidad, solicité al ministro de Salud que informara si existe algún protocolo que señale a quién deben enviarse las muestras, si hay un laboratorio acreditado, un laboratorio de primera referencia, o si ésa es una decisión de cada director de hospital…. hicimos las averiguaciones respectivas y, aparentemente, no tenemos -al menos no encontramos nada al respecto- ningún tipo de instructivo que defina qué se hace en casos como el que nos ocupa. Evidentemente, frente a la situación que nos convoca, estamos absolutamente preocupados de que sí exista un instructivo de esas características. Y estamos en conversaciones con el señor Ministro para que ello se defina a la brevedad posible. Pero nosotros, al menos, no encontramos ningún instructivo donde se pudiera, considerando situaciones como ésta, definir qué se hace y dónde. … insisto, hemos buscado algún instructivo y estamos haciendo todas las averiguaciones del caso con el Ministerio de Salud para saber si realmente existe. Tengo la impresión de que ese instructivo no existe,… En todo caso, estamos trabajando con la Comisión de Calidad y Seguridad del Paciente para definir esos temas y acotarlos para enfrentar mejor futuros eventos adversos como éste.”[9]. Consultada sobre el proyecto de informatización del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, que tuvo un costo cercano a los US$ 12.000.000 (doce millones de dólares), explicó que existen dos elementos, a distinguir: un proyecto de informatización y registro clínico electrónico de atención primaria, iniciado en 2006, el que fue instalado en forma progresiva en las dieciséis (hoy quince) comunas que integraban ese Servicio de Salud. En la comuna de Renca está instalado el sistema AVIS, de la empresa TecMédica, y en el resto de las comunas el sistema Rayen, de la empresa Saydex. Distinto es el sistema consultado, que tiene que ver con el sistema de registro clínico electrónico hospitalario, que es el que se licitó con InterSystems. El sistema Rayen ya estaba instalado, antes de la mencionada fecha, fruto de un trabajo en conjunto con directrices del Ministerio de Salud, iniciado varios años atrás, con registro clínico electrónico, cuyas fases fueron mejorándose y ampliándose. Hace cuatro o cinco años se partió con cuatro consultorios con sistemas pilotos y se ha ido avanzando en implementación. El Servicio hizo varias licitaciones que permitieron que los consultorios (pertenecientes al referido Servicio de Salud) tuvieran poco a poco un registro clínico electrónico. Se generaron acuerdos con las comunas, en los que se estableció que durante el primer año el Servicio se haría cargo de los costos de instalación, implementación y capacitación de las personas y que con posterioridad las comunas asumirían esa responsabilidad. Lo señalado constituyó un avance innegable para los pacientes y una mejora tanto en la calidad de entrega de la salud como en la calidad de la gestión y recepción de datos e información, aspecto que habitualmente constituía una complejidad en las fichas. Las comunas no tuvieron inconveniente alguno, de modo que se fueron integrando a esa mirada y a ese trabajo conjunto. Actualmente, de los recursos financieros del Servicio de Salud sólo dependen aquellos consultorios que son propios del Servicio, como el consultorio Andes, en Quinta Normal, la atención primaria de Curacaví y el nuevo consultorio de Peñaflor, que está ad portas de ser inaugurado. Por lo tanto, éste es responsable de los gastos que implica el software de atención primaria, que en este caso es Rayen, el cual está funcionando bastante bien. De hecho, en una auditoría que realizaron expertos de otros Servicios se pidió conseguir la ficha de atención primaria de una de las pacientes -al parecer, señaló, de la señora GF- ante lo cual se pensó que podía haber una demora, pero ello no ocurrió pues ella acudía a un consultorio en el que existe registro clínico electrónico desde 2006, de manera que en diez minutos se pudo acceder a la ficha completa de la paciente, considerando todos los resguardos. Ésas son las ganancias que se obtienen, aparte de todas las de seguridad y calidad que se logran en materia de registros, en consideración con la oportunidad y la prontitud con que se deben hacer las cosas en la atención primaria. Independiente de lo señalado, agregó, no como un proyecto piloto, sino como una decisión estratégica del Servicio de Salud, se buscan todas las herramientas que permitieran implementar de la mejor manera posible la reforma sanitaria, razón por la que han dado mucha importancia al manejo de los datos de todos los registros clínicos, de la totalidad de la gestión de los hospitales y del Servicio en general. En ese sentido, estima que la manera de tener el manejo adecuado para avanzar, consistía en la instalación de un Sistema Informático Hospitalario, HIS, orientado a una ficha clínica electrónica en línea y que, además, tuviera la posibilidad de dialogar e integrarse con todos los sistemas instalados en los hospitales respectivos, como el Siges, el Sigfe, los sistemas de recursos humanos y algunos otros pequeños sistemas, con el objeto de integrarse con Fonasa y otras fuentes de datos que se requieren. Así, a principios de 2006, se analizó cómo se podía continuar con el desarrollo propio y local, y se empezó a trabajar en bases de licitación para hacer un proceso que fuera transparente, claro y apropiado en relación con las necesidades del Servicio de Salud. Además, se construyeron bases de licitación que fueron muy buenas, puesto que pasaron por la Contraloría General de la República, en tiempo récord, situación que sorprendió, las que han sido reconocidas por la empresa privada como de excelente calidad. Dentro de ese proceso, se hizo un Request for Information, RFI, que era una consulta a toda la empresa privada. De hecho, hubo contactos con la Asociación Chilena de Empresas de Tecnología de Información, ACTI, para que a través de ésa se abriera la propuesta de bases de licitación a todas las empresas, con el objeto de que la conocieran e hicieran sugerencias, en términos de que no se estuviera ante bases de licitación que generaran barreras de acceso para algunas empresas, es decir, para que no pudieran ser vistas como hechas ad hoc. Además de recibir muchas sugerencias e información, que permitió enriquecer aún más las bases de licitación, para no generar un trabajo especifico con una empresa y no con otras, se pidió al representante del grupo de la ACTI que tomara todas las sugerencias de las empresas, que las consolidara en una y que la presentara al Servicio, a fin de darle toda la transparencia posible al proceso. Con posterioridad a enviar las bases de licitación a la Contraloría General y luego de su aprobación, se partió con el proceso de apertura de licitación, para lo cual se publicó en el portal del mercado público, con todos los tiempos y requisitos que la ley establece. A esa propuesta se presentaron las empresas Adexus, Tata, InterSystems, Telefónica y Entel y se formaron comisiones que revisaron sus propuestas. En una primera fase algunas empresas podían quedar fuera, porque técnicamente su oferta no era la requerida para el Servicio. De las cinco empresas solamente quedó fuera Adexus, porque su oferta técnica no era la requerida, y las cuatro restantes siguieron adelante con el proceso. En concordancia con lo establecido en las bases de licitación, se formaron diferentes comisiones que evaluaron las empresas desde un perfil técnico, funcional o clínico y económico. En lo funcional, un grupo de médicos, integrado por la invitada -como Subdirectora del Servicio-, por el médico a cargo del Departamento de Gestión del Sistema de Información , por la médico a cargo del GES y por la Directora del Hospital San Juan de Dios, analizó cuáles eran los módulos que traían cada una de las ofertas, para determinar si servían, cómo podían reflejar la realidad del Servicio y las necesidades de cada uno de sus hospitales, información con la que se generó un documento con la asignación de una puntuación a cada una. Otro equipo, del ámbito administrativo, analizó las propuestas de contratos, para determinar qué significaban, a cuánto se comprometían y cuáles eran los tiempos de respuesta. A su vez, otro equipo -mucho más técnico que el anterior- revisó la arquitectura del software, los sistemas que usaban, los lenguajes, cómo interactuaba con los diferentes sistemas instalados en el Ministerio de Salud y cómo era la plataforma de integración. Sobre la base de esos parámetros se obtuvieron las diferentes puntuaciones. Una fase muy importante de ese proceso, que fue muy decisiva, consistió en la prueba de concepto. Se analizaron casos ficticios de pacientes que ingresaban por diferentes razones a diversos hospitales, para lo cual se pidió colaboración a veinte personas, desde administrativos y profesionales del área de enfermería, medicina, química y farmacia, así como a ingenieros que trabajan en cada uno de los recintos hospitalarios. Esos funcionarios salieron de todos los hospitales de la red y conformaron un grupo que probó en la práctica el sistema de manera ciega, es decir, sin contar con ningún antecedente de la empresa, acceso al valor de las ofertas ni a la evaluación técnica que los diferentes equipos habían hecho. Ese grupo trabajó un día completo por cada una de las empresas. Como eran cuatro, se trabajó de martes a viernes con cada una. A esas empresas se les asignó una puntuación, sobre la base de la facilidad que tenía el uso del sistema, lo útil que resultaba, su sencillez, y si estaba acorde a la realidad local. Eso generó una puntuación y con eso se terminó el proceso de licitación, adjudicándose la licitación la empresa InterSystems, que fue la que obtuvo las puntuaciones más altas en materia funcional y precio, ya que era la más económica de las cuatro que llegaron al final.[10] Lo que generó la decisión es un proceso muy organizado y claramente estipulado en las bases, respecto de cómo se haría la evaluación de cada una de las empresas. En ese sentido, hubo un ajuste ciento por ciento a las bases. De hecho, para la firma del contrato se enviaron los documentos a Contraloría General para la toma de razón, y no se representaron observaciones. Aclaró que no es un proyecto piloto, sino que una decisión estratégica del Servicio. El Ministerio otorgó 278.000 UF (unidades de fomento) para el arriendo de un proyecto a cinco años plazo, el cual es un ASP, idea que lleva largo tiempo. De hecho, en las bases se estipuló que si el Servicio de Salud se manifiesta conforme con el funcionamiento y el rendimiento después de los cinco años, el proyecto podría extenderse hasta dos años más, dado lo complejo que resulta ese tipo de instalaciones, lo que fue aceptado por Contraloría. Requerida de información respecto de si con las 278.000 UF que se pagarán por concepto de arriendo del sistema por cinco años, el cual al cabo de dicho plazo puede ser prorrogado por dos años. ¿Es un leasing, de manera que con posterioridad va a ser de propiedad del Servicio o simplemente es el pago por el funcionamiento de un sistema durante cinco años?, respondió que se trata de un arriendo, no de un leasing: el Servicio no se queda con el sistema al cumplir el tiempo, sino con la totalidad de los datos, que les pertenecen. Es un arriendo que se paga de acuerdo con la instalación de los procesos. El arriendo durante cinco años incluye la instalación y la implementación completa de todo el sistema, con lo complejo y extenso que es, dado que, además, se debe considerar que se debe hacer un trabajo importante en cuanto a la gestión del cambio, en adecuación de la infraestructura y del equipamiento, para lo cual no hay recursos para efectuarlo todo de una vez, de modo que se debe ir de a poco. El proyecto está definido para instalarlo en tres años. De hecho, la cuota final del arriendo que se pagará es variable según los meses, dependiendo de las implementaciones efectuadas, de los avances y de los cumplimientos de la empresa, lo que está previsto en una Carta Gantt en el contrato que se firmó. Después de los tres años, cuando esté todo instalado y conforme, en el sentido de qué es lo que se espera del sistema, se comenzará a pagar en cuotas fijas. Consultada sobre cuál será el costo final para que el sistema sea de propiedad del Servicio de Salud, reiteró que el sistema no es propiedad del Servicio de Salud, sólo es un arriendo. El Servicio paga por contar con un servicio, no se compra poco a poco, como un leasing, sino que se arrienda (el servicio y todo el soporte). El arriendo considera los servicios de las licencias de uso del sistema de información hospitalaria, llamada TrakCare; las actualizaciones de cada una de esas versiones -no se paga el desarrollo, pero dentro del contrato están incluidas las actualizaciones, el servicio es un Data Center externo que da la seguridad de que los datos están bien respaldados y protegidos-, la totalidad de la consultoría de implantación y el trabajo de gestión del cambio, que no es menor, pues es tremendamente importante para asegurar el éxito de proyectos como estos, así como el monitoreo, la mesa de ayuda y el soporte de mantención del sistema. Lo señalado es lo contemplado en el contrato, que se paga como un arriendo, que si a los cinco años se evalúa positivamente, se puede prorrogar por dos años más, luego de lo cual se debe proceder, nuevamente, a licitación para asignarlo a la misma u otra empresa. Ahora, si otra empresa ganase la licitación, debe quedar cautelado que las bases de esa nueva licitación incluyan que debe estar incorporada la integración del servicio que en ese momento esté funcionando con el nuevo sistema. Consultada sobre la relación costo-beneficio del sistema informático implementado (atendido que continúan las listas de espera, los incumplimientos y, en los casos que se investigan por la Comisión, incluso muertes -con y sin sistema-), y cuál es la proyección para la contratación de médicos, enfermeras y paramédicos (hasta cerrar la brecha respecto del recurso humano, más que implementar una tecnología de punta), respondió la necesidad de tener una mirada y evaluación crítica respecto de tremendo costo versus las ventajas, la optimización de tiempo, la mejoría en las listas de espera en consultas y en pabellón, y en incumplimiento de algunas patologías Auge. Sobre eso, indicó, el cálculo según la cantidad de usuarios del sistema público en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente, dio como resultado un costo aproximado de $ 100 (cien pesos) mensuales por paciente. Indicó que, si bien existen brechas en materia de recursos humanos y equipamiento médicos, que se deben disminuir, la existencia de brechas en gestión de la información, incide directamente en el personal quien -de no existir sistemas informáticos adecuados y modernos-, deben incorporar dos, tres o cuatro veces la misma información y gastar tiempo en procesos administrativos, en vez de dedicarse a atender a los pacientes y de mejorar la calidad de los procesos clínicos. A su juicio, la implementación del sistema informático ha sido una herramienta potente de apoyo a la reforma de salud aprobada en 2005. El Servicio, agregó, ha colocado al paciente en el centro de su preocupación de gestión: la ficha electrónica del paciente, la gestión administrativa, financiera y de abastecimiento, son todos elementos orientados hacia un avance para administrar recursos con eficiencia y entregar mejores servicios a las personas. Consultada sobre si el sistema informático implementado fue un factor que contribuyó para que el Servicio Metropolitano Occidente fuera uno de los mejor evaluados durante los últimos períodos, respondió que “definitivamente no”, atendido que sólo se ha implementado recién este año 2009. El trabajo comenzó en 2008, con el levantamiento de flujos y la definición de los tiempos y forma de trabajo. Explicitó la existencia de tres fases, las cuales empezaron a instalarse en febrero de 2009. En el fondo, indicó, la mejora sustantiva que tuvo el Servicio de Salud Metropolitano Occidente en los últimos cuatro o cinco años -en términos de los resultados en compromisos de gestión- se debe al trabajo personal de todos quienes ahí laboran, para mejorar los indicadores. Consultada, finalmente, si alguna autoridad o ex autoridad forma parte del equipo de consultores de InterSystem o de la propiedad de esa empresa, indicó que según los antecedentes con que ella cuenta, ninguna. El Director Médico de la Clínica Dávila , señor Antonio Vukusich Covacic . En primer término, habló sobre las predicciones médicas y la posibilidad de error y acierto en las mismas, basadas en estudios y estándares internacionales, y su comparación con la ocurrencia en Chile. Todo ello, a su vez, está asociado a la falta de comprensión por parte de la ciudadanía de la naturaleza de la práctica médica. Se refirió al staff que ocupa dicho centro médico en los casos de cirugías de cesárea. Hizo hincapié en los sistemas implementados para disminuir (no se pueden eliminar) los riesgos en la práctica médica en general, y en el área de la maternidad, en particular. Asimismo, explicó la importancia de que opere el sistema de acreditación de establecimientos públicos y privados, para mejorar la gestión del riesgo. El desafío de los médicos clínicos consiste en otorgar la acción de salud correcta, en forma oportuna, a un costo adecuado y obtener los mejores resultados sanitarios posibles para cada caso. Una primera cuestión es la idea de hacer las cosas lo mejor posible, para lo cual es necesario contar con sistemas de medición y comparación que permitan concluir hacia dónde se orienta la gestión. En el informe Clinton , del año 2000, se comparan las muertes causadas por errores médicos con las cinco principales causas de muertes accidentales en Estados Unidos. La situación que se presenta en Chile a ese respecto no difiere de la que puede apreciarse en el mundo occidental, en términos estadísticos. Si bien, en general, se habla de negligencias, los problemas asociados a la práctica clínica son diversos: se producen complicaciones, reacciones adversas a los procedimientos médicos, accidentes, errores, imprudencias y negligencias. Toda acción médica es iatrogénica y, en ese sentido, puede generar un daño. Es posible analizar la aplicación de la ley de Murphy en la práctica médica. Según el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), el 3% de los procedimientos médicos se complica, porcentaje que, en un escenario ideal, podría reducirse en el 50%, estimándose que el 1,5% de las complicaciones son inevitables. La aplicación de este último porcentaje en algunas actividades de la Clínica Dávila en un año, arroja el siguiente resultado: IMAGEN Aproximadamente, el 30% de todos los problemas médicos son errores de medicación; el 5% de la gente que ingresa a un hospital lo hace por algún error, ya sea en relación con la dosis, la vía de administración o el uso de un medicamento que no era el indicado. La heparina, por ejemplo, es un medicamento muy potente, de modo que hay más riesgo en su uso. En el proceso de toma de decisiones en medicina, el punto de partida siempre es la clínica, esto es los síntomas, los signos, una situación, etc. para alcanzar el objetivo de obtener el diagnóstico de una enfermedad o de una condición precisa. Para ello, es necesario conocer la causa, los mecanismos de la enfermedad, el tipo de daño estructural y las consecuencias funcionales que se presentan, lo que, por supuesto, supone tiempo y estudio, sin tener seguridad en todos los casos respecto de lo que se hace. En efecto, los síntomas que presenta un paciente, pueden dar origen a determinadas hipótesis diagnósticas, a partir de elementos que son consistentes entre sí en el caso específico, sin que por ello puedan descartarse necesariamente otras alternativas de diagnóstico. Por ello, lo único propiamente médico es la obligación de tomar decisiones en la incerteza, la que disminuye si se obtiene más información, lo que, a su vez, aumenta el riesgo de iatrogenia. El problema que enfrenta la medicina es la falta de comprensión de la naturaleza de la práctica médica y tiene su origen en la lógica clásica y la filosofía moderna. La ciencia moderna nace “del horror al error”. La lógica clásica nos acostumbra a pensar que las cosas son o no son, están o no están y que los acontecimientos son predecibles. Sin embargo, en la vida cotidiana, siempre se atribuyen probabilidades a los acontecimientos. En consecuencia, toda práctica médica se sostiene en el concepto de la probabilidad y tiene límites, cuestión que se debe tener a la vista cuando se diseña el sistema de gestión de riesgo. Así, por ejemplo, en cuanto a los métodos diagnósticos, el test para detectar una enfermedad que está presente en 100 pacientes, puede ser positivo en el 85% y negativo en el 15%. A su vez, si la enfermedad está ausente, puede ser que el test sea positivo en 10 casos y negativo en 90. De esa manera, hay conceptos como la sensibilidad (probabilidad de que el test sea positivo cuando la enfermedad está presente) y especificidad (probabilidad de que el test sea negativo cuando la enfermedad está ausente); valor predictivo positivo (probabilidad de que la enfermedad esté si es que el test es positivo) y valor predictivo negativo (probabilidad de que la enfermedad no esté cuando el test es negativo). En esta materia, no existe perfección ni con el scanner ni con la biopsia, aún cuando hay exámenes que tienen una mayor sensibilidad para detectar ciertas enfermedades, pero su indicación debe ser analizada por el médico a la hora de tomar decisiones, con objeto de actuar coherentemente, ya que implican un mayor costo y ciertos riesgos. El médico debe hacer “apuestas clínicas”, pues está obligado a tomar decisiones y a actuar. La probabilidad de una condición clínica en un paciente depende, además, de la prevalencia de esa condición. Así, por ejemplo, si la probabilidad de enfermedad de la población es de 0,2, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo son similares, pero si es muy probable que la enfermedad esté en la población, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo son distintos. Entre los problemas prácticos que enfrentan a diario los médicos está el análisis del costo-beneficio-riesgo. Así, para un diagnóstico de apendicitis aguda, la opinión de un cirujano entrenado, su sensibilidad y certeza en el diagnóstico es del 85%; mientras que el TAC de abdomen o scanner, es mucho mejor, ya que arroja una certeza del orden del 98%, pero tiene un costo-riesgo. En el caso del cáncer de colon preventivo, la sensibilidad mayor se obtiene a través de la colonoscopía y alcanza al 98%, pero no se practica en todos los casos, ya que podría ocasionarse la perforación del colon, dando origen a una peritonitis y a la muerte en un paciente que, tal vez, no tenía cáncer. Si en una escala de 0 a 1, la probabilidad de enfermedad es muy baja (inferior a 0,5) se requiere de un test diagnóstico y el médico decidirá efectuar un examen, pero si dicha probabilidad se acerca a 1, se debe tratar la enfermedad. En un ejemplo obstétrico, respecto de una operación cesárea, los aspectos e interacciones riesgosas empiezan con la identificación de la paciente, que puede ser errónea; la oportunidad de la indicación quirúrgica, en el sentido de si se indica en el momento o no, o si se espera el parto vaginal o no; el traslado de la paciente a pabellón, la instalación de vías venosas, la aplicación de anestesia regional o general, el uso de fármacos poderosos, la instalación de sonda vesical, que se puede infectar; las complicaciones quirúrgicas (quemaduras, sangrado, dehiscencia, infección, ligadura uteral, cuerpo extraño, etc.), la inercia uterina postparto y la necesidad de transfusiones, que tiene un riesgo propio. El personal que participa en una cesárea, sin considerar la rotación por turnos, está conformado por un auxiliar de servicio, dos auxiliares de enfermería, un anestesista, una matrona tratante, una matrona de turno, dos o tres cirujanos, según el caso; una arsenalera, un neonatólogo, una matrona de neonatología, un auxiliar de neonatología, un químico farmacéutico, un nutricionista y un auxiliar de nutrición, que en total suman alrededor de 15 personas. En este tipo de intervención, habitualmente se utilizan 17 fármacos[11], todos con riesgos reales, pues se han producido muertes debido a su uso. Desafíos de gestión y elementos y sistemas para lograrlos. Se persigue conseguir un modo de gestión clínica de los hospitales que disminuya los riesgos de la práctica médica, pues no los puede eliminar. En la Clínica, desde hace mucho tiempo, se ha formado una organización para la gestión, que considera las siguientes direcciones de área: Desarrollo, Docencia y Comunicaciones, Planificación y Proyectos, Calidad Técnica y Gestión de Riesgos y Seguridad Clínica, que miden tanto a la institución como a los resultados finales de los procesos de atención, en forma transversal. Entre los elementos a considerar para disminuir los riesgos, cabe mencionar los higiénicos (estructura, equipamiento, insumos y personal), el trabajo en equipo, las residencias médicas, la existencia de indicadores de seguridad objetivos, el registro de incidentes y eventos adversos, los comités de revisión de prácticas clínicas, los protocolos y guías clínicas, el uso de claves y pausas de seguridad, la centralización del manejo de los fármacos, la farmacovigilancia, el monitoreo en línea en áreas de mayor riesgo y la existencia de registros clínicos electrónicos. La Clínica cuenta con un sistema de monitoreo en línea del servicio de urgencia y con un registro clínico ambulatorio electrónico (RCE), que permite dar avisos y alertas sobre las patologías comprendidas en el GES o los exámenes realizados, con lo que se reduce absolutamente el riesgo. Si la información está dispersa y el médico no accede rápido a ella, le será difícil gestionar el riesgo o hacerlo mejor. Asimismo, en forma previa a una intervención, se aplica la pausa de seguridad, esto es, se verifican datos del paciente y del equipo médico. Se ha implementado un programa de prevención y de vigilancia activa de riesgos clínicos, con fuentes de información concretas, como mapas de riesgo desarrollados por servicios y departamentos, notificación directa de jefaturas de servicios, comité de revisión de prácticas clínicas, auditorías de procesos, desarrollo y evaluación de guías y protocolos, reclamos y quejas (servicio al cliente), y notificación de incidentes. Igualmente, se cuenta con un programa de farmacovigilancia de eventos adversos que, entre enero y junio de 2009, muestra el número de casos mensuales por dosis de fármacos administrada y la tasa de eventos adversos por fármacos por mil dosis. La meta consignada en la literatura internacional es de 0,5 por 1000 medicamentos entregados y en la Clínica se han registrado tasas del orden de 0,03 por 1000, en 2008, y 0,05 por 1000 en junio de 2009, lo cual parece sorprendentemente bajo y podría deberse a que no se está registrando toda la información, a pesar de haber comenzado con este análisis el año pasado. Existe, además, un sistema de notificación de incidentes que se maneja a través de los computadores de la Clínica y que pretende promover la cultura de la seguridad, a fin de que en forma voluntaria, anónima e inmediata se informe acerca de cualquier situación ajena a la rutina normal. La información es recibida en el Área de Gestión de Riesgos, donde se clasifica, analiza y retroalimenta. Posteriormente, en el comité de revisión sistemática de las prácticas clínicas, se revisa y ordena lo que no funciona de la manera esperada. En cuanto al desarrollo de guías y protocolos, cabe señalar que hay un comité de guías clínicas, integrado por funcionarios de distintos servicios, que prioriza temas e indicaciones y elabora sus propias guías (de neurología, anestesiología, cardiología, cirugía, urgencia y banco de sangre), que tienen gran aplicación, pues han sido desarrolladas en el lugar y por la gente que las va a utilizar. A la elaboración de las guías, debe sumarse la evaluación de su cumplimiento. A través de estas medidas se está consiguiendo una “cultura de la seguridad” que actúe previendo los peores escenarios, la existencia de sistemas operativos que eviten la ocurrencia de ciertas situaciones como el ingreso de un paralizante muscular (succinilcolina), a una dependencia de la Clínica en la que no se justifica su presencia. En este sentido, la heparina, por ejemplo, no podría llegar al pabellón de Maternidad, aunque se solicitase. Además, se está logrando un ambiente de aprendizaje no punitivo, ya que cuando se producen problemas de errores médicos y accidentes, el personal se transforma en una segunda víctima y esta situación debe ser considerada pues, de lo contrario, el ambiente no es de seguridad y los funcionarios tratan de huir del problema. Asimismo, se ha avanzado en la identificación, cuantificación y análisis de los riesgos objetivos, la determinación de las causas de los incidentes y eventos adversos y centinelas, así como en la retroalimentación de las jefaturas para que efectúen una gestión continua de riesgo. En el Área de Maternidad, existe un Programa de Educación Continua para Madres: se realiza una entrevista prenatal con la matrona; hay atención de urgencia obstétrica eficaz, que supone el manejo de clave rosada (parto inminente de urgencia), de clave verde (problema de sufrimiento fetal agudo en pabellón o preparto), del Sistema de Emergencia Médico (SEM), y de la clave azul (paciente con paro cardíaco). Además, hay residencia obstétrica, anestésica y neonatal, vigilancia activa por parte de la matrona y del médico coordinador en preparto y parto, a través del check list o pausa de seguridad. Asimismo, el personal se encuentra acreditado, se desarrolla una capacitación continua por estamentos y una orientación al personal nuevo, con énfasis en la seguridad clínica, y existe la Unidad de Recuperación del paciente obstétrico. A ello, se suman las guías clínicas para el control prenatal; la indicación y notificación de eventos adversos en transfusiones; el manejo y administración de medicamentos de alto riesgo; los traslados a unidades críticas; la prevención de eventos adversos asociados a cirugía; la notificación y análisis de incidentes; la vigilancia en puerperio y a pacientes con embarazo de alto riesgo; la identificación madre e hijo, y la vigilancia epidemiológica telefónica post alta. A su juicio, el camino para mejorar la gestión de riesgo en el país, tanto en los hospitales públicos como privados, es la acreditación, que representa un instrumento extraordinariamente sensato, juicioso, que apunta a un nivel mínimo razonable y pone énfasis en la seguridad de la atención y los procesos. Para obtener la acreditación, se analizan tres aspectos: si existe una manera de hacer las cosas, cuál es, y si existe seguridad respecto que se hace de esa forma. En ese sentido, la Clínica cuenta con indicadores y umbrales de cumplimiento que permiten comprobar que se actúa en función de lo planificado. Los costos en salud se podrían acotar y ordenar de acuerdo con las realidades, siempre que existan protocolos y guías, porque aquél es mucho mayor si existen varias maneras de hacer las cosas. Sin embargo, los protocolos y guías clínicos no pueden copiarse, sino que deben ser desarrollados en cada hospital, con los equipos existentes. Un desafío importante es la gestión clínica, ya que en el currículum médico de pregrado no se pone énfasis en esta materia, ni en seguridad o gestión de riesgo, sino que la enseñanza que reciben los futuros profesionales está orientada a proporcionar la mayor cantidad de conocimientos en todos los ámbitos de la medicina, con cierta especialización, y al desarrollo de destrezas técnicas, sin otorgar importancia a la necesidad de asegurarse de que los procedimientos sean seguros para el enfermo. En relación con la posibilidad de implementar un sistema similar al de la Clínica en los establecimientos públicos de salud, se pronunció favorablemente, pero advirtió que ello requerirá muchos años, en el marco de un proceso extraordinariamente lento y difícil, como ha sido el que se ha llevado a cabo en la mencionada institución, frente a la carencia de una cultura de seguridad en el ambiente nacional. El responsable del Área de Calidad de la Clínica Alemana, señor Bernd Oberpaur , y el encargado del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Clínica Alemana de Santiago, señor Rodrigo Riveros . Relató el proceso de acreditación a que se sometió la Clínica, tanto a nivel nacional como internacional, y la importancia de las autoevaluaciones periódicas. Se refirió al organigrama estructural y directivo de dicho centro clínico. Se hizo presente que la acreditación nacional propiciada por el Gobierno así como las acreditaciones internacionales son muy útiles, porque los errores que se producen en medicina derivan de la rutina y de la delegación de funciones, sobre todo en aquellos hospitales con cierto grado de docencia, y en los que hay una difusión deficiente. La acreditación permite corregir las situaciones que se producen por el desconocimiento de las normas por parte de los usuarios. En ese sentido, la jefatura de los establecimientos debe dar a conocer las normas existentes que les serán aplicables en su atención de salud y comprometerse a velar por su cumplimiento. Para ello, es necesario lograr un cambio cultural, lo cual implica un trabajo en conjunto, en beneficio de los pacientes y también de los médicos. En la Clínica Alemana, si bien desde hace tiempo existían iniciativas de calidad, hasta 2007 éstas se enfocaban, particularmente, en cada uno de los distintos departamentos. Desde ese año, el directorio de la Clínica tomó la decisión estratégica de situar la calidad de atención en la estructura de la misma, centrada en la seguridad del paciente. En el organigrama de la institución hay dos grandes líneas: la Gerencia General y la Dirección Médica. En la estructura de esta última, es posible distinguir a tres médicos subdirectores, los cuales están encargados de las áreas Quirúrgica, Médica y de Proyectos. De la nueva Subdirección de Proyectos depende la Unidad de Calidad. Igualmente, se destacan otros proyectos transversales, que finalmente redundan en la calidad, como los registros médicos, las infecciones asociadas a la atención en salud, el desarrollo de indicadores médicos y las auditorías de convenios, entre otros. Para realizar la primera evaluación, hubo que comparar los resultados con un estándar internacional - el de la Joint Commission International-, ya que en ese momento no había estándares de acreditación en Chile. Tras el análisis efectuado, se determinó que había muchos aspectos por desarrollar, y se decidió potenciar la Unidad de Calidad. En 2008, se crearon las siguientes unidades: Una Subdirección Médica de Proyectos , a fin de favorecer y llevar adelante este proyecto en forma transversal a toda la institución. Una Oficina de Profesiones Médicas para regular el proceso de acreditación y de ingreso de los médicos a la institución, tanto de los contratados como de los relacionados, es decir, de los que utilizan las instalaciones, de manera de poder asegurar los títulos y capacitaciones de estos profesionales. Un Comité de Administración y de Seguridad de las Instalaciones, destinada a mantener las instalaciones o los equipamientos y a brindarles la orientación adecuada para garantizar que el paciente sea tratado en forma segura. En ese año se contó, también, con la asesoría de la Clínica Mayo y se efectuó una primera autoevaluación, bajo la premisa de que toda institución que desee medir sus procesos debe hacerlo ella misma periódicamente, utilizando algunos estándares, ya sean europeos, españoles, norteamericanos o nacionales. En 2009, se realizó una segunda autoevaluación y se sometió a la Clínica a la acreditación del organismo internacional Joint Commission International , obteniendo una buena calificación. Posteriormente, se efectuó una autoevaluación según la metodología nacional y se solicitó la acreditación ante la Superintendencia de Salud, la que está aún en trámite. La Unidad de Calidad reporta sus diseños, procesos, y la información que obtiene a un Directorio Ejecutivo de Calidad , donde participan los subdirectores de las Áreas Quirúrgica, de Proyectos y Médica; el Gerente de Administración y Finanzas, el Gerente de Recursos Humanos, la Enfermera Jefe, el Jefe de la Unidad de Calidad, el Jefe de la Unidad de Procesos, el Auditor interno y el abogado. La Unidad de Calidad, a su vez, tiene representantes en cada departamento clínico, que son los delegados CARE (Calidad, Acreditación, Registro y Evaluación), de manera que todos los departamentos participan en estos procesos, junto a una enfermera y un auditor. En ese esquema, participan tanto el área médica como el área administrativa, que se juntan en un Directorio Ejecutivo de Calidad , y existe un Directorio de Políticas de Calidad que fija las normas y toma las grandes decisiones, donde está representado el Médico Director, el Gerente General; los subdirectores de las Áreas Quirúrgica, de Proyectos y Médica; el Gerente Comercial, el Gerente de Administración y Finanzas y el Gerente de Recursos Humanos. De ese modo, toda la Clínica se centra en los temas de desarrollo de calidad que, en resumen, implican planificar un proceso, instalarlo, evaluarlo y, en base a esa evaluación, realizar los ajustes pertinentes. El Comité Directivo de la Clínica proporciona las definiciones y las visiones estratégicas, mientras que el Directorio Político y el Directorio Ejecutivo de Calidad deben organizar transversalmente la institución alrededor de la calidad de atención. Por su parte, la Unidad de Calidad diseña, organiza y ejecuta los temas de calidad con diversos grupos de trabajo que existen en cada departamento, con médicos y enfermeras, favoreciendo la integración de estos dos estamentos. Estos grupos de trabajo se dedican al desarrollo e implementación del plan de hospitalizaciones, de las cirugías en el sitio correcto, del proceso de medicación, de la quimioterapia y la oncología, de las infecciones intrahospitalarias, entre otros aspectos, mientras que otros grupos de trabajo se concentran en el desarrollo e implementación de las instalaciones y equipamiento. A fin que exista coordinación y diálogo entre los grupos de trabajo y la institución, se realizan comités y reuniones múltiples de directivos, comités de políticos y ejecutivos de calidad, los grupos de calidad centrados en los departamentos, el comité de administración y seguridad de las instalaciones, el comité de reanimación, los directores de urgencia, los directores de pabellones y esterilización, los directores de laboratorio, el comité de infecciones intrahospitalarias, el comité de transfusiones, el comité de ficha clínica, de registros, de farmacia y el comité de nuevas existencias, cuando se incorporan nuevos insumos al hospital, que garantiza que éstos sean seguros y cumplan con los requerimientos del médico o del especialista que los solicita. Asimismo, existen indicadores que permiten efectuar un seguimiento del resultado de las acciones, todo lo cual ha requerido de un enorme esfuerzo de capacitación de los médicos, las enfermeras, las auxiliares, los camilleros, del personal de farmacia, de los ingenieros encargados de la seguridad de las instalaciones, etc., y la creación de instrumentos de publicación y difusión. Entre los indicadores que, en forma histórica, son seguidos en los hospitales, destacan las tasas de caídas de pacientes, las caídas con traumatismo, la aplicación de los protocolos, errores de medicación, cumplimiento y preparación de medicamentos, almacenamiento y las infecciones intrahospitalarias. A ellos se suman nuevos indicadores respecto de los cuales no había un seguimiento, como las reacciones adversas a medicamentos y los eventos centinela. Entre agosto y diciembre de 2008, se efectuaron 18 reportes de reacciones adversas, que han sido notificados y comparados con estándares internacionales. En el caso de los eventos centinela - situaciones en que ocurre un evento inesperado con secuela permanente para el paciente o su muerte-, hubo que trabajar en determinar cuáles son las definiciones. Así, por ejemplo, en el siguiente cuadro se establecen las definiciones de diversos eventos y se señala a los encargados en el servicio y a los responsables en calidad. Cuando ocurren este tipo de situaciones, deben ser informadas y analizadas para determinar las responsabilidades y establecer las causas. IMAGEN Se ha avanzado, igualmente, en el seguimiento del protocolo quirúrgico o protocolo universal, que consiste en un check list de diversos aspectos, como el cumplimiento del consentimiento informado, la marcación del sitio quirúrgico correcto que se va a operar y la pausa de seguridad. Otro indicador importante es la evaluación del dolor en recuperación. Ejemplos hay muchos, pero en el área de quimioterapia, dado que el proceso de indicación existente en la Clínica no era seguro, pues lo escribía el médico con una letra ilegible, se trabajó en su rediseño y se incorporaron dos chequeos: uno, por una enfermera y, otro, en farmacia, de manera que actualmente tres personas, en forma independiente, se aseguran de que el paciente sea el correcto y de que el peso, la superficie corporal y la dosis sean adecuadas. Así, entre septiembre y octubre de 2008, el 63,5% de las indicaciones se habían realizado en forma completa, según la norma, porcentaje que aumentó al 80%, en noviembre de 2008; al 90,7% en febrero de 2009, y al 96% a octubre de 2009. La acreditación nacional intenta instaurar en 2.000 instituciones una metodología de trabajo, que se inicia con el diseño de los protocolos, que posteriormente serán medidos y aplicados. En la Clínica había muchos procesos que no estaban diseñados de acuerdo con lo que exige el sistema de acreditación nacional, que aun cuando es menos exigente que el internacional, está en la dirección correcta. Se efectuó un seguimiento de mantención de equipos médicos, los que fueron clasificados en: de alta, mediana y baja complejidad. En ese sentido, se revisaron los contratos de mantención, de comodato, y se efectuaron chequeos para analizar si el personal conoce la forma en que se utilizan los equipos, si funcionan o si tienen su mantención al día. Además, se realiza un seguimiento de la inspección respecto de la administración y seguridad de las instalaciones, lo que se ha conseguido con mucho esfuerzo, pues el estándar americano es extremadamente más exigente en estas materias que las normas chilenas. En consecuencia, hay rondas de inspección y check list de autoinspección por cada jefatura, en términos de que esté pendiente de su equipo y dé aviso de si éste no está correcto. Entre los estándares de la Joint Commission International hay tres grandes grupos: 1) Estándares centrados en el paciente (derechos de este último y de sus familiares, evaluación, cuidado y educación). En las diversas etapas de la atención a los usuarios intervienen muchas personas, las que deben tener acceso a toda la información que necesitan al momento de tomar decisiones, a través de los registros. Por su parte, el cuidado de los pacientes se traduce en que estándares, como la reanimación, el manejo de la anestesia y la cirugía, la administración y uso de medicamentos deben ser difundidos y uniformes para todos. A su vez, la aplicación de estos estándares exige la educación del paciente y su familia sobre la enfermedad que éste padezca y los elementos que necesite para el cuidado posterior. 2) Estándares para la administración de una organización de cuidados de la salud. Éstos se orientan a la forma en que la institución se organiza y mejora su calidad y seguridad, a la prevención y control de infecciones, a la manera en que el directorio y los organismos corporativos influyen en la dirección de la Clínica, a la administración y seguridad de la instalación, la calificación y educación del personal y, finalmente, a la forma como se manejan las comunicaciones e información dentro de la clínica. 3) Estándares relativos a objetivos de seguridad muy específicos, como lograr la identificación correcta de los pacientes, mejorar la comunicación efectiva cuando hay indicaciones verbales del médico hacia la enfermera, asegurar el marcado correcto de la zona a operar y los procedimientos y cirugía en los pacientes de forma correcta; reducir el riesgo en el cuidado de la salud -infecciones asociadas y heridas a causa de caídas, así como mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo-. Hay muchas concentraciones o líquidos que contienen electrolitos altamente peligrosos y que, muchas veces, se encuentran a plena disposición de integrantes del equipo de salud, por lo que se procedió a retirar los electrolitos concentrados de casi todos los lugares de la Clínica, centralizándolos sólo en las farmacias. Si bien en las UCI hubo un gran problema con esta medida, pues el personal se quejaba de que los necesitaban, se llegó a la convicción de que se podían administrar centralizadamente. El Departamento de Maternidad de la Clínica Alemana , en particular, también se ha organizado mediante el establecimiento de protocolos, normas, políticas, etc. Una de las estrategias que ha dado resultados ha sido la de comprometer a los médicos en la gestión. Así, hay un jefe de pabellón que impone disciplina en el área y un médico a cargo de hospitalización, que se entiende con las matronas. La idea es que frente a un problema clínico entre médicos o entre usuarios, se produzca un entendimiento entre pares que hablen el mismo idioma, a fin de evitar situaciones de desigualdad. Asimismo, se ha trabajado en la acreditación de profesionales médicos. En este sentido, se ha reconocido la acreditación que otorga la Conasem y las universidades, en las escuelas de postgrado, y la Clínica se ha encargado de exigir competencias y otorgar privilegios. En ese contexto, se realiza, además, una reacreditación periódica, cada tres años y se efectúan reuniones clínicas administrativas, pues hay 400 equipos acreditados, 400 médicos, que deben ser organizados. La vigilancia permanente es responsabilidad de las jefaturas, pero lo más importante es la evaluación de los indicadores. Hay un protocolo de prevención de complicaciones quirúrgicas y se ha escriturado casi el 100% de los protocolos quirúrgicos, lo que permite saber aproximadamente qué se le hizo a un paciente en determinado minuto. Lo mismo ocurre con los protocolos para la anestesia, el recuento instrumental, de compresas e insumos, que abarcan todos los accidentes que se producen dentro de un pabellón. Por su parte, se ha instaurado el puerperio y postoperatorio vigilado, que supone tener claridad respecto de las necesidades de vigilancia y monitorización de una paciente. Para llevar adelante el proyecto de cambio cultural y de estandarización de las normas ha ayudado el registro electrónico, que representa la única manera de controlar si las cosas se hacen o no y, además, de entender lo que se hace. Desde el punto de vista del usuario-médico, la iniciativa de la acreditación y certificación van por el camino correcto. Finalmente, se indicó que los estándares nacionales para la acreditación son bastante parecidos a los internacionales y consideran aspectos como el respeto a la dignidad del paciente, la gestión de calidad, la gestión clínica; el acceso, oportunidad y continuidad de la atención, las competencias del recurso humano, los registros, la seguridad del equipamiento, la seguridad de las instalaciones y servicios de apoyo. Se enfatizó que, a su juicio, es posible instaurar procesos de calidad en el sistema público de salud pues, de hecho, la mayoría de las clínicas privadas han aprendido mucho de los hospitales públicos, donde hay enorme experticia. Si bien este tema no se puede resolver con un protocolo tipo para todo Chile, la acreditación nacional introduce un estilo de hacer las cosas, que hoy aún es voluntario para quienes quieran aplicar los protocolos de las patologías comprendidas en el GES. Lo deseable es que la acreditación sea obligatoria para todos, para lo cual es necesario que cada hospital analice sus procesos. Ahora bien, en una primera etapa, el aseguramiento de la calidad significará un desembolso de dinero, especialmente en equipamiento y estructura, y en una segunda fase, probablemente se pueda ahorrar recursos, pero en todo caso, los costos de la ausencia de calidad, sin lugar a dudas, superan a los que deben asumirse para alcanzar estándares adecuados en esta materia. V. RELACIÓN DE LA VISITA INSPECTIVA DE LA COMISIÓN AL HOSPITAL FÉLIX BULNES (EL 10 DE AGOSTO DE 2009, DE 10:10 A 13:35 HORAS). En primer término, se efectuó un recorrido guiado por el Director del Hospital a las dependencias de farmacia, pabellones y maternidad; hubo reunión con los equipos clínicos (unidad de calidad de los pacientes, anestesia y pabellones, subdirección del hospital, coordinación de maternidad, y supervisión de pabellones), con las autoridades del Servicio de Salud respectivo, con la Dirección del Hospital, y con los gremios[12] La Químico Farmacéutico encargada de la farmacia, subrogante, doña Paola Bravo , proporcionó los siguientes antecedentes: Antes, había una sola dependencia destinada a la sección de Farmacia, que atendía tanto a pacientes hospitalizados como a pacientes ambulatorios. No obstante, debido a la habilitación de una dependencia distinta para atender a estos últimos, se amplió el espacio destinado a la atención de los hospitalizados. En otras palabras, actualmente esta sección ocupa dos dependencias: una para hospitalizados y otra para pacientes ambulatorios. Con anterioridad al 17 de julio de 2009-fecha en que se produjeron los hechos que se investigan- el grado de hacinamiento de esta dependencia era peor que en la actualidad, ya que funcionaba en aproximadamente un tercio del espacio que hoy ocupa; estaba llena de cajas y medicamentos, y el nivel de clasificación de estos últimos era menor. Con motivo de los sucesos ocurridos tras las cesáreas practicadas en la fecha mencionada precedentemente, se estableció un nuevo procedimiento, consistente en la identificación de los medicamentos en una ficha, en la cual se debe consignar el nombre del artículo, el laboratorio del que proviene, el número de serie, la fecha de vencimiento, la procedencia o destino, así como la cantidad de unidades que ingresan y que son retiradas de la Farmacia, con la fecha respectiva y el saldo. La dependencia correspondiente a hospitalizados fue ampliada el sábado 8 de agosto recién pasado, día en que se instaló el único computador que funciona en ese recinto. Los medicamentos se solicitan semanalmente a Cenabast, se almacenan y se entregan a los servicios clínicos que los piden con la receta respectiva, que es revisada en la Farmacia. Los pabellones retiran medicamentos diariamente para las operaciones. En el caso de las intervenciones efectuadas el 17 de julio, el retiro se produjo el día anterior por la tarde. Los medicamentos se distribuyen en gavetas y mensualmente se verifican sus fechas de vencimiento. Aquéllos que están próximos a expirar son separados del resto en cajas que son enviadas a la unidad de Abastecimiento, pero no son devueltos a la Cenabast. La ubicación actual de la heparina en la Farmacia no es la misma que la que tenía a la fecha de los hechos que se investigan (estaba depositada en gavetas sobre la ocitocina). Si bien hay medicamentos cuyos envases son idénticos, la señora Bravo aseguró que siempre se lee el rotulado para verificar el nombre de cada uno. Por su parte, in situ, se procedió a comparar la heparina con la cefazolina, la ocitocina y la bupivacaína, a fin de determinar la eventualidad de que pudieran haber sido confundidas al ser administradas. Al respecto, se pudo constatar lo siguiente: -la cefazolina se diferencia de la heparina en cuanto al tamaño del frasco que la contiene y en que mientras la primera se presenta en polvo, la segunda es líquida. -La ocitocina está contenida en ampollas, mientras que la heparina es envasada en frascos. -La bupivacaína se presenta en un frasco de mayor tamaño que el de la heparina, pues es más alto y, al igual que esta última, es líquida. A juicio de la señora Bravo, es difícil que se haya producido una confusión entre los mencionados medicamentos. En la visita efectuada a los pabellones, se constató que tanto el pabellón 5 como el 6 se encuentran desocupados, en proceso de remodelación, sin las camas respectivas. En el caso del primero, se procedió a arreglar los muros, el cielo y el piso, habiéndose iniciado las obras respectivas hace una semana. El Director del Hospital , don Vladimir Pizarro , proporcionó los siguientes antecedentes: El 17 de julio se suspendieron las cesáreas y el 22 del mismo mes, se hizo lo propio con el resto de las cirugías. Aprovechando esta circunstancia, se dio inicio a un proceso de remodelación, que comprende cambios fundamentales, a fin de contar con una estructura óptima, entre los que destacan la revisión de los procesos clínicos, la centralización de las farmacias, y la ejecución de obras destinadas a reparar cielos, paredes y muros de los pabellones y de la Maternidad, y a cambiar puertas y ventanas. El presupuesto de inversión del Hospital se encontraba aprobado con anterioridad por el Servicio de Salud y estas obras estaban contempladas en él, pero se materializarían más adelante. Sin embargo, hubo una refocalización de los recursos, en atención a los hechos ocurridos, y se dio prioridad a los trabajos de remodelación frente a otras necesidades del establecimiento, con un presupuesto estimativo de alrededor de $62.000.000. Para estos efectos, se había presentado un plan o proyecto, gracias a la labor efectuada por los jefes de los servicios clínicos, quienes determinaron las necesidades del Hospital para los próximos dos años, en materia de revisión de procesos y de equipamiento. De acuerdo con el plan presentado al Servicio de Salud, las obras en los pabellones concluirán a mediados de agosto. Actualmente, se lleva a cabo una revisión de los protocolos, a fin que pueda autorizarse la atención de partos, nuevamente. Las cesáreas se practicarán una vez que culmine el proceso de remodelación, esto es, a partir de septiembre. Al 17 de julio, funcionaba, en la mayoría de los casos, el pabellón 5, destinado exclusivamente a Maternidad. En situaciones de colapso, se utilizaba el pabellón 6. De hecho, una paciente, que presentaba obesidad mórbida, fue intervenida allí en esa fecha, a las 12:50 horas, sin presentar complicaciones tras la cesárea que le fue practicada. En la maternidad, dependencia que también fue visitada, el Director del Hospital , don Vladimir Pizarro , explicó que se convertirá en un servicio de urgencia maternal, en el marco del proyecto de reapertura. Antiguamente, había áreas de parto, pre-parto y recuperación, pero tras la remodelación se contará con salas de parto individuales. La idea es disponer de pabellones de maternidad propios. Consultado respecto de si las obras que se han ejecutado constituyen una mera respuesta ante la crisis que ha afectado al Hospital y acerca de la posibilidad de que los cambios realizados en la Farmacia se hayan debido a la visita de la Comisión al Hospital, manifestó que las medidas que se han adoptado obedecen a la necesidad de garantizar a los pacientes la seguridad y la calidad de atención, y transmitir tranquilidad a la población que se atiende en el establecimiento. Los cambios efectuados, tanto en Farmacia como en los pabellones, habían sido planificados con anterioridad a los hechos. A su vez, el Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, don Enrique Ayarza, aclaró que la ejecución de las obras en los pabellones fue producto de la crisis, pero los cambios introducidos en la Farmacia se habían iniciado antes. En la reunión con los equipos clínicos, la Jefa de la Unidad de Calidad de los Pacientes, doña Daniella Greibe , dio a conocer que esta última fue implementada en julio de 2008, al igual que en la mayoría de los hospitales tipo 1 y 2. Con anterioridad a los hechos, existía un proyecto de remodelación de la infraestructura básica, de la urgencia infantil y de modernización de la maternidad, que debió ser postergado, ya que no era posible ejecutarlo durante la realización de la campaña de invierno. Para la confección de la Carta Gantt respectiva, se trabajó sobre la base de las normas sanitarias básicas aprobadas recientemente por el Ministerio de Salud. Con motivo de la decisión de suspender los partos, se aceleró la puesta en marcha de dicho proyecto, a fin de brindar seguridad a la población una vez que se reinicie la actividad en los pabellones. Dio a conocer que desde mayo, se aplica un procedimiento de notificación de los eventos adversos (reingresos, reoperaciones, etc.) y de reporte de la Unidad de Medicina Transfusional. Sostuvo que los trabajos de la Farmacia se habían iniciado con anterioridad al 17 de julio, pero faltaban muebles para equiparla. Al día siguiente de los hechos, ingresó a esta dependencia una químico farmacéutica adicional. La Subdirectora Médica del Hospital, doña Cecilia Cendoya , admitió la falta de personal, que es insuficiente para atender a la población infantil en el área occidente de la Región Metropolitana. Para lograr satisfacer la demanda asistencial, se requiere funcionar más allá del cien por ciento de la capacidad del Hospital. Resaltó los logros que han obtenido en los servicios de pediatría y maternidad, que son las áreas más desarrolladas del establecimiento. Indicó que, en general, ha habido esfuerzos por cubrir las falencias. La Matrona Coordinadora de Maternidad , doña Nieves Bravo, afirmó que la heparina no es utilizada en los pabellones y que solamente se emplea para efectuar exámenes a los recién nacidos y a los pacientes. Comentó que revisó los receptáculos o bidones que se encontraban en los pabellones cuando se practicaron las cesáreas que dieron origen a los sucesos investigados y en ninguno encontró frascos de heparina. El material hallado en los bidones fue entregado al fiscal que instruyó el sumario. Aseguró que tampoco hay evidencia de la presencia de heparina en la sala de recuperación. Por otra parte, en relación con la presencia de un anticoagulante en las muestras de las mujeres analizadas, planteó la posibilidad de que sea el que se utiliza en la sangre en los procedimientos de transfusión, a los que las pacientes afectadas fueron sometidas. No obstante, frente a esta hipótesis la señora Cendoya hizo presente que una de las pacientes fallecidas prácticamente no alcanzó a ser transfundida. La Matrona Supervisora de Pabellón , doña María Isabel Torres , criticó la forma en que se abordó lo ocurrido en el Hospital ante la opinión pública, sin que se haya evaluado el daño que se iba ocasionar. Actualmente, el personal enfrenta a pacientes que tienen miedo y desconfianza. A su juicio, fue prematuro asegurar que podrían haberse confundido los frascos de cefazolina con los de heparina, dado que tienen una preparación diferente. Igualmente, resultó desafortunada la afirmación de que este último medicamento pudiese confundirse con la bupivacaína, que se maneja a nivel epidural. Si se hubiese utilizado heparina en vez del mencionado anestésico, las pacientes no habrían podido ser intervenidas. Reconoció las falencias en el ámbito de los recursos humanos y defendió a los funcionarios del Hospital advirtiendo sobre la improbabilidad de que los cuatro equipos médicos involucrados en los casos hayan cometido errores en la atención que proporcionaron. Por su parte, el Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , don Enrique Ayarza , consultado acerca de las razones por las cuales se optó por enviar las muestras al Laboratorio Servitox y no al ISP o al Servicio Médico Legal, señaló que la doctora Carmen Cerda , de la unidad de Anatomía Patológica, recomendó dicho laboratorio, dado que no se podían derivar al referido Servicio, por cuanto aún no se había designado un fiscal para el caso. Las muestras fueron enviadas el lunes 20 de julio y el jueves 23 se obtuvo el resultado del análisis en un preinforme que arrojaba la presencia de heparina, sin que hasta la fecha se haya emitido el informe final del laboratorio. Esta información fue dada a conocer al Ministerio de Salud y, posteriormente, al Ministerio Público. Señaló que es necesario determinar si las contramuestras provienen de la misma muestra o no. Comentó que recibió un informe del ISP que sostiene que no habría heparina, de acuerdo con los exámenes realizados. En todo caso, hizo presente que el informe correspondiente al análisis de los tejidos hepáticos aún no está listo y que la molécula de heparina es difícil de pesquisar. La Subdirectora Administrativa del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , doña Patricia Echeverría , comentó que hace dos años existe un plan de trabajo que contempla varios proyectos dentro del Hospital, en la Unidad de Pacientes Críticos (UPC), en la UCI, en la urgencia infantil maternal, etc. Explicó que el Hospital adelantó la ejecución de las obras en la sección de Maternidad aprovechando que se había determinado suspender la atención de partos, de modo que aún cuando pudiera parecer apresurada la realización de los trabajos, éstos se han llevado a cabo en el momento oportuno. La mayoría de las obras contempladas se vinculan con dicha área, pues tienen por objeto mejorar las unidades de apoyo a Maternidad. El Director de la Unidad de Medicina Transfusional , señor don Mario Villalón , (quien es a su vez Director del Capítulo Médico), señaló que dicha Unidad se encuentra en funcionamiento hace un año y siete meses. Esta Unidad es altamente valorada en el establecimiento y su implementación fue exigida en razón de la existencia de la posta infantil. Está ubicada dentro del Hospital, al costado del pabellón, gracias a que los funcionarios se resistieron férreamente a aceptar que fuese instalada en un container, como se había anunciado en un principio. Los estándares de calidad de esta unidad son buenos y cuenta con un pequeño stock de sangre proveniente del Hospital San Juan de Dios. Indicó que, dado que carecen de donantes, gracias a las colectas y al funcionamiento de la red, pudieron contar con sangre suficiente para efectuar las transfusiones el día 17 de julio. En días previos- el miércoles 15- hubo una gran cantidad de transfusiones en la sección de Maternidad y, en general, estos procedimientos aumentaron en julio, ya que si mensualmente se realizan, en condiciones normales, 255 transfusiones, en dicho mes se llevaron a cabo 439. Aseguró que las bolsas de sangre no contienen heparina. VI. RELACIÓN DE LA VISITA EFECTUADA AL LABORATORIO SERVITOX.[12] La Directora Médico del Laboratorio , señora Laura Borgel Aguilera entregó un breve recuento respecto de antecedentes del laboratorio y sus principales servicios, los métodos de análisis e identificación en toxicología que utiliza, y las prácticas generales para el aseguramiento de la calidad. En cuanto a los antecedentes del Laboratorio, se indicó que Servitox es un laboratorio especializado en análisis toxicológicos y de residuos en las áreas clínica, alimentaria, forense y ambiental, que funciona las veinticuatro horas del día. Su equipo profesional está compuesto por médicos, químicos farmacéuticos, ingenieros químicos y analistas. Posee un equipamiento tecnológico avanzado, que incluye cromatografía plana, test inmunoquímicos, cromatógrafo líquido de alta presión (HPLC), cromatógrafo de gases masa (CMS), polarógrafo computarizado y espectrómetro infrarrojo. Hizo presente que, desde 1993, entrega asesoría técnica especializada a varias clínicas y centros hospitalarios, cuya confiabilidad está avalada por el Instituto de Salud Pública (Programa de Evaluación Externa de Calidad PEEC, código 25-9047). Su política de gestión confiable y confidencial de información está garantizada por el proceso riguroso de cadena de custodia de muestras y entrega, según criterios del Departamento de Justicia de USA. En la actualidad (a la fecha de la visita) el Laboratorio se encuentra en proceso de certificación ISO 17025, e incorporando GLP de acuerdo con OECD para estudios toxicológicos. Explicó que, como laboratorio especializado en el área de análisis químico toxicológicos y de residuos, da respuesta especializada a: Análisis toxicológicos, para prestar apoyo científico y técnico a la confirmación o descarte del diagnóstico de intoxicaciones; Monitorización de tratamientos epilépticos, drogadicciones, citostáticos, antibióticos; Controles de exposición ocupacional, obvies, ambientales, plaguicidas, metales, solventes y residuos; Residuos industriales o contaminantes ambientales en matrices de agua, suelo, aire y productos farmacológicos e industriales; Investigación clínica en bioequivalencias, biodisponibilidad; Apoyo a investigación forense y evaluación de riesgo Recalcó el hecho que según sea el tipo de análisis solicitado, varía el tiempo de entrega del informe, y que todas las muestras son confirmadas de forma interna, o en laboratorios certificados a nivel internacional en convenio con Servitox, de acuerdo a criterios establecidos y recomendados por el Departamento de Justicia de USA. Asimismo, explicó los métodos de análisis e identificación en toxicología, y las prácticas generales que utiliza el laboratorio para el aseguramiento de la calidad. Atendido que se consultó qué podía decir (la dra. Borgel) frente a la afirmación de la Directora del ISP (en la sesión de 24 de agosto de 2009) que permitía concluir que ese organismo oficial dudaría de la integridad de las muestras atendida su afirmación de que lo encontrado por Servitox no correspondería a lo que informó, la Dra. Borgel expuso la cronología de los hechos, desde la perspectiva de los exámenes toxicológicos realizados, para determinar una adecuada cadena de custodia de las muestras: -El viernes 17 de julio de 2009, en el Hospital Félix Bulnes, dos pacientes obstétricas presentaron hemorragias inusuales luego de haber sido sometidas a cesárea, tras lo cual fallecieron. -Cuatro pacientes más debieron ser histerectomizadas para detener el sangramiento, quedando imposibilitadas para embarazarse (lesiones graves gravísimas) -El lunes 20 de julio, una médico anatomopatóloga del hospital Félix Bulnes , llamó al Laboratorio Servitox, para consultar si era posible identificar alguna sustancia en la sangre o tejidos de esas pacientes. -Señaló que se sospechaba la administración de algún anticoagulante dado que todas habían sangrado profusamente, tanto del área genital como extragenital. -Directora de Servitox señaló que las 2 pacientes fallecidas, debían ser autopsiadas en SML. -Dra. Hosp. Félix Bulnes , informó que la Dirección había dispuesto autopsias clínicas en dicho recinto. Sin embargo, agregó interés en identificar sustancia, dada sospecha de confusión entre medicamentos. -Dirección Hosp. enviaría las muestras. Muestras llegaron 20-7-09 Traían rotulación hospital Venían en ambulancia Hospital FB Se acompañan de una ORDEN???? Y de antecedentes???? Se procedió a realizar el PLAN DE TRABAJO, dando inicio a la investigación. -El Plan de Trabajo de Servitox fue el siguiente: Solicitud del usuario Revisión Bibliográfica Revisión de antecedentes clínicos Estudio Toxicológico Correlación anátomo-toxicológica Determinación de conclusiones. En relación a la revisión de antecedentes clínicos ante una hemorragia postparto, hubo de preguntarse lo siguiente: Las pacientes presentaron hemorragia sólo del tracto genital, o también en otros órganos y sistemas? Qué patologías previas tenían? Presentaban alto riesgo de sangrado? Qué medicamentos se les administró antes, durante y después del evento? Procedimientos quirúrgicos y de reanimación efectuados? Sólo estas pacientes, u otras más? También los RN afectados? En relación a la correlación anatomo-toxicológica, las pruebas realizadas (preliminar) fueron: microscopía óptica convencional con Tinción H& E, y Microscopía Electrónica de Barrido; las evidencias de daño dieron los siguientes resultados: cerebro: no, hígado: si, y sangre: si. La Dra. Borgel hizo hincapié en señalar que, contrariamente a lo que ha señalado el Instituto de Salud Pública, si hoy (agosto de 2009) se exhumaran los cadáveres para hacer exámenes toxicológicos, y hubiere existido heparina como causa de las hemorragias, ese componente sí aparecería, no obstante que hubiere transcurrido un tiempo desde la época de la muerte. Por IR sí se puede detectar heparina. Consultada si, como representante del Laboratorio Servitox, y luego de las pruebas y exámenes realizados, llega a la conclusión que se encontró heparina, y heparina en altas dosis, en las muestras analizadas, la Dra. Borgel respondió que sí. Agregó que se recibieron, de parte del Hospital Félix Bulnes, muestras de heparina del pabellón central, refrigerado y no refrigerado, de bodega y de pabellón de maternidad, y de refrigerador de pre-parto. Lo anterior hace concluir que en todas las etapas de la cadena de custodia del fármaco, en el Hospital, hay heparina. (Entregó fotocopia de documento -escrito a mano- en el cual consta la recepción de las muestras de heparina señaladas). En la misma visita, la Dra. Borgel manifestó que enviaría a la Comisión los resultados de los exámenes efectuados a las muestras enviadas por ese Laboratorio a Canadá, una vez que ésos lleguen a Chile. Tal circunstancia ocurrió, y la Comisión recibió una carpeta con documentos que contienen dichos resultados, de los cuales se dio cuenta en la sesión de 15 de diciembre de 2009. VII. LISTADO DE OFICIOS DESPACHADOS Y DOCUMENTOS RECIBIDOS POR LA COMISIÓN EN EL MARCO DE SU INVESTIGACIÓN. Durante el ejercicio de su cometido, la Comisión despachó los siguientes oficios, formulando las consultas o requiriendo la información que a continuación se detalla: IMAGEN IMAGEN VIII. CONSIDERACIONES O CONCLUSIONES QUE SIRVAN DE BASE PARA LAS PROPOSICIONES RECHAZADAS POR LA COMISIÓN. No hay. IX. CONSIDERACIONES O CONCLUSIONES QUE SIRVEN DE BASE PARA LAS PROPOSICIONES APROBADAS POR LA COMISIÓN.[13] La Comisión aprobó por la unanimidad de los Diputados presentes (ocho a favor), señores Francisco Chahuán Chahuán , Guido Girardi Briere , Juan Lobos Krause , Juan Masferrer Pellizzari , Patricio Melero Abaroa , Carlos Olivares Zepeda , Alberto Robles Pantoja y Karla Rubilar Barahona , las conclusiones referidas a las Responsabilidades Políticas, y la signada con el número 3) de las Otras Conclusiones. A su vez, la Comisión aprobó, por la unanimidad de los Diputados presentes (ocho a favor), señores Marco Antonio Núñez Lozano ( Presidente ), Guido Girardi Briere, Juan Lobos Krause , Juan Masferrer Pellizzari , Patricio Melero Abaroa , Manuel Monsalve Benavides , Carlos Olivares Zepeda y Karla Rubilar Barahona , todas las otras conclusiones y proposiciones que se indican más adelante. Se deja constancia que, el Diputado Gabriel Silber Romo decidió no participar en la votación de las conclusiones y proposiciones del informe, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 5° B de la ley N° 18.918, Orgánica Constitucional del Congreso Nacional. La Comisión ha acordado consignar las siguientes conclusiones, atendido que ha adquirido el convencimiento en las situaciones y materias que especifican a continuación: RESPONSABILIDADES POLÍTICAS Del Hospital. En relación a las responsabilidades de las autoridades, se advierte una clara responsabilidad por parte de las autoridades clínicas y administrativas del Hospital Félix Bulnes que ejercieron en los meses anteriores a los hechos, por cuanto existían serios problemas de gestión que, pudiendo ser resueltos en el nivel local, no fueron asumidos, o fueron abordados de manera lenta y reactiva. A la poca celeridad en la actuación, se suma una mayor preocupación por la implementación formal que por la aplicación real de las medidas de mejora en los procesos, así como de la implementación de los protocolos de funcionamiento de los servicios. Dicha responsabilidad fue asumida, administrativamente, por la jefa del Servicio de Maternidad. Del Servicio. Como gestor de red, al Director del Servicio de Salud le corresponde asumir la responsabilidad por la falta de control al recinto hospitalario. En concreto, la falta de seguimiento del estado de avance de los proyectos de mejoramiento dispuestos. Asimismo, es responsable por un acompañamiento insuficiente a la Dirección del Hospital, máxime cuando se trataba de una dirección provisoria. Como es de público conocimiento, dicha responsabilidad fue asumida por el ex Director del Servicio de Salud , señor Enrique Ayarza , quien dejó de ejercer el cargo a raíz de los hechos investigados. Del Ministerio. A las autoridades del Ministerio de Salud les corresponde asumir las deficiencias en la ejecución de las políticas de prevención y manejo de eventos adversos, fundamentado principalmente en la demora en la implementación de la garantía de calidad establecida en la gran reforma de la salud. En ese sentido, se advierte un apoyo técnico insuficiente, así como ausencia de recursos financieros específicos para su desarrollo, provocando tardanza en la implementación. OTRAS CONCLUSIONES El país exhibe la tasa de mortalidad materna más baja de América Latina y la tercera del continente (20 / 100.000). Cabe destacar que las tasas al interior del hospital Félix Bulnes son consistentes con los indicadores nacionales. En este contexto, la situación ocurrida el 17 de julio escapó notoriamente de la normalidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reiterado los riesgos asociados a las cesáreas, indicando que éstas son hasta tres veces más riesgosas que un parto normal, por lo cual ha llamado a los países a realizar esfuerzos para disminuir dichas intervenciones. Chile exhibe uno de los indicadores más altos de cesáreas de América Latina y probablemente del mundo: 35.6% en el sistema público y 70% en el sector privado. Los meses anteriores a la ocurrencia de los casos, el Hospital Félix Bulnes se encontraba en un proceso de cambio, impulsado por la Dirección del Servicio de Salud, ya que existía un diagnóstico de problemas de gestión al interior del establecimiento (conducción, toma de decisiones, entre otros). -Dicho proceso incluyó el cambio de la Dirección del Hospital, con el fin de contar con un Director(a) de Hospital cuyas competencias de liderazgo y proactividad permitieran impulsar el cambio y fueran acordes a los desafíos de modernización y mejora del establecimiento. La búsqueda y selección de este perfil implicó la realización de dos concursos a través del sistema de Alta Dirección Pública, que finalmente concluyó con el nombramiento del Dr. Vladimir Pizarro , diecisiete días antes de ocurrido el caso de las cesáreas. Asimismo, en ese proceso se realizaron concursos para la renovación de los cargos de jefaturas intermedias. -En este contexto, como parte del proceso global de mejoramiento de la calidad de la atención a los usuarios, en los últimos dos años, en el Hospital Félix Bulnes se han realizado importantes inversiones en infraestructura y equipamiento (nuevo Servicio de Urgencia Infantil, Unidad de Paciente Crítico, Scanner, etc.). Al momento de ocurrir los acontecimientos, el nuevo Servicio de Urgencia Maternal se encontraba finalizado y a la espera de la inauguración. -Del mismo modo, los recursos humanos experimentaron un importante aumento, que alcanzó al 25%. -Por otra parte, además del importante mejoramiento previsto a corto plazo en el Hospital, el Servicio de Salud determinó realizar un proceso de normalización del establecimiento, enfocado a la construcción de un nuevo hospital que permita superar las brechas estructurales que presenta el actual edificio. Por esa razón, inició el estudio preinversional: junto a los estudios de otros cuatro establecimientos del servicio. Dicho estudio se encontraba en fase de desarrollo al momento de los hechos en el hospital. El estado de avance de ese estudio, permitió que se priorizara el proyecto de nuevo hospital, que ha sido incluido por el Ministerio de Salud en la cartera de concesiones. -Del mismo modo, el Servicio decidió acometer un proyecto informático que integrara toda la Red Asistencial, orientado a contar con una Ficha Clínica Electrónica y a optimizar todos los procesos clínicos y administrativos (pionero en el sector público de la salud en Chile). Al momento de producirse los hechos, el sistema se encontraba con la primera fase implantada en el Hospital Félix Bulnes . En concreto, frente a la situación de farmacia, en conocimiento de las falencias en el sistema de almacenamiento y control de fármacos en el Hospital, el Servicio de Salud inició un proceso global de reformulación de los mismos, incluyendo la redefinición de los flujos, cambios de infraestructura, y la integración en el sistema informático con el fin de conseguir la trazabilidad de los fármacos, desde la recepción en bodega hasta la administración al paciente. En este grupo de trabajo estaba incorporada la Jefa de Farmacia del Hospital Félix Bulnes. La implementación del proyecto de Abastecimiento y Farmacia se encontraba en proceso, al momento de los hechos ocurridos en el hospital, a raíz de los cuales se aceleró la puesta en marcha, alcanzando hoy un importante estado de avance. La situación ocurrida en el Hospital Félix Bulnes, que ha investigado la Comisión, hace necesario distinguir dos ámbitos: el primero, referido a la ocurrencia -en un mismo día- y a las probables causas, de cuatro cuadros clínicos muy complejos; y el segundo, al manejo de los mismos. En relación al primer aspecto, se concluye que no es posible, de acuerdo a los antecedentes y testimonios recogidos por la Comisión, determinar las causas específicas que motivaron los hechos. Corresponde a la investigación judicial, actualmente en proceso, esclarecer las causas, y determinar las eventuales responsabilidades. No obstante ello, la Comisión descarta la tesis del “extrañísimo azar”, como en su momento se pretendió explicar la auditoría, por el Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente de la época. En cuanto al segundo ámbito, se puede establecer que, desde la perspectiva del manejo clínico de los casos una vez ocurridas las complicaciones, dos de ellos fueron manejados de forma tal que permitieron la estabilización y posterior recuperación de las pacientes. En los otros dos casos, que lamentablemente terminaron con el fallecimiento de las pacientes, existen presunciones de manejo clínico no adecuado. Se estima, en relación con la carencia de recursos, insumos y deficiencias de infraestructura, que es insuficiente la situación en la que se otorgan las prestaciones a los usuarios del sistema. Al respecto siguen vigentes las conclusiones y recomendaciones que esta misma Comisión, actuando como investigadora, emitió en el informe recaído a propósito del estudio sobre la crisis hospitalaria. Existe la convicción acerca de la existencia de deficiencias en la manera en que la red asistencial del Servicio de Salud Metropolitano Occidente está enfrentando el abastecimiento de sangre y de hemoderivados, deficiencias que se notaron en los casos estudiados, toda vez que no está asegurado en el Hospital Félix Bulnes el abastecimiento, sin interrupción y sin riesgo, de sangre y hemoderivados, pues éste depende del envío de ellos desde el Hospital San Juan de Dios. Se ha notado la falta de aplicación de protocolos internos adecuados para manejar casos difíciles de alto riesgo obstétrico. Las cifras de mortalidad materna y perinatal del Hospital Félix Bulnes, así como infecciones perinatales, no guardan relación con los hechos. Es evidente el deficiente estado en el que se almacenan y distribuyen los medicamentos en el Hospital Félix Bulnes . A la fecha de los hechos, la farmacia del hospital funcionaba en condiciones precarias: estrechez, hacinamiento, falta de iluminación y del espacio necesario y suficiente para el almacenamiento y el despacho de los medicamentos. Los procesos de preparación y de administración de los fármacos revelan desorden y falta de controles adecuados. Se constató que no existe un plan de derivación preestablecido para la investigación toxicológica, y que -en los hechos- se actuó en forma improvisada. La manera en que fue enfrentada la emergencia asistencial fue deficiente al interior del establecimiento hospitalario, tanto en cuanto a la demora para tomar la decisión de suspender las cesáreas a partir de la media tarde del 17 de julio, como en el manejo clínico de los casos, en la derivación a otro establecimiento, y en las primeras medidas tomadas para investigar los hechos. PROPOSICIONES La Comisión ha acordado efectuar las siguientes recomendaciones: Implementar las sugerencias y recomendaciones, respecto de las cuales la Comisión se adhiere, consignadas en el informe despachado por las comisiones de trabajo que integraron la Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia, la Sociedad Chilena de Hematología, el Departamento de Auditoría del Servicio Metropolitano Occidente y el Departamento de Auditoría Ministerio de Salud[14]. Entre éstas se enuncian las siguientes: desarrollar protocolos para el manejo de hemorragias del parto; delimitar cantidad de pacientes electivas de alto riesgo, para intervenir en el mismo día; reevaluar stock mínimo de unidad transfusional, re-capacitar a médicos tratantes en prescripción de indicaciones transfusionales; desarrollar procedimientos de carácter institucional para abordar los casos de paro cardiorrespiratorio y cómo actuar frente a situaciones de emergencia clínica; revisar los protocolos de traslado de pacientes graves, y evaluar la calidad del registro de ficha clínica de acuerdo a los manuales respectivos. Asegurar en la existencia y aplicación de protocolos claros y precisos que den cuenta de los procesos a seguir en relación a la derivación de muestras para la realización de los exámenes toxicológicos de rigor que deban efectuarse en los diversos casos a que haya lugar. Incorporar en el Sistema Público de Salud, a la brevedad, prácticas referidas al buen trato al usuario y a los derechos del paciente, y la certificación de especialidades, como ejes de una nueva realidad en la salud chilena. Implementar un sistema de calidad y seguridad en la atención del paciente en los centros de salud del sector público, y priorizar la asignación de recursos necesarios para su puesta en marcha. Adoptar y poner en funcionamiento, impostergablemente, una política nacional referida a los procesos de centralización de bancos de sangre, que aseguren a la población la existencia suficiente de sangre y de hemoderivados, con calidad certificada. Profundizar, por parte del Ministerio de Salud, una política de gestión de riesgos, especialmente urgente en los hospitales de mayor complejidad del país. En ese sentido la garantía de calidad del AUGE debe implementarse a la brevedad, especialmente, en cuanto a la acreditación de los establecimientos de salud, que deberá ser prioritaria. Implementar las medidas adecuadas, en concordancia con la conclusión y proposición señalada en anteriores informes despachados por esta Comisión actuando como investigadora, referidos a la crisis hospitalaria y al Hospital de Talca, en cuanto a que el Ministerio de Salud, en conjunto con el Ministerio de Hacienda y con el Servicio Civil, analicen la situación de los directores de hospitales públicos y sus equipos directivos. Es urgente la existencia de adecuados estímulos, tanto económicos como institucionales para la formación de equipos con liderazgo y compromiso con el servicio público. Dictar, o hacer cumplir, por parte del Ministerio de Salud, los protocolos a seguir para la investigación de eventos adversos en salud, asegurando que las investigaciones den garantía de oportunidad, independencia y seriedad. Para ello, se debe revisar la normativa existente referida a auditorías de muerte materna, con el fin de utilizar adecuadamente la información que en ella se encuentra. Implementar, por el Ministerio de Salud, planes y programas que tiendan a reducir el número de cesáreas que se efectúan en el sector público y promover la realización de partos normales, tanto en el ámbito público como privado del país. Asimismo esa Secretaría de Estado debe actualizar permanentemente la información sobre la relación de cesáreas y los riesgos asociados. -o- X. SE DESIGNÓ DIPUTADA INFORMANTE A LA SEÑORA KARLA RUBILAR BARAHONA. -o- Tratado y acordado según consta en las actas correspondientes a las sesiones y visitas efectuadas los días 29 de julio, 3, 4, 10, 11, 17, 24 y 31 de agosto, 6 y 13 de octubre de 2009, y 5, 12, 19 y 20 de enero de 2010, con asistencia de los Diputados Marco Antonio Núñez Lozano ( Presidente ), Francisco Chahuán Chahuán , Guido Girardi Briere , Juan Lobos Krause , Juan Masferrer Pellizzari , Patricio Melero Abaroa , Manuel Monsalve Benavides , Carlos Olivares Zepeda , Alberto Robles Pantoja , Fulvio Rossi Ciocca , Karla Rubilar Barahona , Roberto Sepúlveda Hermosilla y Gabriel Silber Romo . Sala de la Comisión, a 20 de enero de 2010. (Fdo.): ANA MARÍA SKOKNIC DEFILIPPIS , Abogado Secretaria de la Comisión ”.
[11] Antibiótico (IV) lidocaína 2% oxitocina atropina efedrina metoclopramida domperidona ketoprofeno metergin bupivacaína fentanilo epinefrina morfina dormonid droperidol propofol y succinilcolina. [12] La Comisión escuchó a representantes de los siguientes gremios: Capítulo Médico Fenats Asociación de Funcionarios de la Ley Médica Asociación de Funcionarios del Hospital Fentess y Capítulo de Matronas de Fenpruss
[12] El Laboratorio Servitox es la entidad que recibió las muestras enviadas por el Hospital Félix Bulnes para ser analizadas y examinadas desde el punto de vista toxicológico
[8] Declaración textual que consta en acta taquigráfica de la sesión N° 170 realizada en lunes 24 de agosto de 2009
Nuevo informe de la Comisión de Salud en carácter de Investigadora respecto de los hechos acaecidos en el Hospital Félix Bulnes.
[9] Declaración textual que consta en acta taquigráfica de la sesión N° 170 realizada en lunes 24 de agosto de 2009
[5] Esta consulta fue efectuada por el Diputado Melero quien hizo referencia al punto 5 del informe de la Auditoría Clínica (entregado por el Servicio de Salud al Ministerio del ramo) en el cual se indicaba que: si bien en un momento inicial se pensó en la presencia de heparina la evidencia clínica y los análisis efectuados por el ISP descartan la presencia del anticoagulante. La auditoría agrega que además del informe preliminar de un laboratorio toxicológico -se refiere a Servitox- que fue tomado como base para llegar a dichas conclusiones adolece de consistencia en los análisis de grupos funcionales que caracterizan a la droga anticoagulante en cuestión
[13] Se hace presente que el capítulo IX referido a las consideraciones o conclusiones que sirven de base para las proposiciones aprobadas por la Comisión fueron votadas en dos sesiones de fechas 12 y 19 de enero de 2010