. . . . . "[3] Entregada por el Ministro de Salud a la Comisi\u00F3n en sesi\u00F3n realizada el 17 de agosto de 2009"^^ . "[7] La Dra. Carolina cer\u00F3n fue nombrada Directora Subrogante del Servicio de Salud Metropolitano Occidente luego que presentara su renuncia al cargo el Director anterior Dr. Enrique Ayarza"^^ . . "[5] El Director del Servicio se\u00F1or Ayarza aclar\u00F3 que el convenio docente asistencial con la Universidad Mayor y el Hospital F\u00E9lix Bulnes comenz\u00F3 a regir aproximadamente en 1998 \u00F3 1999 y su \u00FAltima modificaci\u00F3n se produjo en 2003. En ese convenio se establecieron criterios de colaboraci\u00F3n y de desarrollo estrat\u00E9gico para contribuir al desarrollo del hospital. Ese planteamiento se hizo a partir del trabajo en el Servicio por cuanto se realiz\u00F3 una modificaci\u00F3n al convenio con la Universidad Mayor en 2003. Dentro de sus planteamientos se establec\u00EDa que dicha universidad al tener sus campos cl\u00EDnicos en el Hospital F\u00E9lix Bulnes tambi\u00E9n pod\u00EDa ayudar a su desarrollo. Por lo tanto parte de las inversiones que all\u00ED se han hecho tambi\u00E9n han contado con la participaci\u00F3n y la colaboraci\u00F3n directa de esa universidad. Tendr\u00EDa que revisar bien las cifras en relaci\u00F3n con los 2.035 millones pero en lo que respecta directamente a la inversi\u00F3n en infraestructura del Servicio de Urgencia Infantil que tiene un costo de 998 millones de pesos parece que 668 \u00F3 669 millones de pesos fueron aportados por la Universidad Mayor como parte del compromiso de desarrollo en conjunto puesto que tiene contrato directo con la empresa constructora que hace las obras de arreglo de dicho Servicio de Urgencia. Por lo tanto de 2.035 millones de pesos invertidos durante los \u00FAltimos a\u00F1os en el Hospital F\u00E9lix Bulnes 998 millones de pesos corresponden al Servicio de Urgencia Infantil y 668 \u00F3 669 millones de pesos son de colaboraci\u00F3n de la Universidad Mayor en dicho Servicio"^^ . "[6] Dicha presentaci\u00F3n se encuentra a disposici\u00F3n de los Diputados como anexo al acta N\u00B0 170 de 24 de agosto de 2009 en la Sala de la Comisi\u00F3n de Salud"^^ . . "[10] Respecto de la presencia de asesores funcionales con las empresas se\u00F1al\u00F3 que efectivamente el actual subsecretario de Redes que en ese momento era funcionario del Servicio de Salud Metropolitano Oriente adem\u00E1s ten\u00EDa labor como consultor funcional de la empresa InterSystems. Hab\u00EDa otras destacadas personalidades de otras empresas que tambi\u00E9n hac\u00EDan de consultores funcionales en cada una de las empresas con excepci\u00F3n de Entel por cuanto le parece que no hab\u00EDa ning\u00FAn m\u00E9dico connotado chileno o que se moviera en el \u00E1mbito chileno que fuera su consultor funcional. Sin embargo tanto en Tata como en Telef\u00F3nica hab\u00EDa consultores funcionales m\u00E9dicos que ten\u00EDan la mirada de asesorar funcionalmente de modo que la ficha sea en relaci\u00F3n a c\u00F3mo se hace salud en Chile pero elevando en la medida de lo posible los est\u00E1ndares a las mejores pr\u00E1cticas internacionales. En esa instancia fue la participaci\u00F3n del subsecretario de Redes Asistenciales con la empresa InterSystem aunque pudo ser con cualquier otra"^^ . . "[14] Informe Final: Hospital F\u00E9lix Bulnes Casos Servicio de Maternidad Julio de 2009 A ra\u00EDz de los hechos ocurridos en la Maternidad del Hospital Dr. F\u00E9lix Bulnes el 17 de julio de este a\u00F1o que terminaron en dos muertes maternas y dos histerectom\u00EDas obst\u00E9tricas el Ministro de Salud Dr. Alvaro Erazo instruy\u00F3 al Servicio de Salud Metropolitano Occidente la realizaci\u00F3n de una Auditor\u00EDa Cl\u00EDnica con car\u00E1cter de urgente. Esta auditor\u00EDa fue desarrollada por un equipo de auditores expertos de los Servicios de Salud Metropolitano Sur y Servicio de Salud Metropolitano Occidente que se constituyen el d\u00EDa 03 de agosto del 2009 y entregan su informe final el 11 de agosto. Una vez obtenidos los resultados de la auditor\u00EDa se\u00F1alada el Sr. Ministro de Salud solicit\u00F3 a las Sociedades Chilenas de Ginecolog\u00EDa y Obstetricia y de Hematolog\u00EDa que sobre dicha base se realizara un an\u00E1lisis de expertos respecto de los casos en estudio para lo cual cada sociedad design\u00F3 a profesionales de cada \u00E1rea quienes evacuaron sus respectivos informes durante el mes de septiembre de 2009. Estas tres comisiones de trabajo se reunieron en el Ministerio de Salud con la finalidad de comparar y compartir los resultados individuales. Estas conclusiones fueron presentadas en un documento como Informe Final respecto de los hechos ocurridos en la Maternidad del Hospital Dr. F\u00E9lix Bulnes"^^ . "[4] Declaraciones tambi\u00E9n efectuadas por la Directora del ISP en sesi\u00F3n de la Comisi\u00F3n de 24 de agosto de 2009"^^ . "[2] Fuente: Hospital F\u00E9lix Bulnes -Planificaci\u00F3n estrat\u00E9gica 2007-2008"^^ . . . . . . . . . . . "[1] En Chile los hospitales son catalogados de acuerdo a lo establecido en el art\u00EDculo 44 del DTO. 140 del a\u00F1o 2004 del Ministerio de Salud el que se\u00F1ala: \u201CTodos los Hospitales e Institutos se clasificar\u00E1n en establecimientos de alta mediana o baja complejidad de acuerdo a su capacidad resolutiva determinada sobre la base del an\u00E1lisis en conjunto de los siguientes criterios (Art\u00EDculo 44. DTO. 140 2004. Ministerio de Salud): a) Funci\u00F3n dentro de la Red Asistencial teniendo presente los distintos niveles de complejidad de la Red; b) Servicios de apoyo diagn\u00F3stico y terap\u00E9utico considerando su resolutividad disponibilidad de recurso humano equipamiento horario de atenci\u00F3n y procedimientos o ex\u00E1menes que realiza; c) Grado de especializaci\u00F3n de sus recursos humanos\u201D. De acuerdo a esto junto a otros atributos se clasifican en: -Tipo 1: Establecimiento de alta complejidad ubicado en la ciudad sede de la direcci\u00F3n del Servicio de Salud constituyendo el Hospital Base de cada unidad del sistema. Cuentan con las 4 especialidades b\u00E1sicas de la medicina (medicina interna cirug\u00EDa pediatr\u00EDa y obstetricia) y adem\u00E1s cuenta con la totalidad de las sub especialidades. -Tipo 2: Establecimiento de alta complejidad ubicado en ciudades con alrededor 100.000 habitantes como hospital \u00FAnico y como apoyo al tipo 1. Cuentan con las 4 especialidades b\u00E1sicas de la medicina y s\u00F3lo con algunas de las sub especialidades. Es un hospital de alta complejidad. En Servicios de Salud poco poblados podr\u00EDa llegar a ser el establecimiento de mayor complejidad. -Tipo 3: Establecimientos de mediana complejidad. Cuentan s\u00F3lo con las 4 especialidades b\u00E1sicas. -Tipo 4: Establecimientos que tienen s\u00F3lo camas indiferenciadas para adultos y ni\u00F1os. Son de baja complejidad. La clasificaci\u00F3n de los Hospitales e Institutos as\u00ED como la modificaci\u00F3n de la misma es resuelta por el Ministerio de Salud a proposici\u00F3n del Director del Servicio de Salud correspondiente (Art\u00EDculo 45. DTO. 140 2004. Minsal)"^^ . . . " 7.tNuevo informe de la Comisi\u00F3n de Salud en car\u00E1cter de Investigadora respecto de los hechos acaecidos en el Hospital F\u00E9lix Bulnes. \n\u201CHonorable C\u00E1mara.\n \n \nVuestra Comisi\u00F3n de Salud, en car\u00E1cter de investigadora, pasa a informaros sobre la materia del ep\u00EDgrafe.\n \n \nI. COMPETENCIA DE LA COMISI\u00D3N, AL TENOR DEL ACUERDO DE LA C\u00C1MARA DE DIPUTADOS QUE MANDAT\u00D3 A LA COMISI\u00D3N DE SALUD LA INVESTIGACI\u00D3N.\n \n \nLa C\u00E1mara de Diputados, en su sesi\u00F3n 56\u00AA, de 29 de julio de 2009, ante la petici\u00F3n formulada por cuarenta y ocho Diputados y Diputadas, de conformidad con lo preceptuado en la letra c) del n\u00FAmero 1 del art\u00EDculo 52 de la Constituci\u00F3n Pol\u00EDtica de la Rep\u00FAblica, acord\u00F3 que la Comisi\u00F3n de Salud de la C\u00E1mara de Diputados se constituya en Comisi\u00F3n Especial Investigadora, con objeto que, en el plazo de noventa d\u00EDas, se dedique a investigar las eventuales responsabilidades pol\u00EDticas y administrativas por los hechos ocurridos en el Hospital F\u00E9lix Bulnes , con ocasi\u00F3n de la muerte y lesiones graves inferidas en seis mujeres en la maternidad de dicho establecimiento asistencial.\n \nCabe hacer presente que, una vez vencido el plazo reglamentario para evacuar el informe, los Comit\u00E9s Parlamentarios otorgaron un plazo adicional de veinte d\u00EDas -a partir del martes 21 de diciembre de 2009- dentro del cual la Comisi\u00F3n debi\u00F3 discutir y votar las conclusiones y proposiciones del informe, plazo en el cual se dio cumplimiento al mandato otorgado.\n \nII. ANTECEDENTES GENERALES. \n \n-El Hospital F\u00E9lix Bulnes es un establecimiento de salud de alta complejidad, tipo 2[1]. Tiene una poblaci\u00F3n asignada de 401.879 habitantes, atendido que cubre la demanda de salud proveniente de las comunas de Quinta Normal, Renca , Pudahuel, Cerro Navia y Lo Prado ; adem\u00E1s, recibe derivaciones de los hospitales rurales de Melipilla, Talagante , Curacav\u00ED y Pe\u00F1aflor[2].\n \n-La dotaci\u00F3n total de camas del Hospital, durante el a\u00F1o 2009, fue de 519, con los siguientes indicadores: \n \nDatos acumulados enero -noviembre 2009\n \nIMAGEN \n \nFuente: Minsal- DEIS, Res\u00FAmenes Estad\u00EDsticas Mensuales (REM, 2009) \n \nIII. RELACI\u00D3N DEL TRABAJO DESARROLLADO POR LA COMISI\u00D3N EN EL CUMPLIMIENTO DE SU COMETIDO. \n \nLa Comisi\u00F3n, para el cumplimiento de su cometido, efectu\u00F3 14 sesiones, una visita inspectiva al Hospital F\u00E9lix Bulnes, y una visita a un laboratorio particular.\n \nEn ellas, procedi\u00F3 a escuchar las opiniones y las declaraciones de las personas invitadas y citadas, cuya n\u00F3mina es la siguiente: \nIMAGEN \n \n \nCada uno de ellos expuso sobre los temas que fueron objeto de la invitaci\u00F3n respectiva, en especial, de los hechos que dieron origen a la investigaci\u00F3n de la Comisi\u00F3n, de la situaci\u00F3n de estructura, gesti\u00F3n y ambiente humano al interior del Hospital F\u00E9lix Bulnes, de las consecuencias que de ello se derivaron, y de las medidas adoptadas por la autoridad para enfrentar los hechos.\n \n \nIV. EXTRACTO DE LAS EXPOSICIONES EFECTUADAS POR LAS PERSONAS INVITADAS A LA COMISI\u00D3N. \n \n Ministro de Salud , don \u00C1lvaro Erazo Latorre .\n \n \nExpuso sobre la auditor\u00EDa cl\u00EDnica entregada por el director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente el 11 de agosto de 2008, sobre la situaci\u00F3n producida por cuestionamientos efectuados por el Instituto de Salud P\u00FAblica (ISP) a resultados de ex\u00E1menes efectuados por un Laboratorio privado, y sobre c\u00F3mo fue entregada la informaci\u00F3n de los hechos a la opini\u00F3n p\u00FAblica y a las familias de las afectadas, y el rol de \u00E9stas en las decisiones m\u00E9dicas.\n \n \n \nResultados de la auditor\u00EDa cl\u00EDnica que le fuera entregada por el Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente. \nInform\u00F3 que dicha auditor\u00EDa cl\u00EDnica concluy\u00F3 el 11 de agosto de 2009 y el informe final fue entregado al Ministerio la tarde del mi\u00E9rcoles 12, por los cuatro auditores que trabajaron en \u00E9l (los m\u00E9dicos Jos\u00E9 Mebold y Ernesto Peruca , la qu\u00EDmico farmac\u00E9utico del Hospital El Pino, Eliana Nachar , y la administradora p\u00FAblica y Jefa de Auditor\u00EDa del Hospital San Juan de Dios, Sandra Pino) . Dicho informe corresponde a la profundizaci\u00F3n del que se emiti\u00F3 primeramente, que dada las razonables insuficiencias que tuvo, necesitaba de mayor respaldo, aunque en ese minuto hab\u00EDa coincidencia en que la heparina era la causa de lo ocurrido.\n \nEl Ministerio decidi\u00F3 consultar a profesionales de la Sociedad de Hematolog\u00EDa (doctora Sandra Mellado ) y de Ginecolog\u00EDa y Obstetricia (doctores \u00C1lvaro Insunza y Hern\u00E1n Mu\u00F1oz ), solicit\u00E1ndoles que en un plazo de dos semanas entreguen un informe de expertos que, b\u00E1sicamente, tiene por objeto analizar la \u00FAltima auditor\u00EDa cl\u00EDnica y las fichas cl\u00EDnicas, con la finalidad de anexar dichos antecedentes, y entregarlos como informaci\u00F3n adicional a la fiscal\u00EDa. La decisi\u00F3n de solicitar cooperaci\u00F3n a las mencionadas Sociedades obedece a que si bien los auditores han llevado a cabo un trabajo de recopilaci\u00F3n y revisi\u00F3n cl\u00EDnica, falta un juicio mucho m\u00E1s profundo de expertos, desde el punto de vista externo, que puede ser importante para el Ministerio de Salud y para la Fiscal\u00EDa.\n \nConsultado sobre su opini\u00F3n respecto de los resultados de la auditor\u00EDa cl\u00EDnica[3], realizada por instrucci\u00F3n del Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , se\u00F1al\u00F3 que \u00E9sta fue revisada en el Ministerio, tras lo cual manifest\u00F3 que los antecedentes y, fundamentalmente, las conclusiones, parec\u00EDan insuficientes, a\u00FAn cuando, desde el punto de vista de su proceso de construcci\u00F3n, la auditor\u00EDa cl\u00EDnica cumpl\u00EDa las condiciones para ser aceptada como tal y se efectu\u00F3 con el nivel de independencia que correspond\u00EDa. La presi\u00F3n a que fueron sometidas las personas que asumieron la tarea de realizarla, si bien es leg\u00EDtima, implic\u00F3 efectuar el trabajo en mucho menos tiempo que en otras oportunidades.\n \nLas dificultades que presenta dicha auditor\u00EDa y, en particular, las insuficiencias que arroja, se vinculan con el informe preliminar, elaborado por otro grupo de profesionales, en el cual se estableci\u00F3 con bastante rapidez la conclusi\u00F3n sobre la presencia de heparina en los procedimientos quir\u00FArgicos. En esa oportunidad, plante\u00F3, la informaci\u00F3n existente todav\u00EDa era insuficiente para aventurar conclusiones, de modo que al comunicar la noticia, el Ministerio indic\u00F3 que hab\u00EDa que tener una especial consideraci\u00F3n en la situaci\u00F3n del laboratorio, respecto de la validez en cuanto a los resultados del examen toxicol\u00F3gico, dado que ya se hab\u00EDa requerido una primera informaci\u00F3n del equipo del Instituto de Salud P\u00FAblica, que no contaba con todos los antecedentes a\u00FAn, y hab\u00EDa algunas dudas razonables sobre la oportunidad en que se tomaron los ex\u00E1menes y fueron sometidos a una confirmaci\u00F3n definitiva de la presencia de heparina, en atenci\u00F3n a las caracter\u00EDsticas que posee la mol\u00E9cula.\n \nLa conclusi\u00F3n que se maneja en el Ministerio (a agosto de 2009), indic\u00F3 el Ministro , es que a\u00FAn existen varios aspectos de la investigaci\u00F3n cl\u00EDnica que no permiten llegar a certezas definitivas.\n \nLa auditor\u00EDa avanz\u00F3 en identificar algunos problemas que se presentaron, fundamentalmente, respecto del traslado de las pacientes, y al manejo cl\u00EDnico para enfrentar la hemorragia severa que sufri\u00F3 una de las pacientes (D.A.) y su estabilizaci\u00F3n para el traslado al Hospital Luis Tisn\u00E9 . Asimismo, agreg\u00F3, la auditor\u00EDa da inicio a una natural y necesaria investigaci\u00F3n cl\u00EDnica, caso a caso, con mayor profundidad, dado que plantea, como hip\u00F3tesis, que se habr\u00EDan dado un conjunto de coincidencias que llevaron a una situaci\u00F3n que, desde los puntos de vista estad\u00EDstico y de salud p\u00FAblica, habr\u00EDan sido producto del azar.\n \nEn relaci\u00F3n con la eventual explicaci\u00F3n que justifique que se hayan producido inercias uterinas en dos d\u00EDas seguidos, teniendo en consideraci\u00F3n su escasa frecuencia, expres\u00F3 que si bien no puede atribuirse al azar, debe tenerse en cuenta que se practicaron cuatro ces\u00E1reas de alto riesgo en un mismo d\u00EDa. Si las estad\u00EDsticas se\u00F1alan cierto n\u00FAmero de histerectom\u00EDas en casos de inercia uterina, claramente ellas cambian en esta situaci\u00F3n, porque hubo embarazos de alto riesgo y, en particular, ces\u00E1reas. Se requiere profundizar la investigaci\u00F3n respecto de las razones por las que se decidi\u00F3 operar esas cuatro ces\u00E1reas de mayor riesgo y no optar por derivar alguno de esos casos. En efecto, la situaci\u00F3n de \u201Ctensi\u00F3n cl\u00EDnica\u201D que tuvo el Hospital el 17 de julio es uno de los elementos que debe analizarse con mayor detalle, desde el punto de vista de la gesti\u00F3n de pabellones y, principalmente, de la gesti\u00F3n cl\u00EDnica, al igual que las pruebas pendientes y el informe final de autopsia.\n \nConsultado sobre la situaci\u00F3n que se produjo con motivo de los cuestionamientos efectuados por el ISP a los resultados del laboratorio Servitox , coment\u00F3 que la conclusi\u00F3n a la que arrib\u00F3 el Instituto de Salud P\u00FAblica (ISP), en relaci\u00F3n con la oportunidad de la muestra del examen de pesquisa de heparina, hace pensar en la necesidad de tener mayor cautela respecto de las conclusiones del laboratorio Servitox , el cual ha realizado una defensa t\u00E9cnica de su labor. El ISP deber\u00E1 adoptar las medidas necesarias si determina que el laboratorio no est\u00E1 funcionando de acuerdo a las normas establecidas. En ese sentido, el ISP puede realizar una fiscalizaci\u00F3n adicional a Servitox, el que actualmente estar\u00EDa cumpliendo con todas las recomendaciones efectuadas por dicho Instituto. La fiscalizaci\u00F3n es responsabilidad de la autoridad sanitaria de la Regi\u00F3n Metropolitana.\n \nLa intenci\u00F3n del Gobierno es centrarse en analizar la gesti\u00F3n del Hospital F\u00E9lix Bulnes, para luego, mejorar los procesos que sea necesario y, asimismo, lograr que se haga justicia para que los hechos ocurridos no queden en la impunidad. \nConsultado sobre el nombramiento de los auditores, se\u00F1al\u00F3 que \u00E9stos han sido validados por la auditora del Ministerio de Salud y por el Subsecretario de Redes Asistenciales. Se trata de personas de reconocida trayectoria en la materia. La incorporaci\u00F3n de la Jefa de Auditor\u00EDa del Hospital San Juan de Dios, Sandra Pino , obedece a la necesidad de salvaguardar el mayor grado de independencia de la gesti\u00F3n del \u00E1rea, habida cuenta de su experiencia y el reconocimiento que le ha valido en el Ministerio el rol que ha asumido en otras auditor\u00EDas. Tanto los doctores Jos\u00E9 Mebold y Ernesto Peruca , como la qu\u00EDmico farmac\u00E9utica Eliana Nachar , forman parte del staff de auditores que mejor han calificado en este \u00E1mbito en la gesti\u00F3n de salud.\n \nEn relaci\u00F3n con la estrategia que se adopt\u00F3 para dar a conocer p\u00FAblicamente los sucesos acaecidos en el Hospital, coment\u00F3 que el principio que se estableci\u00F3, desde el inicio, fue de transparencia y rapidez para entregar informaci\u00F3n adecuada a la poblaci\u00F3n. En ese sentido, la primera tarea fue comunicarse directamente con las familias, lo que solicit\u00F3 expresamente al Director del Servicio . Adem\u00E1s, personalmente se reuni\u00F3 con dos de los familiares de las personas fallecidas. Se prioriz\u00F3 el trabajo de apoyo a estos \u00FAltimos, con el fin de hacerse cargo de los costos humanos y sicol\u00F3gicos que ha significado esta situaci\u00F3n.\n \nDurante la reuni\u00F3n que tuvo con el ex Director del Servicio de Salud y con el Subsecretario de Redes Asistenciales, se adopt\u00F3 la decisi\u00F3n de entregar los antecedentes correspondientes al informe preliminar, aclar\u00E1ndose, en el comunicado respectivo, que no se pod\u00EDan extraer de \u00E9l conclusiones definitivas y que se estaban investigando los hechos. En esa oportunidad, indic\u00F3, la informaci\u00F3n era insuficiente, por lo que era necesario recabar nuevos antecedentes.\n \nRespecto del segundo informe de auditor\u00EDa, tambi\u00E9n surgi\u00F3 la decisi\u00F3n de entregarlo a la opini\u00F3n p\u00FAblica, ya que se hizo prevaler la transparencia. Nunca se ocult\u00F3 informaci\u00F3n, pero se prioriz\u00F3 el respeto a las familias involucradas, en el sentido de informarles en primer lugar a ellas, con anterioridad a que conozca la opini\u00F3n p\u00FAblica cualquier detalle de los hechos. \nConsultado sobre el rol que le cupo a los familiares afectados, en cuanto a si fueron considerados en la decisi\u00F3n m\u00E9dica de no realizar las histerectom\u00EDas, especialmente en el caso de la menor de 17 a\u00F1os, sostuvo que deber\u00E1 investigarse con mayor acuciosidad la existencia del consentimiento informado, fundamentalmente respecto del momento en el cual se procede a efectuar este tipo de intervenci\u00F3n. De acuerdo con los antecedentes de que dispone, se tratar\u00EDa de situaciones en que los m\u00E9dicos tuvieron que actuar de manera r\u00E1pida. \nEn relaci\u00F3n con el grado de cercan\u00EDa que se tuvo con los familiares, precis\u00F3 que, por una parte, estaban bastante molestos por la relaci\u00F3n que se estableci\u00F3 con ellos en la etapa post-cirug\u00EDa, y, por otra, la opini\u00F3n de los m\u00E9dicos todav\u00EDa es insuficiente para aclarar la forma en que se efectu\u00F3 esa comunicaci\u00F3n, particularmente, con la paciente trasladada al Hospital Tisn\u00E9.\n \nComplementariamente, el Ministro ha considerado adecuado y necesario realizar una auditor\u00EDa de procesos de acreditaci\u00F3n en el Hospital. Para ello, hace dos meses se reuni\u00F3 con un grupo de expertos catalanes, a fin de brindar un apoyo especial al establecimiento, junto al Subsecretario de Redes Asistenciales . Es oportuno que esos expertos acompa\u00F1en la gesti\u00F3n del Hospital y contribuyan a lograr su acreditaci\u00F3n en algunos procesos, que deben ser los m\u00E1s cr\u00EDticos, entre los cuales se encuentran las unidades de partos y farmacia, que son las que requieren mejorar con mayor celeridad.\n \nUna de las tareas m\u00E1s importantes, en la actualidad, es retomar el cauce del trabajo de investigaci\u00F3n respecto de los sumarios administrativos. En todo caso, de acuerdo con las caracter\u00EDsticas de los hechos, la fiscal\u00EDa es la que jugar\u00E1 el rol m\u00E1s esclarecedor, desde el punto de vista de la justicia. \nConsultado sobre las razones por las cuales se design\u00F3 un equipo de auditores distinto al que emiti\u00F3 el informe preliminar, coment\u00F3 que el primer equipo de auditores estuvo conformado por los doctores Cecilia Cendoya , Carolina Cer\u00F3n , Ren\u00E9 Alaff , Ren\u00E9 Castro , Fernando Ota\u00EDza y Luis Vera, y la se\u00F1ora Patricia Echeverr\u00EDa . El nivel de cercan\u00EDa que ten\u00EDa ese equipo de trabajo con el establecimiento era necesario para una primera aproximaci\u00F3n. En efecto, tuvo un fuerte asiento en el Servicio de Salud, con la asesor\u00EDa m\u00E1s bien externa del Ministerio y de manera tangencial al trabajo del equipo del Hospital F\u00E9lix Bulnes y de dicho Servicio. Despu\u00E9s de la recopilaci\u00F3n de antecedentes y de evacuar el primer informe, se hizo necesario fortalecer ese equipo con un grupo de funcionarios que tuviese mayor experiencia en auditor\u00EDas, motivo por el cual se convoc\u00F3 a los cuatro profesionales que integraron el segundo equipo de auditores, que son los m\u00E1s calificados de los Servicios de Salud.\n \nConsultado sobre las declaraciones que habr\u00EDa formulado la Directora del ISP sobre la integralidad de las muestras extra\u00EDdas en el Hospital[4], se\u00F1al\u00F3 que el planteamiento que se ha efectuado respecto de la metodolog\u00EDa y la t\u00E9cnica guarda relaci\u00F3n tanto con la toma y el procesamiento de muestras como con la tecnolog\u00EDa utilizada. El tema de fondo que ha habido dice relaci\u00F3n con la espectrofotometr\u00EDa de masa, t\u00E9cnica que se usa para esta pesquisa y que tiene que ver con la calibraci\u00F3n. En esta \u00FAltima hay sustancias que pueden dar certeza de un positivo si la muestra queda al interior del equipo, de modo que eso aparece como hallazgo positivo. Por lo tanto, a su juicio, la referencia que ha hecho la Directora del ISP tiene que ver, fundamentalmente, con el procesamiento de la muestra y la carga del sistema, para finalmente obtener un resultado positivo o negativo. \nConsultado sobre la participaci\u00F3n de especialistas en toxicolog\u00EDa de una entidad acad\u00E9mica, a los que se aludir\u00EDa en el informe de la auditor\u00EDa cl\u00EDnica, aclar\u00F3 que se trata de funcionarios del laboratorio del Centro Toxicol\u00F3gico de la Universidad Cat\u00F3lica, que han solicitado mantener cierta reserva sobre el tema.\n \nRespecto de las condiciones del Hospital para reiniciar sus actividades quir\u00FArgicas de partos (mes de agosto), indic\u00F3 que la reanudaci\u00F3n de las intervenciones forma parte de un proceso que ha sido conducido y supervisado por la direcci\u00F3n del Servicio y la Subsecretar\u00EDa de Redes, de modo que, como autoridad pol\u00EDtica, debe confiar en las opiniones de los t\u00E9cnicos.\n \n \n Subsecretario de Redes Asistenciales , se\u00F1or Julio Montt Vidal .\n \n \nExpuso sobre el estado de los procesos administrativos (a agosto de 2009) incoados a causa de los hechos motivo de la investigaci\u00F3n, y de las facultades de esa Subsecretar\u00EDa respecto de los mismos. Dio respuesta a consultas puntuales efectuadas por los Diputados en relaci\u00F3n a sus funciones. \nExpuso, asimismo, sobre las pol\u00EDticas de calidad y seguridad del paciente que intenta implementar el Ministerio, su rol en la ejecuci\u00F3n de pol\u00EDticas de salud p\u00FAblica, y los indicadores de calidad.\n \nFinalmente, dio respuesta a consultas referidas a su participaci\u00F3n en la empresa Intersystem, y el proyecto inform\u00E1tico denominado Sidra. \n \n \nFue invitado para conocer el estado de los procesos administrativos incoados con motivo de los hechos acaecidos en el Hospital F\u00E9lix Bulnes, y de los criterios que utiliza esa Subsecretar\u00EDa de Estado para determinar las responsabilidades administrativas en situaciones como las investigadas. \nIndic\u00F3 que (a la \u00E9poca de la sesi\u00F3n) exist\u00EDan en curso los siguientes procesos: \nUn sumario administrativo, ordenado por el Director del Hospital F\u00E9lix Bulnes. Record\u00F3 que la facultad de instruir sumarios administrativos est\u00E1 radicada en la Direcci\u00F3n del Servicio de Salud, la cual es delegable. En este caso, fue delegada en el Director del Hospital F\u00E9lix Bulnes, quien nombr\u00F3 como fiscal a una autoridad del Servicio de Salud Metropolitano Norte, al subdirector doctor \u00C1lvaro Sep\u00FAlveda . Dado el car\u00E1cter de sumario administrativo, tiene el car\u00E1cter de secreto hasta que est\u00E9 terminada la vista del fiscal, formalizados los cargos y propuestas las sanciones.\n \nUna auditor\u00EDa cl\u00EDnica ordenada por el Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , quien le habr\u00EDa se\u00F1alado -al invitado- que al d\u00EDa siguiente de la sesi\u00F3n\n \n(11 de agosto de 2009) recibir\u00EDa oficialmente la auditor\u00EDa por parte del grupo auditor (integrado por cuatro personas: m\u00E9dicos y qu\u00EDmicos farmac\u00E9uticos; uno de ellos pertenece al Hospital San Juan de Dios y, el resto, a otros hospitales y Servicios de Salud, uno de los cuales pertenece al SS Metropolitano Occidente) y que, posteriormente, se la entregar\u00EDa al Ministro de Salud . Reci\u00E9n en ese momento, \u00E9l tomar\u00EDa conocimiento de esa auditor\u00EDa. Por tal motivo, manifest\u00F3 que no pod\u00EDa entregar informaci\u00F3n alguna respecto de la auditor\u00EDa cl\u00EDnica, pues no estaba a\u00FAn finalizada y entregada.\n \nConsultado sobre si la aludida auditor\u00EDa era complementaria a la anterior ya entregada al Ministro de Salud y que fue considerada incompleta, se\u00F1al\u00F3 que la auditor\u00EDa preliminar estuvo destinada b\u00E1sicamente a definir el caso, para determinar cu\u00E1les eran los casos cl\u00EDnicos que deb\u00EDan auditarse. A trav\u00E9s de esa definici\u00F3n de caso cl\u00EDnico, de los seis casos que estaban en estudio, dos fueron descartados, porque correspond\u00EDan a complicaciones m\u00E9dicas y no guardaban relaci\u00F3n con un cuadro cl\u00EDnico com\u00FAn, como el planteado para los cuatro casos presentados el viernes 17 de julio de 2009. As\u00ED, a partir de la definici\u00F3n de caso cl\u00EDnico, que es un concepto epidemiol\u00F3gico, se debe buscar la existencia de nexos entre ellos, a efecto de adelantar la auditor\u00EDa precisa caso a caso. En ese escenario, agreg\u00F3, la opini\u00F3n del Ministro -compartida por el invitado-, es que por tratarse de una auditor\u00EDa preliminar realizada en un tiempo breve -una semana- y en el inter\u00E9s de encontrar una explicaci\u00F3n, una causa, y la verdad de lo que pas\u00F3, se estim\u00F3 que deb\u00EDa ser profundizada, debiendo incorporarse en ella a otros m\u00E9dicos y qu\u00EDmicos farmac\u00E9uticos, que justamente son auditores y tienen gran experiencia en ese tipo de situaciones.\n \nConsultado sobre los criterios que utiliza la Subsecretar\u00EDa de Redes Asistenciales para determinar responsabilidades administrativas en situaciones como las ocurridas en el Hospital F\u00E9lix Bulnes, se\u00F1al\u00F3 la necesidad de efectuar algunas precisiones y poner la situaci\u00F3n en contexto. Dicha entidad tiene, en t\u00E9rminos generales, una funci\u00F3n de articulaci\u00F3n, coordinaci\u00F3n y promoci\u00F3n del desarrollo de las redes asistenciales.\n \nDesde un punto de vista administrativo, los Servicios de Salud son organismos estatales aut\u00F3nomos y descentralizados. En consecuencia, desde una perspectiva jur\u00EDdico-administrativa, en relaci\u00F3n con lo que sucede en los servicios, la Subsecretar\u00EDa de Redes Asistenciales no tiene tuici\u00F3n ni facultades administrativas para ordenar que se instruyan sumarios en dichos servicios. La Subsecretar\u00EDa s\u00F3lo puede ordenar sumarios y auditor\u00EDas al personal que trabaja dentro de la misma, en sus divisiones, departamentos y secciones. Ello no obsta para que, en calidad de articuladora, coordinadora y promotora del desarrollo de la red asistencial, manifieste, a trav\u00E9s de instrucciones verbales o escritas, la necesidad de realizar determinados procesos administrativos, especialmente cuando en un Servicio de Salud, o establecimiento, se producen situaciones como las que son objeto de investigaci\u00F3n por esta Comisi\u00F3n.\n \nPero, formalmente, desde el punto de vista del marco jur\u00EDdico y administrativo que rige a la Subsecretar\u00EDa, no le compete realizar sumarios administrativos en los servicios de Salud, sino que s\u00F3lo manifestar preocupaci\u00F3n e instruir lo que sea necesario, cuando corresponda. \nConsultado si es efectiva una declaraci\u00F3n que aparece en la prensa, en la que el subsecretario plantea su intenci\u00F3n de poner a disposici\u00F3n su cargo si es que se procede a exonerar al Director del Servicio de Salud respectivo, y bajo qu\u00E9 par\u00E1metro evalu\u00F3 tomar esa decisi\u00F3n, respondi\u00F3 que ello no era efectivo, y que se hab\u00EDa enterado de esa noticia a trav\u00E9s del diario.\n \nConsultado sobre si en la auditor\u00EDa que se entregar\u00EDa al d\u00EDa siguiente, al Ministro de Salud , se incluir\u00EDan las contramuestras realizadas por el ISP y por el Instituto M\u00E9dico Legal (la pregunta apunt\u00F3 a la demora en los resultados de los an\u00E1lisis de las muestras, debido a que Chile no cuenta con los reactivos espec\u00EDficos -que vendr\u00EDan de otro pa\u00EDs-, que impide conocer si la presencia de altas dosis de anticoagulantes ser\u00EDa efectiva o no), el Subsecretario de Redes Asistenciales respondi\u00F3 que, justamente, la solicitud de ampliar la auditor\u00EDa preliminar, tiene por objeto saber qu\u00E9 pas\u00F3, cu\u00E1l fue la cadena de eventos, determinar si hay o no responsables.\n \nConsultado sobre la pol\u00EDtica p\u00FAblica de la Subsecretar\u00EDa de Redes Asistenciales o del Ministerio de Salud para enfrentar los eventos adversos, expres\u00F3 que se busca que la auditor\u00EDa sea un instrumento de gesti\u00F3n que revise procesos, que determine la cadena de eventos y que arribe a conclusiones a la luz de los antecedentes que tuvo a su disposici\u00F3n. Recalc\u00F3 su plena confianza en los miembros del grupo auditor, que fue nominado por la Direcci\u00F3n del Servicio de Salud Metropolitano Occidente: se busc\u00F3 a los mejores auditores del pa\u00EDs para llevar a cabo esa tarea, raz\u00F3n por la cual manifest\u00F3 su certeza respecto a que las conclusiones a las que se llegue, ser\u00E1n las adecuadas para explicar los tr\u00E1gicos hechos vividos.\n \nConsultado por las pol\u00EDticas de calidad y seguridad del paciente, se\u00F1al\u00F3 que cuando asumi\u00F3 el cargo, junto al Ministro , el 6 de noviembre de 2008, se plantearon tres objetivos sobre la base de lineamientos estrat\u00E9gicos: a) una gesti\u00F3n activa de la satisfacci\u00F3n usuaria; b) una resoluci\u00F3n activa de la oportunidad de la atenci\u00F3n, y c) una gesti\u00F3n activa de la seguridad en los procesos cl\u00EDnicos cr\u00EDticos. Los a) y b) fueron abordados a trav\u00E9s del Plan de Noventa D\u00EDas -realizado entre el 1 de enero y el 31 de marzo de 2009-. Respecto a la gesti\u00F3n activa en la seguridad en los procesos cl\u00EDnicos cr\u00EDticos, dentro del Plan de Noventa D\u00EDas hab\u00EDa nueve medidas, entre las cuales la m\u00E1s llamativa era la reducci\u00F3n de los tiempos de espera en cirug\u00EDas y en consultas ambulatorias, y concreci\u00F3n de la creaci\u00F3n de las oficinas de calidad y seguridad del paciente.\n \nEn cuanto a la gesti\u00F3n \u2018de\u2019 y \u2018con\u2019 calidad, indic\u00F3 que hab\u00EDa una pol\u00EDtica p\u00FAblica que ya estaba desarrollada y que se asumi\u00F3 como una tarea esencial de lineamiento estrat\u00E9gico, que debe ser completada con la creaci\u00F3n de la oficina de calidad y seguridad del paciente, y dotada con herramientas y con metodolog\u00EDas para enfrentar la gesti\u00F3n de eventos adversos, la gesti\u00F3n de calidad. Los m\u00E9dicos, en general, tienen especial sensibilidad respecto del significado e impacto de los eventos adversos. \nPara enfrentar ese tema, entre otras, se le encarg\u00F3 a la Subsecretar\u00EDa de Redes Asistenciales, el desarrollo de las normas para la autorizaci\u00F3n sanitaria y para la acreditaci\u00F3n. Se establecieron las normas t\u00E9cnicas b\u00E1sicas para obtener la autorizaci\u00F3n sanitaria, guiado por la Subsecretar\u00EDa de Redes Asistenciales, en conjunto con la Superintendencia de Salud, que ya est\u00E1n publicadas; asimismo, se desarroll\u00F3 el est\u00E1ndar general de acreditaci\u00F3n para prestadores institucionales, que tambi\u00E9n est\u00E1 vigente, y que en este momento se est\u00E1 haciendo en forma voluntaria. As\u00ED, la l\u00EDnea de trabajo que guarda relaci\u00F3n con calidad, que tiene que ver con la autorizaci\u00F3n sanitaria y con la acreditaci\u00F3n, est\u00E1 en curso.\n \nOtra l\u00EDnea, dice relaci\u00F3n con el trabajo que ser realiza a trav\u00E9s de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, que tiene que ver con la gesti\u00F3n del riesgo cl\u00EDnico. El sistema p\u00FAblico de salud tiene gran experiencia en el \u00E1mbito de la prevenci\u00F3n y control de infecciones intrahospitalarias, en lo cual Chile ha sido pionero. La metodolog\u00EDa y la herramienta utilizada para controlar, prevenir y vigilar las infecciones intrahospitalarias son las mismas que se tienen que usar para controlar los eventos adversos. Por tal motivo, en marzo se entreg\u00F3 la indicaci\u00F3n e instrucci\u00F3n que la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente cumpla estas funciones, para aprovechar la experiencia acumulada. En abril se entreg\u00F3 la metodolog\u00EDa de elaboraci\u00F3n de planes de mejora continua para la gesti\u00F3n de calidad, la revisi\u00F3n de estrategias efectivas para seguridad y atenci\u00F3n del paciente y se trabaja, en la actualidad, en la gesti\u00F3n de los eventos adversos.\n \nPor tanto, concluy\u00F3, existen pol\u00EDticas de seguridad del paciente, programa que est\u00E1 en desarrollo y que fue interrumpido por la pandemia (influenza AH1N1), que tiene que ver con los procesos quir\u00FArgicos; el pr\u00F3ximo proyecto se denomina cirug\u00EDa segura, que considera un check list, que hoy se est\u00E1 difundiendo, implantando y promoviendo a nivel de la red hospitalaria. Se han establecido procesos esenciales, entre los que figura el de esterilizaci\u00F3n, el de cirug\u00EDa segura, y la dispensaci\u00F3n de medicamentos, pues se sabe que este \u00FAltimo es la causa principal de eventos adversos (la administraci\u00F3n err\u00F3nea de medicamentos, en casi el 40% de los eventos). Pero, recalc\u00F3, es un trabajo que tomar\u00E1 mucho tiempo. \nConsultado sobre los avances efectuados en el Hospital F\u00E9lix Bulnes , en los \u00FAltimos a\u00F1os, indic\u00F3 que se han hechos grandes inversiones: $ 2.000.000.000 (dos mil millones de pesos); hay incremento de la planta profesional (25% en la planta de los m\u00E9dicos); incremento del presupuesto, sobre todo en el \u00E1mbito de los bienes y servicios de consumo. Ha habido un esfuerzo sostenido en el caso del Hospital F\u00E9lix Bulnes .\n \nConsultado sobre el rol que corresponde a la Subsecretar\u00EDa, tanto en la coordinaci\u00F3n como en la promoci\u00F3n de las redes asistenciales indic\u00F3 que, si bien no es el superior jer\u00E1rquico de los servicios de salud, s\u00ED es responsable que las pol\u00EDticas p\u00FAblicas definidas por el Gobierno, el Ministerio y la Subsecretar\u00EDa, se ejecuten. As\u00ED, uno de los elementos de seguimiento de ejecuci\u00F3n de las pol\u00EDticas p\u00FAblicas, de los planes, de las normas y de los programas, es la medici\u00F3n del desempe\u00F1o de los Servicios de Salud a trav\u00E9s de los compromisos de gesti\u00F3n. Por otra parte, tambi\u00E9n existe una evaluaci\u00F3n de desempe\u00F1o que compete a los directivos escogidos por el Sistema de Alta Direcci\u00F3n P\u00FAblica.\n \nPor lo tanto, para efectos pr\u00E1cticos, se cuenta con dos mecanismos de medici\u00F3n de resultados y desempe\u00F1o: uno, los compromisos de gesti\u00F3n, que se firman todos los a\u00F1os y que guardan relaci\u00F3n con cada una de las pol\u00EDticas p\u00FAblicas, programas, planes y normativas definidas como prioritarias, algunas de las cuales tienen horizonte plurianual y otras son anuales y, otro, la evaluaci\u00F3n de desempe\u00F1o dentro de los par\u00E1metros que entrega la Alta Direcci\u00F3n P\u00FAblica para medir el trabajo de los directivos.\n \nAsimismo, hizo presente que, en la evaluaci\u00F3n de desempe\u00F1o de los directores de Servicios de Salud por el Sistema de Alta Direcci\u00F3n P\u00FAblica en los \u00FAltimos tres a\u00F1os, en 2007, se logr\u00F3 el 89.27% (promedio para 21 directivos) y, en 2008, el 91.87% de cumplimiento. En cuanto a la evaluaci\u00F3n de desempe\u00F1o del Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , indic\u00F3 que \u00E9ste alcanz\u00F3 93,22%, en 2007 y el 100%, en 2008. Aclar\u00F3 que se trata de conceptos distintos: uno, la evaluaci\u00F3n de desempe\u00F1o de la persona ( Director de Servicio ), en funci\u00F3n de par\u00E1metros generales que define la Alta Direcci\u00F3n P\u00FAblica y que la Subsecretar\u00EDa mide y, dos, la de los Servicios, que es mucho m\u00E1s amplia atendido que lleva indicadores que tienen que ver con atenci\u00F3n primaria, secundaria y terciaria.\n \nHizo referencia a los resultados de la evaluaci\u00F3n de los compromisos de gesti\u00F3n, como promedio - pa\u00EDs, de 2006, 2007 y 2008. Para 2006, fue de 4.06; para 2007, de 4.44 y para 2008, de 4.61. La escala es de 1 a 5. Lo m\u00E1s destacable, recalc\u00F3, es que el proceso va en mejor\u00EDa continua, tanto a nivel pa\u00EDs como individual.\n \nRespecto de los indicadores de calidad, existen indicadores de estructura, de proceso y de resultados. Lo que m\u00E1s interesaba, en la primera etapa, era tener certeza que los cincuenta y ocho hospitales de mayor y mediana complejidad, los m\u00E1s importantes del pa\u00EDs, tuvieran constituidas sus oficinas de calidad y seguridad del paciente. \nEl otro indicador de calidad, que sigue siendo el gran indicador, es la tasa de infecci\u00F3n intrahospitalaria: la tasa de infecciones por ces\u00E1reas es baja, al igual que la tasa de infecciones asociadas a partos vaginales y a cirug\u00EDas. Son m\u00E1s bajas que el promedio establecido como est\u00E1ndar nacional. \nConsultado acerca de si, a nivel institucional, se pudo haber tomado alguna decisi\u00F3n para haber evitado lo que ocurri\u00F3, si los procesos contaban con debilidades en relaci\u00F3n a los est\u00E1ndares requeridos y, si existe un estudio de factibilidad para un proyecto de inversi\u00F3n en el hospital F\u00E9lix Bulnes para reposici\u00F3n o normalizaci\u00F3n, manifest\u00F3 que de acuerdo con la informaci\u00F3n solicitada al Director del Servicio , se le indic\u00F3 que est\u00E1 en curso el estudio de actualizaci\u00F3n de la red asistencial, que determinara cu\u00E1les son las brechas y cu\u00E1les realmente son las mejores metodolog\u00EDas e inversi\u00F3n requeridas para reducirlas.\n \nConsultado sobre su participaci\u00F3n en la empresa Intersystem, una de aquellas que han intervenido en el proceso de gesti\u00F3n en el avance del sistema inform\u00E1tico del \u00E1rea de Salud Occidente, indic\u00F3 que efectivamente, con toda transparencia, entre el 1 de enero de 2008 y el 5 de noviembre de 2008, es decir, hasta el d\u00EDa en que asumi\u00F3 como Subsecretario de Redes Asistenciales , fue experto en salud p\u00FAblica de la empresa Intersystem. Agreg\u00F3 que en dicha empresa hizo un trabajo creativo que tuvo que ver con la definici\u00F3n de casos de prueba y con el levantamiento de procesos. Dicho trabajo fue agregado a su curr\u00EDculum, y renunci\u00F3 al mismo inmediatamente una vez asumida la Subsecretar\u00EDa de Redes Asistenciales, lo cual est\u00E1 formalizado ante notario. Asegur\u00F3 que hoy no tiene responsabilidad alguna sobre la decisi\u00F3n que puedan tomar los servicios de salud respecto del sistema al cu\u00E1l incorporarse.\n \nA continuaci\u00F3n, explic\u00F3 en qu\u00E9 consiste el proyecto Sidra , el cual considera cinco m\u00F3dulos inform\u00E1ticos: de agenda, de referencia y contrarreferencia, de urgencia, de farmacia y de registro de actuaciones bajo control. El proceso es una especie de acreditaci\u00F3n que realiz\u00F3 el Ministerio de Salud, a la cual se presentaron much\u00EDsimas empresas. Lo que se hizo fue una acreditaci\u00F3n de cuatro empresas, las cuales tienen su oferta de productos en la p\u00E1gina www.mercadopublico.cl. Por tanto, lo que hizo el ministerio fue llamar a una especie de precalificaci\u00F3n, o acreditaci\u00F3n de empresas, y fueron luego los servicios de salud, en forma aut\u00F3noma, los que procedieron a licitar, evaluar y adjudicar.\n \nSobre el pago de sus honorarios, manifest\u00F3 que dicha empresa es americana y trabaja por producto entregado. Al respecto, exist\u00EDa un pago pendiente al que, en aras de la transparencia y de su prestigio profesional, declin\u00F3 a su pago no obstante que hubiera sido un pago leg\u00EDtimo pues el trabajo ya estaba efectuado. \nConsultado cual es el nivel de avance existente en el Hospital F\u00E9lix Bulnes respecto de las metas ministeriales, dentro del plan de mejorar la calidad de la atenci\u00F3n, referidas a seguridad en los procesos de esterilizaci\u00F3n, en los procesos quir\u00FArgicos y en la dispensaci\u00F3n de medicamentos, se\u00F1al\u00F3 que respecto del proceso de dispensaci\u00F3n de medicamentos, en la actualidad se est\u00E1 haciendo el levantamiento de los procedimientos en diferentes hospitales. Hay unos que tienen diferentes inversiones relacionadas con las formas de dispensaci\u00F3n segura de medicamentos; existe, asimismo, una iniciativa presentada para el presupuesto de 2010, liderada por Cenabast, relacionada con la trazabilidad de los medicamentos, para lo cual hay cuatro o cinco hospitales integrados a ese proyecto piloto. Sin embargo, agreg\u00F3, lo m\u00E1s relevante es el proyecto inform\u00E1tico que est\u00E1 desarrollando el Hospital F\u00E9lix Bulnes, puesto que considera un sistema de control de la dispensaci\u00F3n de medicamentos y de la trazabilidad. Se pretende adelantar la introducci\u00F3n de dicho proyecto, ya que estaba definido para octubre.\n \nRequerido de informaci\u00F3n sobre el convenio existente entre el Servicio de Salud Metropolitano Occidente y la Universidad Mayor, que ocupa el Hospital F\u00E9lix Bulnes como campo cl\u00EDnico, y las inversiones realizadas con financiamiento de esa Universidad, se\u00F1al\u00F3 que existi\u00F3 alg\u00FAn aporte de inversi\u00F3n en infraestructura del orden de $ 2.000.000.000 (dos mil millones de pesos) para ese recinto hospitalario, situaci\u00F3n que est\u00E1 dentro de lo que se puede convenir con alguna universidad en ese orden de materias.[5] \nConsultado por la evaluaci\u00F3n de la gesti\u00F3n personal del Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , se inform\u00F3 que \u00E9ste tuvo el 100% de cumplimiento, junto a cuatro o cinco otros servicios; es decir, est\u00E1 dentro del 20% mejor evaluado de los 29 servicios que existen a lo largo del pa\u00EDs.\n \n \nEl ex Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente ,\n \n don Enrique Ayarza Ram\u00EDrez .\n \n \nExpuso una visi\u00F3n general de la cobertura territorial, inversiones y producci\u00F3n del Hospital F\u00E9lix Bulnes; sobre la atenci\u00F3n de partos y ces\u00E1reas efectuadas; entreg\u00F3 antecedentes estad\u00EDsticos de atenciones obst\u00E9tricas en 2008, y los procesos de atenci\u00F3n.\n \nLuego hizo una relaci\u00F3n circunstanciada de los casos atendidos el 17 de julio de 2009, que son objeto de la Investigaci\u00F3n, y una cronolog\u00EDa de los hechos. \nExpuso un resumen de las conclusiones del pre informe de auditor\u00EDa cl\u00EDnica. \nFinalmente, evacuo consultas referidas a la atenci\u00F3n de las familias afectadas, procesos administrativos, funcionamiento del sistema unificado de gesti\u00F3n de camas cr\u00EDticas y oportunidad del traslado, y de otros temas vinculados al Hospital (informe de Contralor\u00EDa General de la Rep\u00FAblica, sucesivos cambios de directivos del hospital, farmacia, y mejoras en el hospital).\n \n \n \nAntecedentes del Hospital F\u00E9lix Bulnes . Cobertura territorial, inversiones, informe de auditor\u00EDas, producci\u00F3n.\n \nEl Hospital F\u00E9lix Bulnes es un establecimiento que forma parte de la red del Servicio de Salud Metropolitano Occidente y ha sido beneficiado con el aumento progresivo en las remuneraciones de su personal y en la adquisici\u00F3n de bienes y servicios de consumos, como f\u00E1rmacos y otros elementos que se necesitan para responder adecuadamente a la demanda de los habitantes que atiende el centro hospitalario, que debe su progreso a las importantes inversiones que en \u00E9l se han ejecutado.\n \nSe trata de un hospital antiguo, que fue construido como sanitario para tuberculosos en 1937, ampliado en 1947 y que cuenta con otro edificio, m\u00E1s nuevo, que data de 1980. \nEn materia de inversiones, destac\u00F3 la adquisici\u00F3n de un scanner nuevo, hace un a\u00F1o y medio ($ 261.000.000); la creaci\u00F3n de una unidad de paciente cr\u00EDtico, con camas cr\u00EDticas y cuidados intermedios e intensivos ($ 221.000.000); la compra de equipamiento nuevo, como instrumental de pabell\u00F3n ($43.553.000), un electroencefal\u00F3grafo ($ 21.786.948) y un ecocardi\u00F3grafo ($ 65.000.000); la reposici\u00F3n de los equipos de neonatolog\u00EDa ($ 58.780.000); la adquisici\u00F3n de equipamiento para cuarenta camas agudas ($ 77.939.000) y setenta camas cl\u00EDnicas el\u00E9ctricas ($ 80.000.000). \nEn 2008, se habilit\u00F3 un nuevo servicio de urgencia infantil ($910.000.000), que es el m\u00E1s moderno y eficiente del pa\u00EDs. En la pr\u00E1ctica, otorga cobertura a toda la zona Poniente de Santiago , pues atiende los casos m\u00E1s graves de las quince comunas del Servicio de Salud Metropolitano Occidente.\n \nOtras inversiones importantes son las ejecutadas en la urgencia maternal (M$175.373); en las residencias de la unidad de paciente cr\u00EDtico y de pabellones (M$104.000); en la remodelaci\u00F3n de la admisi\u00F3n del SOME (M$38.007); en el mejoramiento de la red el\u00E9ctrica y en la iluminaci\u00F3n inal\u00E1mbrica por wi-fi en todo el hospital (M$180.343); en el Plan de 90 d\u00EDas (M$44.664) y en ambulancias y veh\u00EDculos (M$53.876). \nEl Hospital ha sido considerado en los estudios de preinversi\u00F3n de establecimientos de la red, que ya est\u00E1n bastante avanzados y que permitir\u00E1n contar con una cartera de proyectos para mejorarlos, siendo uno de los que tiene prioridad para recibir inversi\u00F3n. El presupuesto aprobado por Mideplan para el Hospital asciende a M$162.725 y se pretende construir uno nuevo en el mismo lugar.\n \nEn el marco de los avances que ha tenido el Servicio de Salud en la revisi\u00F3n de todos los procesos cl\u00EDnicos asistenciales, a fin de poder informatizarlos, coment\u00F3 que a partir de agosto, se incorporar\u00E1 un sistema inform\u00E1tico de \u00FAltima generaci\u00F3n en el Hospital y en los dem\u00E1s establecimientos de la red, que se espera estar\u00E1 en funcionamiento en noviembre. Se incorpora un cat\u00E1logo general \u00FAnico de art\u00EDculos a nivel hospitalario y un registro en serie, con est\u00E1ndar GS 1. El sistema est\u00E1 integrado por la Cenabast, el ISP y el Sistema de Gesti\u00F3n Financiera del Estado y permite la parametrizaci\u00F3n y una trazabilidad perfecta -\u00FAnica en el pa\u00EDs- desde que se receta, se despacha el medicamento en la farmacia, hasta que se entrega a cada paciente, as\u00ED como tambi\u00E9n la trazabilidad desde la compra por medio de los c\u00F3digos de barras.\n \nLa base del trabajo realizado en esa materia se sustenta en el hecho que las farmacias y los abastecimientos no funcionan del todo bien, situaci\u00F3n que en el caso del Hospital F\u00E9lix Bulnes, es peor. \nEn medio de la inversi\u00F3n importante que se ha efectuado en el \u00E1mbito de abastecimiento, bodega y farmacia, se conoci\u00F3 una auditor\u00EDa que realiz\u00F3 en 2008 la Contralor\u00EDa. \u00C9sta envi\u00F3 un preinforme al Director del Hospital , quien, despu\u00E9s de analizar la situaci\u00F3n, le respondi\u00F3. Sin embargo, como Director del Servicio no recibi\u00F3 copia de dicho preinforme ni la respuesta del Hospital a la Contralor\u00EDa, que se entreg\u00F3 en abril. La Contralor\u00EDa emiti\u00F3 el informe definitivo sobre la auditor\u00EDa al proceso de adquisiciones de medicamentos e insumos del Hospital F\u00E9lix Bulnes el 20 de julio, el que fue recibido en la Oficina de Partes del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, el 21 de julio, llegando a su conocimiento el lunes 27 de ese mes. El documento contiene situaciones que son lamentables en relaci\u00F3n con el orden, el manejo y la no eliminaci\u00F3n de f\u00E1rmacos vencidos. Dado que hubo un manejo directo de los preinformes entre la Contralor\u00EDa y el Hospital F\u00E9lix Bulnes, ha solicitado al Director del Hospital antecedentes al respecto, ya que \u00E9l deb\u00EDa haber sido informado oportunamente, lo que no ocurri\u00F3.\n \nLa auditor\u00EDa en que se basa el informe de la Contralor\u00EDa se abord\u00F3 desde la perspectiva de las mejores pr\u00E1cticas en abastecimiento y gesti\u00F3n de farmacia y llam\u00F3 la atenci\u00F3n sobre aspectos que funcionan mal y deben corregirse. No obstante, las situaciones denunciadas en esta auditor\u00EDa ya no se producen. La preocupaci\u00F3n por la seguridad de los pacientes ha motivado la decisi\u00F3n del Ministerio de Salud de instruir otra auditor\u00EDa, que se ha realizado entre abril y mayo, cuyo informe fue enviado el 28 de julio de 2009 y da cuenta de que a\u00FAn hay aspectos que deben ser corregidos. Esta auditor\u00EDa estuvo a cargo de auditores de los hospitales y de los servicios de salud y se realiz\u00F3 a todos los establecimientos de tipo 1 y 2.\n \nEl Hospital F\u00E9lix Bulnes ha sido, durante los \u00FAltimos a\u00F1os, un ejemplo a seguir por las otras maternidades del pa\u00EDs, cuyos profesionales acuden a conocer esta experiencia. Se ha implementado el parto en forma vertical y medidas de parto en forma natural, con metodolog\u00EDa moderna, que permite mejorar las condiciones en que se realiza.\n \nEn el Hospital hay una Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, que es fundamental para trabajar en forma anticipada para evitar eventos adversos como el ocurrido el 17 de julio y que, generalmente, se deben a errores de f\u00E1rmacos, ya sea de prescripci\u00F3n o de entrega de los mismos a los pacientes. La creaci\u00F3n de la mencionada oficina en el a\u00F1o 2008 ha permitido levantar los procesos en los cuales hay mayores riesgos, a fin de intervenirlos y corregirlos.\n \nEn cuanto a la producci\u00F3n del Hospital F\u00E9lix Bulnes, exhibi\u00F3 los siguientes antecedentes sobre niveles de cumplimiento de las garant\u00EDas del GES y de la cantidad de cirug\u00EDas por cataratas efectuadas en ese establecimiento.\n \n \n \nIMAGEN \n \nEn ese contexto, las muertes e histerectom\u00EDas practicadas no eran esperables y corresponden a una situaci\u00F3n excepcional, que ha golpeado desde el punto de vista emocional no s\u00F3lo a las familias afectadas, sino tambi\u00E9n a los equipos de salud. Las repercusiones de estos casos afectan el prestigio del Hospital, la confianza de la gente que se atiende en \u00E9l, los resultados y el impacto sanitario. \nAtenci\u00F3n de ces\u00E1reas en el Hospital. El Hospital otorga cobertura, en esta \u00E1rea, a las comunas de Cerro Navia, Quinta Normal y Renca. En lo obst\u00E9trico, el hospital realiza control de embarazo de alto riesgo, ecograf\u00EDas obst\u00E9tricas, doppler fetal y hospitalizaciones de los embarazos de alto riesgo obst\u00E9trico. Hay una unidad de pre-parto y de pabell\u00F3n de maternidad, y neonatol\u00F3gico, que cuenta con camas b\u00E1sicas, medias e intensivas, y es una de las mejores del pa\u00EDs, atendido que han logrado sobrevivir ni\u00F1os de menos de un kilo sin mayores problemas. Durante el \u00FAltimo a\u00F1o, el Hospital ha sido destacado en el programa Chile Crece Contigo por lo logros obtenidos en la atenci\u00F3n del embarazo, parto y reci\u00E9n nacido.\n \nPara describir el trabajo del Servicio de Ginecolog\u00EDa y Obstetricia se presentan las siguientes estad\u00EDsticas de atenciones obst\u00E9tricas de 2008: \n \nIMAGEN \n \nLos procesos de atenci\u00F3n de los partos por ces\u00E1rea se resumen en las siguientes etapas: \nLas pacientes, ya sea de alto riesgo obst\u00E9trico, de ces\u00E1rea electiva, de pre-parto, de ces\u00E1reas de urgencia, desde urgencia y maternidad, son atendidas por matronas, por t\u00E9cnicos param\u00E9dicos y por m\u00E9dicos. \nIngresan a pre-partos, se instala la v\u00EDa venosa y se administra en forma preventiva un antibi\u00F3tico (cefalosporina de primera generaci\u00F3n, como la cefazolina), por v\u00EDa endovenosa. Este \u00E1mbito del pre-parto est\u00E1, fundamentalmente, a cargo de la matrona de pre-parto y del t\u00E9cnico param\u00E9dico de pre-parto. \nPosteriormente, se inicia el proceso de ces\u00E1rea propiamente tal en el pabell\u00F3n central del Hospital, fundamentalmente en el pabell\u00F3n 5, y en algunos casos, en el pabell\u00F3n 6. En esta etapa participan cirujanos, m\u00E9dicos, matronas de pabell\u00F3n, arsenaleras, pabelloneras, auxiliar de anestesia, anestesista, matronas de reci\u00E9n nacido y camilleros. \nUna vez finalizada la ces\u00E1rea, la paciente es conducida a recuperaci\u00F3n en el sector de partos, donde hay una matrona, un t\u00E9cnico param\u00E9dico y un camillero, quienes llaman al m\u00E9dico ante situaciones que lo requieran. \n \nRelaci\u00F3n de casos del d\u00EDa 17 de julio 2009. \nEl d\u00EDa viernes 17 de julio de 2009 se operaron seis ces\u00E1reas en el quir\u00F3fano 5 del pabell\u00F3n central y una en el quir\u00F3fano 6. Cabe se\u00F1alar que ambos recintos fueron asignados transitoriamente a la Maternidad durante el per\u00EDodo de construcci\u00F3n de la Urgencia Maternal .\n \nIMAGEN \nEl cuadro muestra que en ese d\u00EDa hubo dos partos por ces\u00E1rea durante la madrugada, dos en la ma\u00F1ana -de pacientes electivas-, y otro por ces\u00E1rea a las 12.50 horas. La diferencia que tiene esa paciente (GG) con las anteriores es que pese a varios intentos de usar anestesia raqu\u00EDdea, hubo que administrarle anestesia general porque pesaba 151 kilos. Adem\u00E1s, se trata de una funcionaria del Hospital y fue intervenida en el pabell\u00F3n 6, sin posteriores complicaciones. Posteriormente, hubo dos ces\u00E1reas en la tarde. Las dos ces\u00E1reas de la ma\u00F1ana y las dos ces\u00E1reas de la tarde -que se llevaron a cabo en el pabell\u00F3n 5- se complicaron, pero no ocurri\u00F3 lo mismo con las restantes, efectuadas en la madrugada y al mediod\u00EDa. Adem\u00E1s, hubo siete partos vaginales normales, que tampoco presentaron complicaciones. \nLas ces\u00E1reas efectuadas en la madrugada corresponden a un turno, que fue reemplazado por otro a las 08:00 horas, por lo que las dos ces\u00E1reas electivas se realizaron con m\u00E9dicos de la maternidad, no del turno. Las dos ces\u00E1reas de la tarde se realizaron con m\u00E9dicos de turno. El equipo de turno de la maternidad, conformado por matronas, t\u00E9cnicos, etc. est\u00E1 en funciones desde las 08.00 horas hasta las 20.00 horas. En consecuencia, de las cuatro ces\u00E1reas que se complicaron, tres corresponden al turno largo de d\u00EDa, y uno al turno de noche. \nNo se realizaron ces\u00E1reas en forma simult\u00E1nea. Hubo un anestesista en las dos ces\u00E1reas electivas de la ma\u00F1ana y otro anestesista de turno estuvo presente en las dos ces\u00E1reas de la tarde. \nEl siguiente cuadro muestra la correlaci\u00F3n de ex\u00E1menes de los casos en estudio, del 17 de julio, de las cuatro pacientes que se complicaron, que son identificadas con las iniciales. \n \n \nIMAGEN \n \n \n \n \n \n \n \nHizo hincapi\u00E9 en que el perfil de alteraciones de las pruebas de coagulaci\u00F3n est\u00E1 predominado por las alteraciones del TTPK (pruebas de tiempo activado de protrombina directamente orientadas a controlar la coagulaci\u00F3n que afecta o no a la heparina). Debido a que hay un sangramiento importante, se producen alteraciones en los dem\u00E1s elementos analizados. Hay consumo de plaquetas, modificaciones del tiempo de la protrombina, y en el INR. El tiempo y el porcentaje de protrombina y el INR se usan fundamentalmente para controlar la anticoagulaci\u00F3n por cumar\u00EDnicos. \nEl siguiente cuadro detalla la cantidad de transfusiones que recibieron las pacientes y las horas en que se sometieron a este procedimiento: \n \n \nIMAGEN \n \nLo primero que aparece all\u00ED son los concentrados de gl\u00F3bulos rojos, el plasma fresco figura en la segunda columna, los concentrados de plaquetas en la tercera y los crioprecipitados, en la cuarta. Se trata de factores de coagulaci\u00F3n que se transfundieron a una de las pacientes, que era la que estaba m\u00E1s complicada. \nDurante la semana acontecieron situaciones que llamaron mucho la atenci\u00F3n, pero la definici\u00F3n de caso est\u00E1 referida a las que se produjeron el viernes. \nLa definici\u00F3n de caso se refiere a pacientes operadas de ces\u00E1rea que luego de una o dos horas post-cirug\u00EDa presentan un cuadro caracterizado por hipotensi\u00F3n, anemia aguda importante, en que el hematocrito baj\u00F3 en algunas al 10% y en otras a 29%; trombocitopenia con niveles de baja de plaquetas entre 10.000 y 99.000; compromiso de protrombina entre 25 y 42% y de TTPK prolongado entre 100 segundos y m\u00E1s de 180 segundos (sobre 180 segundos se informa como que no coagula), y con signos de sangramiento en herida operatoria u otros tejidos con o sin metrorragia. \nConsultado sobre los sueros, se\u00F1al\u00F3 que son en matraz cerrado y que fueron analizados, porque ciertamente exist\u00EDa la posibilidad de que hubiese habido alg\u00FAn error de rotulaci\u00F3n o que hubiesen contenido alg\u00FAn anticoagulante. \nDe las seis ces\u00E1reas realizadas ese d\u00EDa, s\u00F3lo cuatro cumplen con la precedente definici\u00F3n, que se logr\u00F3 en conjunto con diversos expertos, tanto del Ministerio de Salud como del Servicio de Salud, del Hospital y otras entidades, y con la asesor\u00EDa de especialistas hematol\u00F3gicos de la Universidad Cat\u00F3lica de Santiago.\n \n-Ces\u00E1reas realizadas en la ma\u00F1ana del 17 de julio \na) Caso G. P. \nSe trata de una paciente de 39 semanas de embarazo, que ingres\u00F3 el 4 de julio a Alto Riesgo Obst\u00E9trico y fue derivada por un s\u00EDndrome hipertensivo del embarazo. Se realizaron ex\u00E1menes de laboratorio destacando una preeclampsia, con ecograf\u00EDa obst\u00E9trica normal, y se program\u00F3 la ces\u00E1rea electiva para el 17 de julio, atendi\u00E9ndose en el pabell\u00F3n 5.\n \n17 de julio:\n \nIMAGEN \n \n \nLos ex\u00E1menes tomados cuando ingres\u00F3 estaban normales. Sin embargo, a las 13:00 horas presentaba una anemia severa, consumo de plaquetas, alteraci\u00F3n importante de las pruebas de coagulaci\u00F3n, y un TTPK que llegaba pr\u00E1cticamente a 100 segundos. Los ex\u00E1menes posteriores demuestran que se le aport\u00F3 sangre, gl\u00F3bulos rojos y que tuvo una mejor\u00EDa de las pruebas de coagulaci\u00F3n. Los especialistas consideran que es muy rara una coagulaci\u00F3n intravascular diseminada. \nCon posterioridad a los ex\u00E1menes, se estabiliz\u00F3 el cuadro para una reintervenci\u00F3n el d\u00EDa 18 de julio, a las 10:30 horas. Se realiz\u00F3 una histerectom\u00EDa. Si bien estaba en la unidad de paciente cr\u00EDtico, se encontraba bastante estable, evolucionando satisfactoriamente.\n \nIMAGEN \n \n \nb) Caso C. V. \nSe trata de una paciente de 39 a\u00F1os, que cursaba un embarazo de 39 semanas. Ingres\u00F3 derivada de Alto Riesgo Obst\u00E9trico, por un s\u00EDndrome hipertensivo del embarazo compensado y presentaci\u00F3n pod\u00E1lica para una ces\u00E1rea electiva, que fue atendida en el pabell\u00F3n 5. \n \n17 de julio:\n \nIMAGEN \n \n \nLos ex\u00E1menes muestran que a las 14:48 horas se produce un perfil parecido, en el que tambi\u00E9n se anemiza, pero no tan intensamente como en el caso anterior. Se alteraron los ex\u00E1menes de coagulaci\u00F3n llegando la TTPK a 130 segundos. Se estabiliz\u00F3 el cuadro para as\u00ED reintervenirla y practicarle una histerectom\u00EDa el d\u00EDa 18 de julio, a las 15.00 horas, tras lo cual fue hospitalizada en la Unidad de Pacientes Cr\u00EDticos, evolucionando satisfactoriamente.\n \n-Ces\u00E1reas realizadas en la tarde del 17 de julio, de urgencia \nc) Caso G.F. \nSe trata de una paciente de 44 a\u00F1os, con embarazo de 41 semanas, con antecedentes de diabetes gestacional y de portar el estreptococo beta hemol\u00EDtico. Ingres\u00F3 a pre-parto el d\u00EDa 17 de julio, a las 10:40 hrs., por presentar contracciones uterinas y p\u00E9rdida de l\u00EDquido amni\u00F3tico.\n \nIMAGEN \n \n \nSe le administr\u00F3 ampicilina, en vez de cefazolina, debido al antecedente de portar estreptococo. Se le coloc\u00F3 suero para inducir y apurar el parto, a fin de que fuera por v\u00EDa normal, pero posteriormente se indic\u00F3 la realizaci\u00F3n de una ces\u00E1rea. Para los ex\u00E1menes solicitados y efectuados entre las 20:30 y 21:30, se recibi\u00F3 el apoyo de Medicina, no de la UPC, porque esta unidad estaba ocupada de las otras dos pacientes. La paciente fue atendida en la sala de recuperaci\u00F3n, sin ser derivada a la Unidad de Cuidados Intensivos.\n \nConsultado sobre los turnos, indic\u00F3 que el turno de obstetra es de 24 horas, a diferencia del de matrona y de t\u00E9cnico, que son de doce horas. \nEn relaci\u00F3n con la decisi\u00F3n de diferir la cirug\u00EDa para el d\u00EDa siguiente, en circunstancias de que se present\u00F3 desestabilizaci\u00F3n, plante\u00F3 que las pacientes fueron evolucionadas en l\u00EDnea de pacientes cr\u00EDticos y se encontraban estables, por lo que la decisi\u00F3n fue no reintervenirlas inmediatamente. \nIMAGEN \n \nEl TTPK de esta paciente era mayor a 180 segundos, por lo que no coagulaba. \nd) Caso D.A. \nSe trata de una paciente de 17 a\u00F1os, que cursaba un embarazo gemelar de 34 semanas, con antecedentes de s\u00EDndrome hipertensivo del embarazo, quien ingres\u00F3 el 13 de julio con diagnostico de preeclampsia. El 17 de julio se realiz\u00F3 una ces\u00E1rea de urgencia por preeclampsia severa y restricci\u00F3n del crecimiento intrauterino.\n \n \n17 de julio\n \nIMAGEN \n \nSi bien no aparece en el cuadro, sostuvo que se le habr\u00EDa aplicado cefazolina, ya que ser\u00EDa extra\u00F1o que no se le haya administrado, porque el protocolo que se aplica exige cefazolina profil\u00E1ctica en todas las ces\u00E1reas. \nCuando la ingresaron, comunicaron a su familia el procedimiento que iban a efectuar y \u00E9sta insisti\u00F3 en forma muy fuerte y decidida que no la histerectomizaran. Al intervenirla, seg\u00FAn lo que relata y describe el m\u00E9dico, efectuaron un masaje al \u00FAtero y \u00E9ste se contrajo. En pabell\u00F3n la paciente no sigui\u00F3 sangrando, de manera que tomaron una conducta m\u00E1s expectante, considerando la edad de la paciente y su condici\u00F3n de prim\u00EDpara. \nPara su traslado al Hospital Luis Tisn\u00E9 fue entubada y enviada con ventilaci\u00F3n invasiva, en un m\u00F3vil medicalizado y avanzado. Finalmente, falleci\u00F3 en la madrugada, a las 06.00 horas, en ese recinto hospitalario.\n \nIMAGEN \n \n \nSe\u00F1al\u00F3 que en el turno de urgencia, en la madrugada, se realizaron dos ces\u00E1reas por raqu\u00EDdea, en las cuales no se produjo inconveniente alguno. A las 09:20 horas, se inici\u00F3 la primera ces\u00E1rea electiva, que es una de las que presentaron cuadros hemorr\u00E1gicos posteriores. Esa misma ma\u00F1ana hubo otros dos partos, por v\u00EDa normal. A las 11:00 horas, se realiz\u00F3 la segunda ces\u00E1rea que present\u00F3 problemas. Aparece, igualmente, la ces\u00E1rea realizada en el pabell\u00F3n 6, con anestesia general, sin complicaciones. En la tarde, se efectuaron las otras ces\u00E1reas de urgencia, que presentaron problemas. En los horarios intermedios hubo partos normales sin dificultades posteriores. \nConsultado sobre si las pacientes fueron trasladadas a la Unidad de Cuidados Intensivos o recibieron atenci\u00F3n s\u00F3lo en pre-parto o en recuperaci\u00F3n de parto, sostuvo que \u00FAnicamente las dos primeras pacientes que presentaron problemas fueron trasladadas a la unidad de paciente cr\u00EDtico. Durante la tarde se estaba tramitando el traslado de la tercera paciente (GF), dado que ya no hab\u00EDa m\u00E1s camas disponibles en la mencionada unidad. En consecuencia, la demora en ingresar a las pacientes a esta \u00FAltima obedec\u00EDa a que las camas estaban ocupadas. Se tramit\u00F3 el traslado de esa paciente a una cama cr\u00EDtica en otro hospital, pero dada la situaci\u00F3n de inestabilidad, los paros y su fallecimiento posterior, el equipo del hospital, opt\u00F3 por trasladar a la cuarta paciente que, en el intertanto que se consegu\u00EDa la cama, se hab\u00EDa complicado. Para estos efectos, se procedi\u00F3 a sacar a una paciente que estaba en la unidad y que estaba en condiciones de ser trasladada a otra cama.\n \nLa unidad de gesti\u00F3n centralizada de camas funciona en toda la Regi\u00F3n Metropolitana, lo que permiti\u00F3 el traslado de D.A. al Hospital Luis Tisn\u00E9 .\n \nS\u00F3lo sufrieron complicaciones las pacientes que recibieron anestesia raqu\u00EDdea, mas no las que recibieron anestesia local, epidural o general. \nPara efectos del an\u00E1lisis es importante tener presente la situaci\u00F3n que se estaba viviendo en ese momento. En efecto, se realizaron las ces\u00E1reas y las pacientes se complicaron entre tres horas y media y una hora y media despu\u00E9s de la primera intervenci\u00F3n, de manera que el primer problema aparece cuando ya se hab\u00EDan practicado las ces\u00E1reas a las otras pacientes, no antes. \n \nCasos descartados. \nSe trata de casos de pacientes que fueron intervenidas el martes 14 de julio, que si bien guardan ciertas similitudes con los ya presentados, se comportan de manera distinta. \n-Caso C. L. \nPaciente de 29 a\u00F1os, que ingres\u00F3 derivada desde Alto Riesgo Obst\u00E9trico por un embarazo de 39 semanas, con una ces\u00E1rea anterior, presentaci\u00F3n pod\u00E1lica y polihidroamnios. Para resoluci\u00F3n de su embarazo, con ex\u00E1menes pre operatorios y evaluaci\u00F3n de la unidad feto placentera normal, se reprogram\u00F3 la ces\u00E1rea electiva para el 14 de julio.\n \n \n14 de julio: \nIMAGEN \n \n \nEn la reintervenci\u00F3n efectuada se descubri\u00F3 que de la arteria uterina izquierda emanaba sangre de manera abundante hacia la cavidad peritoneal, trat\u00E1ndose de un cuadro cl\u00EDnico distinto en comparaci\u00F3n con los otros casos que se presentan el viernes. \n-Caso K.V. \nPaciente de 24 a\u00F1os, que cursaba un embarazo de 35 semanas e ingres\u00F3 derivada desde la urgencia maternal por presi\u00F3n alta asintom\u00E1tica (PA > 140/90), con proteinuria de 1 gr. /24 hrs., caracter\u00EDstico de la hipertensi\u00F3n del embarazo, (preeclampsia), y edema leve. Presentaba antecedentes de cuadro respiratorio en tratamiento antibi\u00F3tico con amoxicilina. Se le diagnostic\u00F3 s\u00EDndrome hipertensivo del embarazo, preeclampsia moderada, retardo del crecimiento intrauterino, obesidad y candidiasis vaginal. Se realizaron ex\u00E1menes de laboratorio y una ecograf\u00EDa obst\u00E9trica, indic\u00E1ndose tratamiento para maduraci\u00F3n fetal o pulmonar con betametasona. \n \n \n \n14 de julio: \nIMAGEN \n \n \nEl s\u00EDndrome de Hellp consiste en alteraciones severas de microangiopat\u00EDa secundaria a los cuadros de preeclampsia o hipertensi\u00F3n propia del embarazo, que se acompa\u00F1a con fallas de la funci\u00F3n hep\u00E1tica y sangramiento dentro de un cuadro severo de hipertensi\u00F3n. El comportamiento de esta paciente, que presenta sangramiento, motiva un an\u00E1lisis orientado a determinar si presenta similitudes con los casos del viernes, determin\u00E1ndose que se trata de un cuadro distinto. Si bien el hecho de que se hayan producido estas situaciones en una misma semana no es habitual, la investigaci\u00F3n sugiere que estas pacientes deber\u00EDan ser observadas como casos distintos.\n \nDado que son casos anteriores a los ocurridos el 17 de julio y no exist\u00EDan sospechas de alguna relaci\u00F3n entre ellos, no se tomaron muestras especiales a estas pacientes. \nCronolog\u00EDa de los hechos acaecidos en el Hospital a partir de los casos analizados. \nEl viernes 17 de julio, entre las 22:00 y las 22.30 horas, el equipo del Hospital decidi\u00F3 suspender las ces\u00E1reas, debido a la situaci\u00F3n que se hab\u00EDa producido y se estableci\u00F3 la coordinaci\u00F3n de derivaciones, ya no s\u00F3lo para el traslado de las pacientes a camas cr\u00EDticas en otros lugares, sino tambi\u00E9n para enfrentar los requerimientos de ces\u00E1reas de pacientes embarazadas, de manera que no se siguieran realizando en el Hospital. El Director del establecimiento le comunic\u00F3 esta decisi\u00F3n -al Director del Servicio de Salud - alrededor de las 22.30 horas. En ese momento, como Director del Servicio de Salud , apoy\u00F3 la coordinaci\u00F3n de traslados a la unidad de pacientes cr\u00EDticos y a otros establecimientos para la realizaci\u00F3n de ces\u00E1reas, fundamentalmente, hacia el Hospital San Juan de Dios, debido a su cercan\u00EDa con el F\u00E9lix Bulnes.\n \nA la hora se\u00F1alada hab\u00EDa una paciente muy grave -que presentaba un paro cardiorrespiratorio- y otra que estaba empezando a sufrir complicaciones. Las otras dos estaban estabilizadas en la unidad de pacientes cr\u00EDticos, por lo que se solicit\u00F3 una cama para trasladar a la tercera paciente, mientras que la cuarta comenzaba a presentar complicaciones. \nLas familias fueron avisadas ese mismo d\u00EDa para constatar la situaci\u00F3n de las pacientes, para lo cual conversaron con los distintos equipos m\u00E9dicos y con los directivos del hospital. \nEl s\u00E1bado 18 de julio, se constituy\u00F3 el equipo ampliado del Hospital. El Servicio de Salud se hizo presente para dar inicio a la investigaci\u00F3n, o sea, para recopilar los antecedentes, a fin de determinar lo sucedido en el pabell\u00F3n 5, incluy\u00E9ndose otros casos presentados durante la semana.\n \nEl lunes 20 de julio se realiz\u00F3 la autopsia a la paciente que hab\u00EDa fallecido el s\u00E1bado en la madrugada (G.F.). Asimismo, se enviaron las muestras al laboratorio toxicol\u00F3gico. Se toman las muestras y se recopila lo que se va a enviar a los distintos laboratorios.\n \nEl Director del Hospital inici\u00F3 un trabajo coordinado de entrevista con las familias afectadas, orientado a explicarles que la situaci\u00F3n dram\u00E1tica que estaban viviendo con su familiar no era un caso aislado, sino que se daba en conjunto con otros, lo cual ser\u00EDa dado a conocer a los medios de comunicaci\u00F3n, bajo la convicci\u00F3n de que se hab\u00EDa producido una especie de brote de efectos adversos, esto es, una situaci\u00F3n extraordinaria que deb\u00EDa ser informada. Si bien se esperaba que la comunicaci\u00F3n a la opini\u00F3n p\u00FAblica se efectuase ese mismo d\u00EDa, no fue posible, debido a que era importante tomar contacto con todos los familiares en forma previa y ello no ocurri\u00F3 con los de D.A.V., quienes al ser visitados por el Director del Hospital se encontraban vel\u00E1ndola y en los minutos siguientes asistir\u00EDan al funeral.\n \nEl martes 21 de julio, tras haber conversado con la familia de D.A.V., se inform\u00F3 a los medios de comunicaci\u00F3n la situaci\u00F3n, respecto de seis casos que se plantearon en ese momento, haciendo hincapi\u00E9 en su car\u00E1cter excepcional y en el compromiso de investigarlo.\n \nEl jueves 23 de julio se conform\u00F3 un comit\u00E9 interdisciplinario de apoyo a las familias y se suspendieron los partos vaginales, decisi\u00F3n que fue apoyada por el Servicio de Salud, ya que, aproximadamente a las 21:30 horas, un parto normal present\u00F3 posteriormente un cuadro de sangramiento un poco mayor que el fisiol\u00F3gico y un cuadro de hipotensi\u00F3n con una lipotimia que llam\u00F3 mucho la atenci\u00F3n. Se gener\u00F3 una tremenda alarma en el equipo m\u00E9dico al plantearse que pod\u00EDa ser un caso similar a los anteriores y se tomaron las muestras correspondientes. La evoluci\u00F3n de la paciente fue favorable y el resultado de los ex\u00E1menes efectuados demostraron que no se trataba de un caso similar a los anteriores, pero lo que prim\u00F3 fue la idea de garantizar la seguridad de los pacientes. Ese mismo d\u00EDa se traspasaron los antecedentes al Ministerio P\u00FAblico.\n \nTras comunicar al Ministerio de Salud lo ocurrido, se evalu\u00F3 la posibilidad de suspender todas las cirug\u00EDas, ya que no eran muchas las programadas para el viernes. Por otra parte, se recibi\u00F3 informaci\u00F3n del laboratorio que realiz\u00F3 el examen toxicol\u00F3gico y el preinforme planteaba la posibilidad de que hubiese heparina en las dos muestras de sangre de las pacientes (G.P.A. y G.F.C.). Este hecho fue comunicado inmediatamente al Ministerio y al Fiscal del Ministerio P\u00FAblico -se\u00F1or Leonardo de la Prida -, a quien se le advirti\u00F3 que resultaba extra\u00F1o que apareciera heparina en esas muestras de sangre y que, por lo tanto, cab\u00EDa sospechar de un error o de que hubiese alguna intenci\u00F3n de hacer llegar el medicamento a los cuerpos de esas pacientes, dado que la presencia de este anticoagulante no corresponde al comportamiento cl\u00EDnico de las operaciones de ces\u00E1reas.\n \nEl viernes 24 de julio se suspendieron las cirug\u00EDas en su totalidad, se present\u00F3 una denuncia ante la fiscal\u00EDa y se dispuso la instrucci\u00F3n de un sumario administrativo, a cargo de un fiscal designado por el Director del Hospital .\n \nEl martes 28 de julio se entreg\u00F3 al Ministerio de Salud un preinforme de la auditor\u00EDa cl\u00EDnica, elaborado con la colaboraci\u00F3n de expertos de esa Secretar\u00EDa de Estado. Los criterios de definici\u00F3n, respecto de cu\u00E1les son las pacientes que presentaron el cuadro analizado, fueron establecidos conjuntamente por los equipos de auditor\u00EDa del Hospital, del Servicio de Salud y del Ministerio de Salud.\n \nPosteriormente, se constituy\u00F3 un equipo m\u00E1s amplio, al cual han sido convocados auditores expertos de otros hospitales de la Regi\u00F3n Metropolitana ( Barros Luco , del Pino, del Salvador y San Juan de Dios), para que colaboren en profundizar, en la auditor\u00EDa cl\u00EDnica, las conclusiones que se plantearon como preinforme. Estim\u00F3 que el informe final respectivo ser\u00EDa entregado al Ministro de Salud durante la segunda semana de agosto y, posteriormente, al fiscal.\n \nResumen de las conclusiones del preinforme de la auditor\u00EDa cl\u00EDnica. \nDe acuerdo con los antecedentes que constan en las fichas cl\u00EDnicas estudiadas, se constat\u00F3 la presencia de cuatro pacientes operadas por parto por ces\u00E1rea, con anestesia raqu\u00EDdea; de un cuadro cl\u00EDnico caracterizado por compromiso hemodin\u00E1mico y trastornos de coagulaci\u00F3n. Todos los casos se asocian a operaciones en el pabell\u00F3n 5, el viernes 17 de julio de 2009.\n \nEl pabell\u00F3n 5 es el lugar donde se operan las ces\u00E1reas desde abril de 2009, con motivo de las obras de reparaci\u00F3n del pabell\u00F3n de Maternidad. En consecuencia, hace varios meses en ese pabell\u00F3n se est\u00E1 realizando m\u00E1s del 90% de las ces\u00E1reas.\n \nSi bien inicialmente el desarrollo y la evoluci\u00F3n de las ces\u00E1reas de esas cuatro pacientes se mantuvieron dentro de par\u00E1metros normales, el cuadro cl\u00EDnico comienza entre una hora y media y tres horas y media despu\u00E9s de la intervenci\u00F3n quir\u00FArgica. Esto implica que todas las pacientes iniciaron los s\u00EDntomas de sus complicaciones cuando ya estaban en el \u00E1rea de recuperaci\u00F3n. \nEl cuadro cl\u00EDnico consisti\u00F3 en la presencia de hipotensi\u00F3n, anemia aguda, disminuci\u00F3n de plaquetas, protrombina y prolongaci\u00F3n del tiempo activado de protrombina (TTPK). En tres de las pacientes se present\u00F3 sangramiento externo en diversas zonas y sistemas, y en una cuarta se encontraron evidencias de sangramiento interno. La paciente que fallece con el paro cardiorrespiratorio (G.F.) no presenta evidencia de sangramiento externo en forma importante. \nDe las cuatro pacientes, dos fallecieron y dos requirieron histerectom\u00EDa en el manejo cl\u00EDnico posterior. \nLas cuatro pacientes ten\u00EDan indicaci\u00F3n de ces\u00E1rea de acuerdo con los protocolos m\u00E9dicos establecidos, por lo que fueron ingresadas y tratadas en forma previa a su cirug\u00EDa, conforme a los procedimientos habituales del Servicio de Maternidad del Hospital.\n \nLa complicaci\u00F3n fue tratada por los profesionales del mencionado Servicio y su manejo es objeto de una auditor\u00EDa cl\u00EDnica, de sumario administrativo, y de todas las investigaciones que est\u00E1n en curso para poder esclarecer los hechos. \nEl cuadro cl\u00EDnico que presentaron las pacientes es compatible con los efectos esperados con el uso en altas dosis de alg\u00FAn tipo de anticoagulante, tal como la heparina. \nLa informaci\u00F3n farmacol\u00F3gica disponible acerca de la heparina, que se encuentra en uso en el Hospital, indica que \u00E9sta comienza su acci\u00F3n entre cinco a treinta minutos luego de su administraci\u00F3n; por tanto, la vida media del f\u00E1rmaco corresponde a cuatro y cinco horas, aproximadamente. La vida media es el tiempo en que la mitad del f\u00E1rmaco deja de estar (ha sido metabolizado), y la otra mitad se va eliminando en forma progresiva. \nLas bandejas para las ces\u00E1reas, que son preparadas para cada paciente en pre- partos, no incluyen heparina. \u00C9sta viene en presentaci\u00F3n l\u00EDquida, de frasco ampolla, lista para su uso (hay de 10.000 y de 25.000 unidades). No se demostr\u00F3 que faltara alg\u00FAn frasco de heparina en la bodega de farmacia de los pabellones centrales ni en la de pre-partos. Los frascos de heparina est\u00E1n en la Farmacia del Hospital, en un refrigerador, que est\u00E1 en pabell\u00F3n o al lado de este \u00FAltimo. La heparina viene en presentaci\u00F3n l\u00EDquida de frasco ampolla, lista para su uso y la que se utiliza en el Hospital es de los laboratorios Biosano y Sanderson , con rotulados y colores muy similares.\n \nA todas las pacientes se les aplic\u00F3, al menos, una dosis de antibi\u00F3tico endovenoso (cefazolina en las cuatro pacientes y, adem\u00E1s, ampicilina en dos de ellas). \nEn todos los casos, el antibi\u00F3tico fue administrado v\u00EDa endovenosa, entre 0 a 35 minutos antes del inicio de las ces\u00E1reas. \nLos dos antibi\u00F3ticos mencionados vienen en presentaci\u00F3n de frasco ampolla en formato de polvo para disoluci\u00F3n, por lo cual debieron ser disueltos en agua bidestilada inmediatamente antes de su administraci\u00F3n. \nTodas las pacientes recibieron suero glucosado con ocitocina durante la cirug\u00EDa y en recuperaci\u00F3n. A este suero se le adicionan analg\u00E9sicos (dipirona y ketoprofeno, ambos en ampollas), en todas las pacientes. \nEl estudio incluy\u00F3 la evoluci\u00F3n cl\u00EDnica de otras dos pacientes sometidas a operaci\u00F3n de ces\u00E1rea el martes 14, por presentar una evoluci\u00F3n t\u00F3rpida. El an\u00E1lisis de estos casos permite concluir que la explicaci\u00F3n de su evoluci\u00F3n no es compatible con el cuadro descrito. En efecto, esta evoluci\u00F3n responde a complicaciones obst\u00E9tricas (el s\u00EDndrome de Hellp en una de ellas y lesi\u00F3n de arteria uterino izquierda, en la otra). Ambas pacientes han evolucionado bastante bien en el Hospital.\n \nFinalmente, se estudi\u00F3 el caso de una quinta paciente, intervenida por parto por ces\u00E1rea el mismo d\u00EDa 17, con anestesia general y en otro pabell\u00F3n, que evolucion\u00F3 sin complicaciones. \nEl Director del Hospital hizo presente que, a la fecha del preinforme, no se hab\u00EDa podido establecer con certeza el origen de los cuadros cl\u00EDnicos. La hip\u00F3tesis m\u00E1s acertada, de acuerdo a los antecedentes tenidos a la vista, plantea la administraci\u00F3n de una sustancia anticoagulante, inmediatamente antes, durante o despu\u00E9s de la intervenci\u00F3n quir\u00FArgica. Si bien es m\u00E1s probable que sea en un tiempo posterior, ninguna posibilidad debe ser descartada. Si fuese la heparina, es necesario tener presente que se trata de un f\u00E1rmaco que por la v\u00EDa de la administraci\u00F3n hace efecto en forma muy r\u00E1pida. Igualmente, hay que considerar que al cierre de las ces\u00E1reas, las pacientes no presentaban sangramiento, pues la herida operatoria estaba en buenas condiciones, situaci\u00F3n que cambi\u00F3 al cabo de entre una hora y media y tres horas y media despu\u00E9s.\n \nConsultado sobre la atenci\u00F3n que se ha proporcionado a las pacientes y sus familias, dio a conocer que se estableci\u00F3 un equipo de apoyo directo a los familiares, en el que inicialmente hab\u00EDa dos profesionales del \u00E1rea de la O.I.R.S, con asistentes sociales, un m\u00E9dico psiquiatra y sic\u00F3logos. A solicitud del Ministro de Salud , se aument\u00F3 la cantidad de profesionales dedicados a la atenci\u00F3n directa de las familias, de manera que se comision\u00F3 a dos profesionales m\u00E1s (un asistente social y una sic\u00F3loga), para que reforzaran el equipo, que est\u00E1 dedicado exclusivamente a acompa\u00F1ar y apoyar a los familiares. Adem\u00E1s, hay equipos de salud mental para satisfacer sus requerimientos.\n \nConsultado sobre los productos que se aplican a las pacientes en la sala de recuperaci\u00F3n y que pudieren haber inducido a error en la administraci\u00F3n, coment\u00F3 que se aplican los sueros Ringer y glucosado al 5%, antiinflamatorios (ketoprofeno y dipirona) para disminuir la inflamaci\u00F3n y el dolor, despu\u00E9s de que pasa el efecto de la anestesia. Adem\u00E1s, se les aplic\u00F3 ocitocina para provocar una mayor contracci\u00F3n del \u00FAtero y evitar el sangramiento, lo que es habitual en la post-ces\u00E1rea\n \nConsultado sobre la existencia de un medicamento cuyo envase sea similar al de la heparina, se\u00F1al\u00F3 que los antiinflamatorios vienen en ampollas. Desde un principio se ha considerado como hip\u00F3tesis la posibilidad de que haya habido una confusi\u00F3n y en vez de administrar alguno de estos f\u00E1rmacos se haya administrado directamente heparina (atendido que la mayor\u00EDa de los errores que se producen, precisamente, se vinculan la administraci\u00F3n de f\u00E1rmacos, como sucede en Estados Unidos, donde 60.000 pacientes fallecen al a\u00F1o por ese tipo de circunstancias). Sin embargo, agreg\u00F3, no resulta muy probable que haya podido confundirse la heparina con la cefazolina, ya que la primera es l\u00EDquida y la segunda necesita que, en el momento de ser utilizada, se le a\u00F1ada agua bidestilada para inyectarla, a\u00FAn cuando es una hip\u00F3tesis que se necesita investigar.\n \nLos medicamentos que se han mencionado han sido enviados a an\u00E1lisis al Instituto de Salud P\u00FAblica y a otros laboratorios, a fin de precisar si los envases contienen lo que dicen tener o ha habido un error en la rotulaci\u00F3n. Seg\u00FAn lo informado por el Instituto de Salud P\u00FAblica, todos los f\u00E1rmacos que se han investigado est\u00E1n bien rotulados y contienen lo que dicen contener.\n \nConsultado sobre la existencia de medicamentos vencidos, indic\u00F3 que no se han encontrado f\u00E1rmacos en ese estado en el pabell\u00F3n ni han sido utilizados en la realizaci\u00F3n de ces\u00E1reas. \nEn relaci\u00F3n con la necesidad de regular la administraci\u00F3n de medicamentos por v\u00EDa endovenosa, coment\u00F3 que se ha dado la instrucci\u00F3n de que sean los profesionales y no los t\u00E9cnicos quienes intervengan la v\u00EDa venosa. Sin embargo, es necesario investigar si ello se cumple en el Hospital, lo cual es materia de las investigaciones y auditor\u00EDas que se est\u00E1n realizando. \nConsultado sobre la posibilidad de que en vez de inyectar bupivaca\u00EDna a las pacientes se les haya administrado heparina, se\u00F1alo que en esa hip\u00F3tesis no se habr\u00EDan anestesiado y se podr\u00EDa haber provocado un sangramiento en el tejido aracnoideo, intratecales, en las membranas que cubren el sistema nervioso central, ocasionando una hemorragia severa. Por consiguiente, si bien no se ha descartado esta posibilidad, no parece probable, dado que en ninguna de las ces\u00E1reas hubo problemas con los efectos de la anestesia raqu\u00EDdea. \nEn relaci\u00F3n con las razones por las cuales, tras los problemas que tuvieron las dos ces\u00E1reas realizadas el martes, no se opt\u00F3 por suspender estas cirug\u00EDas, plante\u00F3 que los equipos cl\u00EDnicos y directivos del Hospital no consideraron que hubiese una situaci\u00F3n tan excepcional. Si bien es extra\u00F1o que haya dos casos de histerectom\u00EDa en una misma semana, cada uno de ellos se explicaba por s\u00ED solo desde el punto de vista cl\u00EDnico. Por ello, no se plante\u00F3 la idea de dejar de operar ces\u00E1reas en esa fecha. \nConsultado sobre el funcionamiento del sistema unificado en la gesti\u00F3n de las camas cr\u00EDticas y el grado de oportunidad del traslado de las pacientes y de la realizaci\u00F3n de las histerectom\u00EDas, se\u00F1al\u00F3 que la gesti\u00F3n de camas cr\u00EDticas, como Sistema de Gesti\u00F3n Centralizado de Camas, en la Regi\u00F3n Metropolitana, ha funcionado muy bien. En el \u00E1mbito de las redes asistenciales, se ha establecido que las camas en general no pertenecen a un servicio cl\u00EDnico o a un hospital en particular, sino a los pacientes que requieran hospitalizarse, cualquiera sea la zona de donde provengan. En consecuencia, se maneja un pool de camas que se asignan seg\u00FAn los requerimientos existentes. La implementaci\u00F3n de una gesti\u00F3n centralizada de cama cuenta con apoyo inform\u00E1tico y de administraci\u00F3n de grupos. El sistema depende de \u201CSalud Responde\u201D y ha permitido el traslado de varios pacientes del Hospital F\u00E9lix Bulnes hacia otros hospitales de la red y viceversa. En este contexto, fue posible conseguir, en forma oportuna, una cama cr\u00EDtica en el hospital Luis Tisn\u00E9 para la paciente G.F., quien no pudo ser trasladada, porque se complic\u00F3 al sufrir un paro cardiorrespiratorio. No obstante, en el momento en que se iba a avisar al Hospital Tisn\u00E9 que no se ocupar\u00EDa la cama, el equipo cl\u00EDnico y el resto de las autoridades del F\u00E9lix Bulnes que se encontraban en el lugar, entre ellos su Director, decidieron trasladar a la cuarta paciente (D.A.) pocos minutos despu\u00E9s de practicarle la segunda operaci\u00F3n, tras la cual estaba sangrando.\n \nLas condiciones de ese traslado son parte de las materias de investigaci\u00F3n. Lleg\u00F3 muy inestable al Hospital Luis Tisn\u00E9 , no obstante que el traslado se efectu\u00F3 en un m\u00F3vil debidamente acondicionado y que la paciente iba entubada, con ventilaci\u00F3n invasiva y en condiciones suficientes como para mantenerla estable hasta su arribo al hospital de destino. Seg\u00FAn el informe del mencionado Hospital, se obr\u00F3 de la manera en que suele hacerse en esos casos, pero la evoluci\u00F3n de la paciente fue lamentable y falleci\u00F3.\n \nEl s\u00E1bado se realizaron las histerectom\u00EDas a las dos pacientes que se complicaron el viernes. Dado que hab\u00EDan sido estabilizadas en la unidad de pacientes cr\u00EDticos y se encontraban bien, los equipos cl\u00EDnicos del Hospital no consideraron urgente llevar a cabo la histerectom\u00EDa. Sin embargo, no obstante los esfuerzos para mantenerlas estables y no tener que recurrir a dicho procedimiento, el sangrado continuaba y la situaci\u00F3n se hac\u00EDa m\u00E1s compleja. Por tanto, en ese momento el equipo cl\u00EDnico opt\u00F3 por realizar las histerectom\u00EDas. \nSobre las razones por las cuales a las dos pacientes fallecidas no se les someti\u00F3 a este procedimiento, se\u00F1al\u00F3 que en el caso de la paciente G.F, no alcanz\u00F3 a realizarse la histerectom\u00EDa porque se complic\u00F3 y sufri\u00F3 un paro, mientras que en el caso de la paciente D.A., el equipo diagnostic\u00F3 inercia uterina, alrededor de la medianoche. Los m\u00E9dicos masajearon el \u00FAtero y administraron misotrol. Seg\u00FAn la ficha y el protocolo operatorio, ello provoc\u00F3 la contracci\u00F3n del \u00FAtero, ces\u00F3 la metrorragia y se estabiliz\u00F3 a la paciente en el pabell\u00F3n. Como ya estaba bien y se trataba de una mujer de 17 a\u00F1os, prim\u00EDpara y con dos gemelares, los obstetras decidieron no realizar la histerectom\u00EDa. \nEn cuanto a la auditor\u00EDa efectuada por Contralor\u00EDa al Hospital, explic\u00F3 que este organismo remiti\u00F3 el preinforme de observaciones N\u00B0 27, de 2009, correspondiente a la auditor\u00EDa efectuada al sistema de abastecimiento de medicamentos e insumos m\u00E9dicos del Hospital F\u00E9lix Bulnes, el 21 de abril. Su contenido ten\u00EDa el car\u00E1cter de confidencial, tanto para el organismo de control como para los funcionarios que deb\u00EDan preparar su respuesta e informar a la Contralor\u00EDa dentro de un plazo de diez d\u00EDas.\n \nEl hecho de que no tomara conocimiento de este preinforme en su calidad de Director del Servicio de Salud obedece a que desde hace algunos meses, los Servicios de Salud no conocen las auditor\u00EDas que se efect\u00FAan en los hospitales. Se ha hecho presente que se trata de una situaci\u00F3n delicada y compleja, porque al existir una relaci\u00F3n directa de la Contralor\u00EDa con los hospitales, la labor de supervisi\u00F3n del cumplimiento de las observaciones realizadas por dicho organismo, que compete a los Servicios de Salud, es m\u00E1s dif\u00EDcil de llevar a cabo. Este desconocimiento del preinforme no significa que ignorara, en su condici\u00F3n de Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente los problemas existentes en el \u00E1mbito de abastecimiento y farmacia del Hospital, los que se estaban abordando.\n \nLa Contralor\u00EDa realiza constantes auditor\u00EDas, por diferentes temas, en varios hospitales. Habitualmente, es informado o toma conocimiento de este hecho por distintas v\u00EDas, pero en este caso no ocurri\u00F3 as\u00ED. \nLas principales observaciones de la Contralor\u00EDa dicen relaci\u00F3n con la estructura y funciones de abastecimiento. Se observa que la estructura no permite un adecuado control interno; que hay funcionamiento espor\u00E1dico de los comit\u00E9s de farmacia y abastecimiento; que existen f\u00E1rmacos vencidos en bodega, farmacia y otras dependencias del hospital, puesto que no hay un mecanismo que permita actuar preventivamente antes que se produzca el vencimiento de los art\u00EDculos; que hay indefinici\u00F3n en los procesos de recepci\u00F3n y registro de donaciones, y que el sistema de informaci\u00F3n no permite un adecuado control interno. \nEn cuanto a las medidas adoptadas al respecto con anterioridad al 17 de julio, coment\u00F3 que, a contar de enero, se suspendieron todas las donaciones de f\u00E1rmacos e insumos cl\u00EDnicos mientras no existiera un pronunciamiento formal del Instituto de Salud P\u00FAblica sobre el particular.\n \nEn cuanto a las instrucciones de sumario administrativo por falencias de control al interior de la unidad de farmacia, de fecha 5 de mayo, mencion\u00F3 las siguientes: \n-Reestructuraci\u00F3n de la unidad de abastecimiento y creaci\u00F3n en dicha secci\u00F3n de dos sub-unidades: bodega y adquisiciones. En mayo de 2008, se hab\u00EDa creado la unidad de licitaciones y convenios para administrar las propuestas p\u00FAblicas y contratos.\n \n-Unificaci\u00F3n de bodegas de economato y farmacia, lo que se llev\u00F3 a cabo en junio de 2009. Se deb\u00EDa designar un responsable \u00FAnico de su administraci\u00F3n. Ambas se encuentran adyacentes. Se construyeron nuevas estanter\u00EDas de almacenamiento.\n \n-Ordenamiento general de las bodegas e instrucci\u00F3n de baja de todos los f\u00E1rmacos vencidos. \n-Traslado de todos los productos vencidos a la bodega de residuos mientras se decreta su baja, lo cual ya se efectu\u00F3. \n-Contrataci\u00F3n, a contar del 27 de julio, de un cuarto qu\u00EDmico farmac\u00E9utico.\n \nTodo lo anterior est\u00E1 consignado en un informe que le entreg\u00F3 el Hospital F\u00E9lix Bulnes con respecto a lo obrado en relaci\u00F3n a esta auditor\u00EDa.\n \nEn relaci\u00F3n con las medidas que se implementar\u00E1n, destac\u00F3 las siguientes: \n-Creaci\u00F3n, en agosto de 2009, de la farmacia 24 horas, lo que permitir\u00E1 eliminar las bodegas perif\u00E9ricas de los servicios cl\u00EDnicos, que constituyen un aumento del riesgo, y mejorar el control de f\u00E1rmacos.\n \n-Separaci\u00F3n, durante la primera quincena de agosto, de la farmacia en dos secciones: una para hospitalizados y otra para pacientes ambulatorios. Para ello, se debe desplazar la atenci\u00F3n de p\u00FAblico a otro sector del hospital, lo que permitir\u00E1 una mejor atenci\u00F3n y resguardo de los medicamentos. \n-Normalizaci\u00F3n del establecimiento, para lo cual ya est\u00E1 en marcha el proyecto preinversional. Hay un espacio f\u00EDsico absolutamente insuficiente donde se desempe\u00F1a la labor de farmacia. Anteriormente, se hab\u00EDa realizado una inversi\u00F3n para habilitar, en otra zona del hospital, la farmacia de ambulatorios. \n-Implementaci\u00F3n, a contar de octubre, de un nuevo sistema inform\u00E1tico para abastecimiento, bodega y farmacia, que permitir\u00E1 incorporar todas las medidas de control sugeridas por la Contralor\u00EDa, as\u00ED como la total trazabilidad de los f\u00E1rmacos desde la recepci\u00F3n en bodega hasta la administraci\u00F3n del paciente. En este sentido, se pretende adelantar, para septiembre, la implementaci\u00F3n de las funcionalidades de abastecimiento y farmacia en el Hospital F\u00E9lix Bulnes, las que estaban programadas para noviembre. De esa forma este centro hospitalario, al igual que los otros hospitales de la red, contar\u00E1 con el sistema inform\u00E1tico m\u00E1s moderno de Chile en materia de abastecimiento, con trazabilidad desde la compra hasta la administraci\u00F3n del f\u00E1rmaco a cada paciente, y con c\u00F3digo de barras tanto en abastecimiento, en farmacia como en los servicios cl\u00EDnicos. Ello dejar\u00E1 al Hospital y a los dem\u00E1s establecimientos de la red a la vanguardia en cuanto a est\u00E1ndares de trazabilidad y seguimiento de f\u00E1rmacos en bodega y en servicios cl\u00EDnicos a nivel no s\u00F3lo nacional sino tambi\u00E9n latinoamericano.\n \n-Dado que se ha trabajado en el proceso de informatizaci\u00F3n, se han podido conocer muchas de las falencias y problemas de procedimientos y procesos que estaban instalados en las farmacias y en los abastecimientos, los que se pretende corregir y mejorar con la implementaci\u00F3n del sistema inform\u00E1tico. \n-Reorganizaci\u00F3n del sistema de entrega de insumos a bodega, por la v\u00EDa de parcializar los despachos y reducir los tiempos entre ellos, evitando aglomeraciones de productos, para lo cual ser\u00E1 necesario coordinarse con la Central Nacional de Abastecimiento. \n-Reactivaci\u00F3n y sistematizaci\u00F3n de los comit\u00E9s de farmacias y adquisiciones, de acuerdo con lo establecido en las normas que regulen estas instancias. \n-Rotulaci\u00F3n, mediante el uso de c\u00F3digo de barras, con est\u00E1ndar GS1, de todos los f\u00E1rmacos del arsenal farmacol\u00F3gico, automatizando la recepci\u00F3n y despacho de esos productos mediante lectores de c\u00F3digos de barra. \n-Incorporaci\u00F3n de solicitudes de prescripci\u00F3n de f\u00E1rmacos en l\u00EDnea con registro en ficha cl\u00EDnica electr\u00F3nica, a contar de diciembre de 2009.\n \nTodas esas medidas permitir\u00E1n dar respuesta cabal a todas las observaciones de la Contralor\u00EDa, la mayor\u00EDa de las cuales estaban resueltas antes del 17 de julio. \nLas observaciones de fondo, que se refieren a la trazabilidad del f\u00E1rmaco, a los sistemas de informaci\u00F3n de abastecimiento y farmacia, son las que van a ser resueltas a trav\u00E9s de la implementaci\u00F3n de la ficha cl\u00EDnica electr\u00F3nica, mediante el proyecto M\u00E1s Salud Occidente, que est\u00E1 siendo implementado en todos los hospitales.\n \nEl Servicio de Salud ha supervisado la implementaci\u00F3n de las medidas por parte del equipo directivo del Hospital, trabajando conjuntamente con ellos. \nA su juicio, es incorrecto y apresurado relacionar directamente los resultados de la auditor\u00EDa de la Contralor\u00EDa sobre la situaci\u00F3n de bodega y farmacia del Hospital F\u00E9lix Bulnes con lo ocurrido en el establecimiento, lo que debe ser determinado, en todo caso, en el curso de la investigaci\u00F3n. Una auditor\u00EDa es una herramienta de gesti\u00F3n que permite adoptar medidas para mejorar los procesos, de manera que es conveniente que se realicen.\n \nConsultado sobre si los cambios y sucesivas renuncias de los directivos del Hospital han influido en la consolidaci\u00F3n y en las confianzas del equipo humano y profesional que labora en el establecimiento, se\u00F1al\u00F3 que decidi\u00F3 cambiar a los directores de hospitales hace un a\u00F1o y medio. Para ello, le solicit\u00F3 a un destacado m\u00E9dico la renuncia al cargo, a fin de acelerar la profundizaci\u00F3n en la mejora de procesos. Se llam\u00F3 a concurso en virtud del Sistema de Alta Direcci\u00F3n P\u00FAblica y un m\u00E9dico fue designado en el cargo, pero fue objetado por la Contralor\u00EDa, en julio de 2008, por cuanto no hab\u00EDa cursado la renuncia a otro cargo que ocupaba. En esa \u00E9poca, el director de hospital estaba planteado con dedicaci\u00F3n exclusiva y, atendida esta dificultad, se opt\u00F3 por llamar nuevamente a concurso. Mientras se llevaba a cabo el concurso, la subdirectora m\u00E9dica del Hospital asumi\u00F3 como directora suplente.\n \nEl concurso demor\u00F3 en efectuarse. Participaron 52 postulantes, de los cuales 8 fueron seleccionados para una entrevista. Con posterioridad, a mediados de junio de 2009, le presentaron una terna con tres proposiciones de directores para el hospital, de manera que design\u00F3 como Director del Hospital al se\u00F1or Pizarro , que ten\u00EDa el mayor puntaje y hab\u00EDa ganado el concurso. Tras este proceso, asumi\u00F3 el 2 de julio.\n \nConsultado sobre la posibilidad de que los des\u00F3rdenes de la Farmacia hayan influido en lo sucedido, hizo presente que se requiere construir un recinto nuevo, porque la estructura data de 1937 \u00F3 1947, de modo que, dentro de los proyectos de normalizaci\u00F3n, se contempla la edificaci\u00F3n de un espacio adecuado para las unidades de Farmacia y Abastecimiento, dado que hoy carecen de un lugar apropiado para su funcionamiento. Recientemente se han efectuado ordenamientos, como la construcci\u00F3n de nuevos estantes y la apertura y separaci\u00F3n de la Farmacia; por tanto, la situaci\u00F3n de \u00E9sta no es la misma que la de hace un mes atr\u00E1s. En consecuencia, la relaci\u00F3n entre los problemas habidos con las ces\u00E1reas y el desorden en la Farmacia es un elemento que debe investigarse.\n \nEn relaci\u00F3n con la posibilidad de que alumnos de Enfermer\u00EDa o de Medicina de algunas universidades hayan tenido acceso a las dependencias del recinto, coment\u00F3 que hubo participaci\u00F3n de internos de Medicina y de estudiantes de Matroner\u00EDa de la Universidad Mayor en los distintos partos, pero estaban siendo supervisados por los respectivos profesionales. No obstante, no intervinieron en la administraci\u00F3n de f\u00E1rmacos.\n \nConsultado sobre su eventual responsabilidad respecto de los hechos acaecidos, sostuvo que, como director de un Servicio de Salud , le corresponde estar a cargo de una red de establecimientos, que abarcan la atenci\u00F3n primaria y los hospitales, ya sea en su \u00E1mbito de atenci\u00F3n ambulatoria del nivel secundario o de hospitalizados del nivel terciario. En este sentido, no ejerce las funciones propias de director de cada uno de los servicios cl\u00EDnicos de atenci\u00F3n de la red en cada uno de los establecimientos hospitalarios, sino que asume la coordinaci\u00F3n de dicha red. En consecuencia, carece de injerencia directa en las acciones asistenciales cl\u00EDnicas de los servicios, hospitales y consultorios de atenci\u00F3n primaria. Su responsabilidad consiste en facilitar las acciones en los establecimientos, de manera que puedan responder adecuada y oportunamente a la demanda asistencial de la poblaci\u00F3n. Es complejo diferenciar la funci\u00F3n de un director de hospital o la direcci\u00F3n de un servicio cl\u00EDnico asistencial con la funci\u00F3n de un director de Servicio de Salud , ya que hay una permanente colaboraci\u00F3n y trabajo conjunto, orientado a planificar y establecer las metas y, por ende, los controles de gesti\u00F3n de cada uno de los establecimientos.\n \nManifest\u00F3 no poder determinar si es o no responsable de lo acontecido en el Hospital F\u00E9lix Bulnes, en la medida en que no se hayan esclarecido los hechos, motivo por el cual ha asumido la labor y la responsabilidad de colaborar en la investigaci\u00F3n. \nEn cuanto a la finalidad que habr\u00EDa tenido una reuni\u00F3n que sostuvo con numerosos directivos y jefes de servicio el 31 de julio en dependencias cercanas al Ministerio de Salud, expres\u00F3 que ha recibido el respaldo de mucha gente, en el sentido de efectuar un reconocimiento a la gesti\u00F3n del Servicio de Salud y de manifestar solidaridades personales. En este sentido, ha solicitado a quienes se han acercado a \u00E9l con estos fines que este tipo de acciones no trasciendan del \u00E1mbito privado, ya que entre ellos hay personas de distintos \u00E1mbitos.\n \nConsultado sobre la existencia de una serie de memos u oficios enviados por la Jefa de Farmacia del Hospital, en los cuales le advert\u00EDa, a contar del a\u00F1o 2004, las paup\u00E9rrimas condiciones en que funcionaba la bodega de dicha secci\u00F3n, se\u00F1al\u00F3 que ha trabajado conjuntamente con ella hace mucho tiempo, en el establecimiento de criterios para mejorar los procesos de Farmacia y que la Jefa de esa unidad ha sido parte de un equipo que se ha preocupado de implementar un sistema de informatizaci\u00F3n y ha colaborado con el Servicio de Salud.\n \nSostuvo que no le cabe duda de que puedan existir informes y notas enviados por ella a las instancias correspondientes, esto es, al equipo directivo del hospital, no as\u00ED a la direcci\u00F3n del Servicio de Salud. \nConsultado sobre la validaci\u00F3n o ratificaci\u00F3n del preinforme que afirma la presencia de heparina en las muestras de las pacientes, aclar\u00F3 que se solicit\u00F3 al laboratorio Servitox el informe definitivo. Las contra muestras de ese informe y de esas muestras son manejadas por la fiscal\u00EDa. Desminti\u00F3 que exista un informe de contra muestras que sostenga la ausencia de anticoagulantes, pues al 4 de agosto a\u00FAn se encontraba pendiente. \nSobre la existencia de solicitudes de funcionarios del Hospital para que renuncie a su cargo, manifest\u00F3 extra\u00F1eza respecto de las declaraciones que ha formulado en tal sentido un dirigente gremial de la Fenats del establecimiento, ya que ha tenido con \u00E9l muchos encuentros y desencuentros. En el caso de las manifestaciones de dirigentes de la Fenpruss, nacional y regional, en la cual hab\u00EDa representantes de otros hospitales, hizo presente que la relaci\u00F3n con este gremio ha sido dif\u00EDcil hist\u00F3ricamente, toda vez que se ha empe\u00F1ado, en su condici\u00F3n de director de servicio, en exigir el cumplimiento del deber funcionario, lo que le ha valido encuentros duros con algunos de estos dirigentes, especialmente a partir de su decisi\u00F3n de no pagar a los funcionarios que dejan de cumplir sus funciones cuando organizan un paro de actividades.\n \nConsultado sobre los aspectos en que ha mejorado el Hospital, los procesos de acreditaci\u00F3n y el cumplimiento de requisitos para tener la calidad de autogestionado, sostuvo que el Hospital colabora en forma significativa en los resultados del Servicio de Salud, que en 2007, ocup\u00F3 el quinto lugar en lo que respecta al grado de cumplimiento de compromisos de gesti\u00F3n de los Servicios de Salud del pa\u00EDs, y en 2008, alcanz\u00F3 el tercer lugar en el ranking respectivo.\n \nEn el Hospital ha habido un aumento significativo, en 31,4%, en la dotaci\u00F3n de la ley N\u00BA 18.834, que contempla a los profesionales, administrativos, t\u00E9cnicos y auxiliares. Por su parte, las horas m\u00E9dicas se han incrementado en 24,8%, desde 2004 a 2009.\n \nLa evaluaci\u00F3n para la autogesti\u00F3n del hospital ha mejorado en forma progresiva. En los est\u00E1ndares de cumplimiento para la autogesti\u00F3n, que son los distintos \u00EDtems de cumplimiento, ha aumentado su puntaje en 2006, 2007 y 2008. En el ranking de los hospitales de Chile, el F\u00E9lix Bulnes debe haber estado entre el lugar 36 \u00F3 38, en 2006, mientras que en 2007, ocup\u00F3 el lugar 24 en la evaluaci\u00F3n y en 2008, el n\u00FAmero 12. En consecuencia, adem\u00E1s de la evaluaci\u00F3n neta, el Hospital ha mejorado en forma progresiva y significativa en relaci\u00F3n con la evaluaci\u00F3n de acreditaci\u00F3n de los otros hospitales. Indic\u00F3 que, a diferencia de otros establecimientos de la red del Servicio de Salud, como el Hospital San Juan de Dios, el F\u00E9lix Bulnes no particip\u00F3 voluntariamente en el plan piloto de acreditaci\u00F3n de establecimientos de salud de la Intendencia de Prestadores de Salud .\n \nConsultado respecto de si se efectuaron an\u00E1lisis para detectar la presencia del antibi\u00F3tico y de los medicamentos que normalmente se utilizan en las ces\u00E1reas, sostuvo que se han estado estudiando muestras de sangre y tejidos de todas las afectadas, para determinar la presencia de otros f\u00E1rmacos, a partir de la detecci\u00F3n de heparina en dos de las pacientes. Los an\u00E1lisis respectivos est\u00E1n a cargo de Servitox, el Instituto de Salud P\u00FAblica, el Servicio M\u00E9dico Legal y el laboratorio de la Bicrim.\n \nSe enviaron ex\u00E1menes de dos pacientes al laboratorio Servitox. Se trataba de una muestra de sangre y una muestra de sangre y tejidos para la autopsia. Si bien el informe preliminar indicaba la presencia de heparina, el estudio y las contramuestras, tanto en el Instituto de Salud P\u00FAblica como en el Servicio M\u00E9dico Legal y en la Bicrim, est\u00E1n siendo manejados por la Fiscal\u00EDa.\n \nPor otra parte, si bien en el recuento de los frascos ampollas de heparina en los stocks perif\u00E9ricos de los servicios cl\u00EDnicos se pudo comprobar que no faltaba ninguno, es m\u00E1s dif\u00EDcil efectuar el conteo de los stocks perif\u00E9ricos de la oxitocina. \nConsultado respecto de si, a su juicio, la falta de infraestructura adecuada, de los recursos humanos necesarios, las deficiencias del nivel primario y la tensi\u00F3n que ello provoca en el clima laboral contribuyen a explicar, en cierta medida, lo sucedido, manifest\u00F3 que, sin duda, los factores mencionados influyen en esta situaci\u00F3n, sin perjuicio de que hayan otros elementos espec\u00EDficos que hayan derivado en el drama que se vivi\u00F3 en el Hospital. \nIntervenci\u00F3n de personal interno del Hospital. Respuestas a consultas de los Diputados. \n \nSe dio respuesta a diversas consultas efectuadas por los Diputados en relaci\u00F3n a \u00E1mbitos espec\u00EDficos de competencia de cada invitado. \n \n \n Director del Hospital F\u00E9lix Bulnes, don Vladimir Pizarro D\u00EDaz .\n \nConsultado sobre la atenci\u00F3n proporcionada a los familiares de las v\u00EDctimas, manifest\u00F3 que una de las preocupaciones centrales del establecimiento ha sido acompa\u00F1ar sistem\u00E1ticamente a las familias desde que ocurrieron los hechos, as\u00ED como tambi\u00E9n a las pacientes que han sufrido complicaciones, para entregarles apoyo en distintas \u00E1reas (sicol\u00F3gica, social y m\u00E9dica). En ese sentido, se ha tenido especial cuidado en entregar la informaci\u00F3n, respetuosamente, a las afectadas y a sus familias, en primer lugar, antes de contactarse con los medios de comunicaci\u00F3n, lo que es necesario habida cuenta de la gravedad de los hechos. Hay un equipo multiprofesional que trabaja con ellos, compuesto por psic\u00F3logos, m\u00E9dicos, psiquiatras y asistentes sociales. En torno a las declaraciones de familiares que se han quejado de la falta de informaci\u00F3n cuando ocurrieron los hechos, hizo presente que la conmoci\u00F3n que sufri\u00F3 el equipo m\u00E9dico, que estaba devastado ante lo sucedido, influy\u00F3 en la dificultad de tener una comunicaci\u00F3n fluida con los pacientes en ese momento. \nSobre las razones por las cuales se encuentra suspendida de su cargo la Jefa de Farmacia, se\u00F1al\u00F3 que, conjuntamente con preocuparse de la seguridad de los pacientes, es preciso tambi\u00E9n proteger y dar seguridad y tranquilidad a los funcionarios del Hospital, quienes han sido estigmatizados y cuestionados con motivo de estos hechos. La decisi\u00F3n de suspender temporalmente a do\u00F1a Vania Tartakowsky de su cargo como Jefa de Farmacia , mientras dure la investigaci\u00F3n, tiene por objeto asegurar que el equipo qu\u00EDmico farmac\u00E9utico y el equipo de Farmacia del Hospital se aboquen exclusivamente a la tarea de mejorar las condiciones de esta secci\u00F3n. Reconoci\u00F3 que si bien con esta medida pretend\u00EDa protegerla, la decisi\u00F3n no fue la m\u00E1s adecuada, por lo que le pidi\u00F3 personalmente disculpas por el da\u00F1o producido.\n \nEn relaci\u00F3n con la imagen del Hospital y la forma en que podr\u00E1 recuperarse la confianza de los pacientes, sostuvo que las medidas que se adoptar\u00E1n est\u00E1n orientadas a hacer funcionar el Hospital, para lo cual trabajan actualmente en conjunto todos los equipos. Si bien puede haber estigmatizaci\u00F3n, es necesario satisfacer la demanda de la poblaci\u00F3n, que asciende a 600.000 personas, pues la mitad del establecimiento se encuentra paralizado, con el fin de entregar seguridad y calidad de atenci\u00F3n a los pacientes. La reanudaci\u00F3n de las intervenciones quir\u00FArgicas y de la actividad en el servicio de Maternidad se producir\u00E1 dentro de un plazo breve -dos semanas- una vez que exista certeza que se dar\u00E1 cumplimiento a ese prop\u00F3sito. Para ello, se ha iniciado la revisi\u00F3n de todos los procesos y medicamentos, a la vez que se ha procedido a realizar las mejoras estructurales necesarias para retomar las funciones. \nEn relaci\u00F3n con la forma en que ha colaborado con la justicia para buscar la verdad de los hechos investigados, dio a conocer que, una vez constituida una comisi\u00F3n en el Hospital para investigar lo sucedido, se tom\u00F3 en custodia todos los medicamentos que se hab\u00EDan utilizado el 17 de julio y se enviaron al laboratorio. Posteriormente esos f\u00E1rmacos fueron entregados al fiscal en cuanto se hizo presente en el Hospital.\n \nSe trabaj\u00F3 en las siguientes tres l\u00EDneas de investigaci\u00F3n, a partir del s\u00E1bado 18 de julio:\n \n1) Esclarecer si hab\u00EDa alg\u00FAn tipo de infecci\u00F3n intrahospitalaria, por lo cual se tomaron cultivos de todas las pacientes afectadas y en los pabellones que se utilizaron. Todos los ex\u00E1menes arrojaron resultados negativos, lo cual fue informado, en primer t\u00E9rmino, a los familiares y, luego, a la prensa. \n2) Detectar la presencia de heparina u otro medicamento en las muestras biol\u00F3gicas que se tomaron a las pacientes. Los resultados de estos ex\u00E1menes fueron entregados al fiscal y a las familias y, luego, se anunciaron por la prensa. \n3) Realizar una auditor\u00EDa de las fichas cl\u00EDnicas de las pacientes, junto con el Servicio de Salud. Los resultados fueron entregados al Ministro de Salud. \nActualmente, la investigaci\u00F3n apunta en la direcci\u00F3n determinada por la Fiscal\u00EDa. A las anteriores medidas se suma la ampliaci\u00F3n de la auditor\u00EDa de las fichas que solicit\u00F3 el Ministro y la instrucci\u00F3n de un sumario administrativo en el Hospital, a cargo del Subdirector del Servicio de Salud Metropolitano Central , doctor Sep\u00FAlveda , para establecer las responsabilidades administrativas correspondientes. En ambos casos, los resultados ser\u00E1n entregados al fiscal.\n \nRespecto de las decisiones de instruir sumarios y denunciar los hechos al Ministerio P\u00FAblico, coment\u00F3 que cuando las investigaciones realizadas al interior del Hospital tuvieron resultados concluyentes, lo que ocurri\u00F3 en la tarde del mi\u00E9rcoles 22, los abogados aconsejaron presentar la denuncia respectiva, tal como lo hizo el Ministerio de Salud. Adem\u00E1s, se inici\u00F3 inmediatamente el sumario administrativo, en atenci\u00F3n a los antecedentes que se hab\u00EDan recabado hasta esa fecha.\n \nConsultado sobre si se analiz\u00F3 la posibilidad de haber trasladado a las pacientes a un establecimiento privado, aclar\u00F3 que el traslado se tramit\u00F3 a trav\u00E9s del sistema de gesti\u00F3n de camas centralizado, que incluye no s\u00F3lo a las camas que est\u00E1n disponibles en el sector p\u00FAblico, sino tambi\u00E9n a las del sector privado. \nEn cuanto a las razones por las cuales se opt\u00F3 por enviar las muestras al laboratorio Servitox , explic\u00F3 que se trat\u00F3 de una decisi\u00F3n interna del Hospital, motivada en que el servicio de Anatom\u00EDa Patol\u00F3gica se contact\u00F3 con personas a quienes les pregunt\u00F3 a qu\u00E9 lugar pod\u00EDan enviar las muestras que hab\u00EDa extra\u00EDdo y le recomendaron dicho laboratorio.\n \nJefa del Servicio de Ginecolog\u00EDa y Obstetricia del Hospital F\u00E9lix Bulnes, do\u00F1a Cecilia \u00C1reas .\n \nEn relaci\u00F3n con los casos que fueron descartados, explic\u00F3 que le correspondi\u00F3 evaluar a la paciente C. L., a las 11.30 horas. Se encontraba hipotensa, con taquicardia, sangraba abundantemente debido a una metrorragia, presentaba una gingivorragia y sangraba en los sitios de punci\u00F3n. Por ello, indic\u00F3 laparotom\u00EDa e, incluso, histerectom\u00EDa. La paciente fue llevada a pabell\u00F3n y estuvo muy grave por la gran cantidad de transfusiones a la que fue sometida. Sin embargo, ingres\u00F3 a un proceso de recuperaci\u00F3n. \nConsultada sobre la capacitaci\u00F3n de los residentes que trabajan en esa unidad para realizar una histerectom\u00EDa obst\u00E9trica, se\u00F1al\u00F3 que la mayor\u00EDa son post becados y otros se encuentran certificados por Conacem. Afirm\u00F3 que todos est\u00E1n preparados para realizar ese tipo de intervenci\u00F3n y que los internos no tienen participaci\u00F3n en los tratamientos endovenosos.\n \nEn cuanto a la oportunidad en que se realizaron las histerectom\u00EDas, sostuvo que el turno que atendi\u00F3 el viernes 17 de julio tuvo a las dos pacientes graves el s\u00E1bado. Como estimaron que se encontraban estables hemodin\u00E1micamente, no fueron intervenidas. El s\u00E1bado, junto al turno entrante, decidi\u00F3 que hab\u00EDa que reoperar. En todos los turnos de urgencia hay un turno de residente, que, en su ausencia, es el que toma las decisiones. Indic\u00F3 que ese viernes -fuera de su horario normal- no acudi\u00F3 al Hospital porque hab\u00EDa ingerido Tensodol por un problema de bruxismo, pero a la ma\u00F1ana siguiente, a primera hora, estaba en la Maternidad.\n \nConsultada acerca de las razones por las cuales no se indic\u00F3 histerectom\u00EDa a las dos pacientes que fallecieron, coment\u00F3 que la paciente G.F. nunca tuvo sangramiento exterior y, en un momento, se puso hipotensa, relaj\u00F3 el esf\u00EDnter e hizo el paro. El lapso que media entre la finalizaci\u00F3n de la ces\u00E1rea y la detecci\u00F3n del problema que ten\u00EDa la paciente es, de aproximadamente, una hora y media. Falleci\u00F3 alrededor de dos horas despu\u00E9s del primer paro que sufri\u00F3. Simult\u00E1neamente, la otra paciente estaba sangrando. Si bien podr\u00EDa haber fundamentos para sostener que G.F. habr\u00EDa sufrido un shock hipovol\u00E9mico, podr\u00EDa tratarse tambi\u00E9n de una embolia de l\u00EDquido amni\u00F3tico. En este caso, la paciente se satura y r\u00E1pidamente surge el problema de coagulaci\u00F3n, si no se realiza un contexto general en la parte obst\u00E9trica. \nConsultada sobre la posibilidad de que se haya confundido la heparina con otro medicamento, expres\u00F3 que ello no es factible y que este anticoagulante no se utiliza en las maternidades. Por otra parte, la cefazolina es bastante diferente a la heparina, pues viene en polvo y requiere ser preparada; el syntocinon- que es lo que se usa- es una ocitocina que viene en peque\u00F1as ampollas, al igual que el methergin. Adem\u00E1s de estos medicamentos, no se us\u00F3 nada m\u00E1s, excepto el misotrol que se aplic\u00F3 a las pacientes en tabletas. \nEn cuanto a la imagen del Hospital y a la forma en que podr\u00E1 recuperarse la confianza de los pacientes, coment\u00F3 que hace dos a\u00F1os y cuatro meses se hizo cargo de la Maternidad del F\u00E9lix Bulnes y destac\u00F3 los progresos de esa unidad, avalados por el reconocimiento del programa \u201CChile crece contigo\u201D. Hizo presente que actualmente en el establecimiento se realizan todas las operaciones de gineco-oncolog\u00EDa y que el Hospital est\u00E1 en la vanguardia del parto humanizado, experiencia que ense\u00F1ar\u00E1n a los Hospitales S\u00F3tero del R\u00EDo y Paula Jaraquemada . Para ingresar a trabajar al Hospital solicit\u00F3 una unidad de UPC, ya que es necesaria para la Maternidad y ha habido reposici\u00F3n de todo el equipo instrumental. A su juicio, despu\u00E9s de estos acontecimientos, ser\u00E1 necesario trabajar el doble para lograr el sitial que ten\u00EDa el Hospital, reconocido por el resto de las maternidades.\n \nEn relaci\u00F3n con los procedimientos que se utilizan en los pabellones para las ces\u00E1reas, coment\u00F3 que en el caso de las que se realizan en forma electiva, la hospitalizaci\u00F3n se efect\u00FAa en el \u00E1rea de alto riesgo. La matrona indica previamente cefazolina y las pacientes ingresan a pabell\u00F3n. Este procedimiento es distinto al de urgencia, en que las pacientes est\u00E1n en situaci\u00F3n de pre-parto, y por cualquier raz\u00F3n, sea un sufrimiento fetal o alguna indicaci\u00F3n obst\u00E9trica, deben ingresar a pabell\u00F3n. Desde abril se usan los pabellones centrales porque el servicio de urgencia maternal funciona al fondo de la Maternidad.\n \nConsultada sobre el porcentaje de licencias m\u00E9dicas del personal y las condiciones laborales, coment\u00F3 que las licencias m\u00E9dicas aumentaron desde el per\u00EDodo de la gripe. En 2008, el departamento de capacitaci\u00F3n efectu\u00F3 una encuesta an\u00F3nima al usuario interno, donde la Maternidad obtuvo los mejores resultados. El 75% de las respuestas sobre relaciones interpersonales las consideraba entre buenas y excelentes, al igual que el 69% de las consultas sobre pertenencia al servicio, lo cual indica que el clima laboral en esa unidad es bueno.\n \nRespecto de las razones por las cuales se procedi\u00F3 a trasladar a la paciente D.A. al Hospital Luis Tisn\u00E9 , en las condiciones de gravedad en que se encontraba y no se opt\u00F3 por someterla a una reintervenci\u00F3n en horarios anteriores al traslado, se\u00F1al\u00F3 que la paciente ingres\u00F3 a pre-parto para la monitorizaci\u00F3n, en espera de un pabell\u00F3n disponible (el de Maternidad), ya que se establecen prioridades. Tras la ces\u00E1rea, fue reintervenida a las 23.45 horas por el obstetra de turno, porque sangraba mucho la herida operatoria. Sin embargo, este \u00FAltimo consider\u00F3 que el \u00FAtero se retra\u00EDa bien. Posteriormente, gestion\u00F3 el traslado de la paciente en una ambulancia que contara con un m\u00E9dico, pero \u00E9sta demor\u00F3 en llegar y mientras se esperaba no se plante\u00F3 la posibilidad de una nueva reintervenci\u00F3n.\n \n \n Jefe de Anestesia y Pabellones, don Pedro Rocha Garc\u00E9s .\n \nConsultado sobre la pr\u00E1ctica de preparar con anticipaci\u00F3n las bandejas de anestesia o bandejas para los postoperados con jeringas que se guardan con el medicamento en un congelador y son rotuladas por el param\u00E9dico, matrona o enfermera que las prepara, aclar\u00F3 que esta costumbre ha sido desechada en el Hospital, ya que, seg\u00FAn la norma que los rige, las jeringas preoperatorias se deben cargar inmediatamente y, una vez que se termina la operaci\u00F3n, se eliminan. La jeringa multidosis cay\u00F3 en desuso hace muchos a\u00F1os por razones de seguridad del paciente y para evitar infecciones intrahospitalarias. \nEn relaci\u00F3n con los procedimientos que se utilizan en los pabellones para las ces\u00E1reas, afirm\u00F3 que en el pabell\u00F3n central no ha advertido que exista la costumbre de tener un stock de bandejas preparadas con anticipaci\u00F3n con los medicamentos rotulados que se ocupar\u00E1n en la ma\u00F1ana siguiente, en los casos de las ces\u00E1reas electivas. Aclar\u00F3 que en este tipo de intervenciones electivas, que se programan previamente, se conoce de antemano qu\u00E9 drogas se utilizar\u00E1n. El profesional de anestesia prepara y carga una jeringa, rotul\u00E1ndola con una cinta adhesiva preimpresa en la que se coloca el nombre del medicamento, y se deja en una bandeja. Este procedimiento se realiza, en general, antes que el paciente ingrese a pabell\u00F3n y, a veces, en forma simult\u00E1nea. Durante la intervenci\u00F3n quir\u00FArgica, se proporcionan los medicamentos que el profesional requiere. La profilaxis antibi\u00F3tica se efect\u00FAa siempre antes de la operaci\u00F3n. Una vez que termina esta \u00FAltima, el paciente es conducido a la sala de recuperaci\u00F3n, se eliminan las jeringas, se limpia el pabell\u00F3n completamente y se prepara para una pr\u00F3xima cirug\u00EDa. \nEn relaci\u00F3n con la hip\u00F3tesis que maneja sobre el momento en que pudo haberse introducido en las pacientes un anticoagulante en altas dosis, plante\u00F3 que es aventurado, dif\u00EDcil e irresponsable, dar una opini\u00F3n al respecto, por cuanto la \u00FAnica informaci\u00F3n que se ha dado es que se habr\u00EDa encontrado una cantidad de heparina elevada en dos pacientes. Cada persona tiene una respuesta particular a los medicamentos, a los procedimientos quir\u00FArgicos y anest\u00E9sicos, de modo que el efecto que \u00E9stos producen es distinto en cada paciente. \nConsultado sobre la posibilidad de que se haya confundido la heparina con otro medicamento, manifest\u00F3 que ello no es posible, porque tiene caracter\u00EDsticas especiales como el frasco, la forma de preparaci\u00F3n y el aspecto. Los t\u00E9cnicos que trabajan con la anestesia, y los anestesistas, siempre examinan los frascos que se colocan en la bandeja antes de usar su contenido o prepararlos en el mismo pabell\u00F3n, de modo que es muy dif\u00EDcil que se produzcan equivocaciones o confusiones de medicamentos. \nEn cuanto a la imagen del Hospital y a la forma en que podr\u00E1 recuperarse la confianza de los pacientes, plante\u00F3 que si bien hay muchas personas que reh\u00FAyen atenderse en el Hospital por toda la publicidad negativa de los hechos ocurridos, hay otras tantas que desean ser operadas en el establecimiento. Asegur\u00F3 que los procesos funcionan y que a\u00FAn cuando hay deficiencias, este fen\u00F3meno es com\u00FAn con otros hospitales, sin ser intr\u00EDnseco de ellos. \nDestac\u00F3 la importancia de que el Hospital reanude la realizaci\u00F3n de intervenciones quir\u00FArgicas, inicialmente con las de urgencia y, posteriormente, con las electivas, a\u00FAn cuando este proceso ser\u00E1 particularmente dif\u00EDcil. Los hechos han permitido evaluar el nivel de carga asistencial y la cantidad de pacientes que atiende el Hospital, que es bastante, frente a los dem\u00E1s establecimientos que est\u00E1n atosigados. \nHizo notar que el Hospital F\u00E9lix Bulnes est\u00E1 ubicado en una comuna muy pobre, con caracter\u00EDsticas demogr\u00E1ficas, \u00E9tnicas, econ\u00F3micas y culturales muy particulares, por lo que es, probablemente, el establecimiento que atiende el porcentaje m\u00E1s alto del segmento m\u00E1s pobre de la poblaci\u00F3n de la capital. Destac\u00F3 los avances en los \u00FAltimos a\u00F1os, ya que si no existiera la UTI adulto, las cuatro pacientes habr\u00EDan fallecido.\n \nManifest\u00F3 su respaldo a la gesti\u00F3n del Director del Servicio de Salud y sostuvo que solicitarle la renuncia no es el camino adecuado para solucionar los problemas, sino m\u00E1s bien podr\u00EDa interpretarse como una suerte de vendetta, que carece de sentido.\n \nLa Jefa de Farmacia , do\u00F1a Vania Tartakovsky .\n \nEn relaci\u00F3n con una eventual modificaci\u00F3n en el rotulado de los medicamentos, plante\u00F3 que no se realizan cambios en el etiquetado de las ampollas y frascos de ampollas, ya que no se requiere. Tampoco se extraen los l\u00EDquidos contenidos en ampollas de envases con una dosis grande para dividirlos en dosis unitarias. Este tipo de variaciones no se encuentra permitido, por cuanto en Farmacia no hay un \u00E1rea est\u00E9ril. \nConsultada sobre el funcionamiento de esa secci\u00F3n, la trazabilidad de los medicamentos, la existencia de problemas de rotulaci\u00F3n, de medicamentos vencidos y las deficiencias de las instalaciones para mantenerlos en condiciones adecuadas, se\u00F1al\u00F3 que los medicamentos ingresan desde la unidad de Abastecimiento a la unidad de Farmacia a trav\u00E9s de una solicitud que se realiza mediante un programa computacional que tiene Abastecimiento.\n \nLas reposiciones de f\u00E1rmacos se efect\u00FAan dos veces a la semana. El espacio de farmacia es muy peque\u00F1o (43 m2), por lo cual pr\u00E1cticamente no hay almacenamiento de f\u00E1rmacos en la secci\u00F3n ni en la bodega. \nUna vez recibidos los medicamentos, los t\u00E9cnicos param\u00E9dicos chequean que se encuentren en buenas condiciones. Se exige a la unidad de Abastecimiento que los f\u00E1rmacos que ingresen a Farmacia tengan un m\u00EDnimo de vencimiento de tres meses. Los medicamentos que cumplen con las caracter\u00EDsticas se\u00F1aladas son recibidos en Farmacia, salvo que en algunas situaciones especiales, los medicamentos requeridos no est\u00E9n disponibles, ya sea porque faltan proveedores o porque Cenabast no los ha mandado. \nPosteriormente, los f\u00E1rmacos son enviados a los servicios cl\u00EDnicos, siempre a trav\u00E9s de recetas m\u00E9dicas que prescriben los m\u00E9dicos para los tratamientos de los pacientes y de acuerdo con ellas son dispensados. Cada unidad guarda los medicamentos. El pabell\u00F3n de maternidad y la UTI tienen un peque\u00F1o stock que se repone, dada la urgencia propia de estos servicios. En ellos se opera y se utilizan los insumos y medicamentos que requieren en el momento y, posteriormente, env\u00EDan a Farmacia las recetas correspondientes a los pabellones en que se utilizaron, para efectos de la reposici\u00F3n.\n \nEl resto de los servicios env\u00EDan a la Farmacia recetas para el tratamiento que reciben en el d\u00EDa los pacientes los medicamentos, de modo que una vez remitidos los medicamentos a los servicios cl\u00EDnicos, son administrados directamente. De ese modo, lo que ocurre al interior de cada servicio cl\u00EDnico no compete a la Farmacia. \nAfirm\u00F3 que, a su juicio, no hay farmacia en el pa\u00EDs que tenga trazabilidad y que mediante el proyecto M\u00E1s Salud se pretende superar esa falencia, para lo cual se est\u00E1 trabajando hace muchos meses. \nRespecto de la gesti\u00F3n de la unidad de Abastecimiento, sostuvo que es bastante compleja. El mercado est\u00E1 escasamente regulado y constantemente hay problemas por la falta de medicamentos, motivo por el cual es necesario actuar en forma previsora y guardar un stock para evitar que ello afecte a los pacientes. En general, la Farmacia tiene aproximadamente el 99% de entrega en relaci\u00F3n con los hospitalizados. \nSostuvo que cuando ingres\u00F3 a trabajar al Hospital hab\u00EDa pocos recursos humanos en Farmacia y la infraestructura era muy deficiente. Inicialmente, aunque sus funciones correspond\u00EDan a Farmacia y a la unidad de Abastecimiento, se desempe\u00F1\u00F3 en esta \u00FAltima, donde logr\u00F3 cambios, tales como la instalaci\u00F3n de m\u00E1s computadores, la compra a trav\u00E9s del portal ChileCompra y el ingreso al Sigfe. Del mismo modo, al asumir s\u00F3lo el \u00E1mbito de Farmacia, instal\u00F3 dos computadores m\u00E1s, pero los avances en materia de infraestructura y recursos humanos han sido lentos, sobre todo en este \u00FAltimo aspecto, que es totalmente insuficiente debido a la carga de trabajo existente. En ese sentido, advirti\u00F3 que el Hospital ha crecido inorg\u00E1nicamente y todas las unidades presentan bastantes falencias.\n \nConsultada sobre el env\u00EDo de oficios y memorandos a sus distintas jefaturas, a partir de 2004, mediante los cuales advert\u00EDa sobre las dificultades en el manejo de la Farmacia, como tambi\u00E9n, sobre la rotulaci\u00F3n y el estado de algunos medicamentos, aclar\u00F3 que envi\u00F3 varios oficios y memorandos a su jefatura, a trav\u00E9s de la Subdirecci\u00F3n Administrativa, que no tuvieron respuesta, en el sentido que lo solicitado en cada momento, en materia de infraestructura y personal, no lleg\u00F3 oportunamente. Aclar\u00F3 que dichos documentos no fueron enviados al Director del Servicio de Salud , ya que no le correspond\u00EDa dirigirse a \u00E9l por no ser su jefe directo. Durante los a\u00F1os 2007, 2008 y 2009, la unidad de Farmacia envi\u00F3 proyectos para mejorar su espacio y obtener el personal necesario para trabajar. Sin perjuicio de ello, esta secci\u00F3n siempre se ha desempe\u00F1ado de manera competente dentro del Hospital, pese al espacio peque\u00F1o de que dispone.\n \nConsultada sobre la posibilidad de que se haya confundido la heparina con otro medicamento, manifest\u00F3 que ello no es factible. El mencionado anticoagulante produce, en general, reacciones en forma r\u00E1pida, de modo que si se hubiese inyectado heparina en vez de cefazolina, se habr\u00EDa producido sangramiento durante las cirug\u00EDas. Descart\u00F3 la hip\u00F3tesis de que haya habido confusi\u00F3n de medicamentos, por cuanto las funcionarias revisan la receta y preparan el pedido, que despu\u00E9s es retirado por un t\u00E9cnico de Maternidad en nuestra Unidad, que, a su vez, revisa lo que lleva. Posteriormente, en la Maternidad, la matrona vuelve a verificar el pedido. Por ello, no es posible que la Farmacia haya enviado heparina a dicha unidad. \nAclar\u00F3 que los stocks perif\u00E9ricos no dependen de la Farmacia, por lo que la enfermera, la matrona y el encargado deber\u00EDan tener sus propios registros, donde se pueda establecer si los medicamentos necesarios para las ces\u00E1reas fueron efectivamente utilizados. La heparina es un medicamento que no est\u00E1 habitualmente en los pabellones y, normalmente, hay una sola, que se guarda en el refrigerador para los ex\u00E1menes, por lo que no hay m\u00E1s stock. \nEn relaci\u00F3n con la eventual estigmatizaci\u00F3n que podr\u00EDa afectarle por el hecho de haber sido suspendida de su cargo, se\u00F1al\u00F3 que atraviesa una etapa dif\u00EDcil y que cuando el Director del Hospital le dio a conocer su decisi\u00F3n, ella le advirti\u00F3 que la medida podr\u00EDa prestarse para que los medios la utilicen con el prop\u00F3sito de desprestigiar a los hospitales, lo cual es lamentable para los funcionarios que - como ella- aman su oficio. Si bien est\u00E1 segura que hubo buena intenci\u00F3n del Director, espera reintegrarse pronto en su cargo.\n \nEn cuanto a lo planteado en la auditor\u00EDa del Ministerio de Salud sobre la unidad de Farmacia del Hospital F\u00E9lix Bulnes, de julio de 2009, en torno a que respecto de un servicio de almacenamiento de medicamentos del Hospital se requerir\u00EDa una reorganizaci\u00F3n con n\u00F3mina de inventario al d\u00EDa con los respectivos stocks, aclar\u00F3 que lo se\u00F1alado corresponde a las bodegas de un servicio cl\u00EDnico que no est\u00E1 dentro de las dependencias de Farmacia, por lo que no le corresponde adoptar medidas sobre el particular, sino, en el mejor de los casos, solicitar a la direcci\u00F3n del Hospital que se intervenga ese servicio, para que se le den las orientaciones necesarias para almacenar los medicamentos si tienen stock.\n \nConsultada sobre la brecha de recursos humanos y la existencia de un estudio de carga de trabajo, se\u00F1al\u00F3 que existe una gu\u00EDa del Ministerio para los hospitales asistenciales, que rige a los farmac\u00E9uticos. En ella se recomienda que por cada 100 camas exista un qu\u00EDmico farmac\u00E9utico. En el Hospital F\u00E9lix Bulnes, s\u00F3lo una de estas profesionales est\u00E1 encargada de los pacientes hospitalizados y, a partir del 27 de julio, se integr\u00F3 una segunda profesional para ese efecto. En consecuencia, en el sector de los hospitalizados, la brecha es de dos qu\u00EDmico farmac\u00E9uticos; en la parte ambulatoria, al menos faltan tres. La situaci\u00F3n de los t\u00E9cnicos param\u00E9dicos es similar pues por cada cincuenta camas hay un t\u00E9cnico param\u00E9dico. Actualmente, hay cuatro en el \u00E1rea de hospitalizados, en vez de ocho, como corresponder\u00EDa.\n \nEn cuanto a la evaluaci\u00F3n para la autogesti\u00F3n, se\u00F1al\u00F3 que Farmacia cumpli\u00F3 lo que se le solicit\u00F3 en la auditor\u00EDa de autogesti\u00F3n, salvo en llevar el control de existencia de los medicamentos, puesto que no se dispone de un sistema inform\u00E1tico apropiado para ello. \nExplic\u00F3 que las razones de la existencia de medicamentos vencidos o con defectos de fabricaci\u00F3n, dicen relaci\u00F3n con que aquellos no hab\u00EDan podido eliminarse. Hizo hincapi\u00E9 que en 2008, consult\u00F3 el tema a la referente t\u00E9cnico del Servicio, do\u00F1a Mar\u00EDa Ang\u00E9lica Tala, quien, tras revisar la normativa sobre eliminaci\u00F3n de f\u00E1rmacos vencidos, inform\u00F3 a todos los directores y jefas de farmacia de hospitales del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, que este \u00FAltimo deb\u00EDa confeccionar un acta para dicha eliminaci\u00F3n. De ese modo, el Hospital no pod\u00EDa eliminar los medicamentos sin autorizaci\u00F3n previa del Director del Servicio de Salud , situaci\u00F3n que cambiar\u00EDa una vez que el establecimiento tuviera la calidad de autogestionado. Como ello no ha ocurrido, se debi\u00F3 solicitar la delegaci\u00F3n de funciones para esos efectos, gracias a lo cual los f\u00E1rmacos que estaban almacenados se pudieron eliminar, con excepci\u00F3n de aqu\u00E9llos que est\u00E1n controlados, en que se exige la participaci\u00F3n de la Seremi respectiva, que debe auditarlos, en forma previa a la eliminaci\u00F3n.\n \nAclar\u00F3 que las gestiones para realizar dicho procedimiento est\u00E1n a cargo de la unidad de Abastecimiento y que s\u00F3lo ha actuado como referente t\u00E9cnico en apoyo de su trabajo. De hecho, cuando se le solicit\u00F3 la delegaci\u00F3n de funciones al Director del Servicio , no fue informada de ello, porque no le corresponde intervenir.\n \nSobre la cantidad de medicamentos vencidos, no puede afirmarse que sea despreciable, porque se trata de bienes p\u00FAblicos. Manifest\u00F3 desconocer su origen atendido que ella los recibe, los rotula y los env\u00EDa a las bodegas de Abastecimiento, para cautelar que no haya desorden en la Farmacia. Ah\u00ED se acumulan y se contrata a una empresa para su eliminaci\u00F3n. Antes de que se comenzara a utilizar el procedimiento de la delegaci\u00F3n de funciones, hubo una \u00E9poca en que se acumul\u00F3 una cantidad mayor de f\u00E1rmacos. \nEn cuanto a los 7.000 f\u00E1rmacos que retir\u00F3 el ISP por defectos de fabricaci\u00F3n, record\u00F3 que en 2008 se present\u00F3 una situaci\u00F3n muy irregular, pues se eliminaron los medicamentos de Bestpharma de los arsenales de todos los hospitales. Por tanto, hubo varios que no pudieron utilizarse y se vencieron. El proceso fue muy largo y durante ese tiempo no se ten\u00EDa claridad respecto de lo que se deb\u00EDa hacer con los f\u00E1rmacos, porque Cenabast no pod\u00EDa retirarlos y Bestpharma jam\u00E1s los fue a buscar.\n \nConsultada sobre las razones por las cuales no se habr\u00EDa cumplido con la Norma General T\u00E9cnica N\u00B0 24, del Ministerio de Salud, sobre Comit\u00E9s de Farmacia, que obliga a \u00E9stos a sesionar una vez al mes para analizar los informes sobre existencia de medicamentos sin movimiento y pr\u00F3ximos a expirar en el establecimiento, sostuvo que se opt\u00F3 por dar cumplimiento a las exigencias de la auditor\u00EDa para la autogesti\u00F3n, donde se requiere que los comit\u00E9s efect\u00FAen tan s\u00F3lo cuatro sesiones anuales, en el entendido que era la norma aplicable, circunstancia que fue informada a la Contralor\u00EDa. Al respecto, el Hospital se comprometi\u00F3 con dicho organismo a rectificar el criterio y a realizar reuniones del Comit\u00E9 de Farmacia una vez al mes. En todo caso, el trabajo propio de la red asistencial del sistema p\u00FAblico de salud impide, en ocasiones, la celebraci\u00F3n de estas reuniones, a pesar del inter\u00E9s que concitan en los equipos de salud. En efecto, en 2009 no se hab\u00EDa podido llevar a cabo ninguna sesi\u00F3n del Comit\u00E9 de Farmacia, debido a la gran carga asistencial y a la falta de un director titular del Hospital.\n \nLa Directora del Instituto de Salud P\u00FAblica , se\u00F1ora Ingrid Heitmann .\n \n \nSu exposici\u00F3n estuvo referida a las muestras recibidas en ese Instituto para su an\u00E1lisis, todas las cuales, para mayor claridad, se detallan en cuadros entregados por la invitada. \n \n \nIndic\u00F3 que el lunes 27 de julio, el ISP recibi\u00F3 las primeras muestras desde el Hospital F\u00E9lix Bulnes , para su an\u00E1lisis. Se recibi\u00F3, asimismo, 47 medicamentos inyectables, 34 sueros, 1 muestra de tejido hep\u00E1tico, 1 muestra de orina de un paciente y muestras de sangre de dos pacientes.\n \nPara los medicamentos inyectables y para los sueros, se hizo una identificaci\u00F3n de principios activos de acuerdo a rotulaci\u00F3n y esterilidad; en ambos casos se analiz\u00F3 si hab\u00EDan sustancias distintas a aquellas que deb\u00EDan tener. En el tejido hep\u00E1tico y en la orina, se hizo detecci\u00F3n de medicamentos; en la sangre, se agreg\u00F3 el examen de elementos t\u00F3xicos, no s\u00F3lo de medicamentos. \nEl siguiente gr\u00E1fico muestra los medicamentos inyectables recepcionados. Entre ellos se inclu\u00EDan todos los que, seg\u00FAn se ha informado, estaban en el pabell\u00F3n, siendo algunos utilizados de rutina en las pacientes que est\u00E1n con parto o ces\u00E1rea. Adem\u00E1s, se recibieron los distintos sueros que estaban disponibles y que fueron utilizados en una u otra paciente. Fueron 81 muestras en total. \n \nIMAGEN \n \nAlgunos de esos sueros fueron recibidos en peque\u00F1a cantidad; se mand\u00F3 a buscar del mismo lote a las empresas; lo mismo ocurri\u00F3 respecto de los medicamentos, de tal forma de tener suficientes. Aclar\u00F3 que tal situaci\u00F3n se efectu\u00F3 atendido que se realizaron cinco an\u00E1lisis distintos. As\u00ED, de 81 muestras, hubo m\u00E1s de 400 an\u00E1lisis, en lo que se refiere a la parte farmac\u00E9utica de todos estos productos. \n \nIMAGEN \n \nLos resultados de esta primera parte de la investigaci\u00F3n son los siguientes. \n \nIMAGEN \n \nRecalc\u00F3 que todos los medicamentos analizados, de acuerdo a lo rotulado en sus envases, cumplieron con la identidad de sus principios activos. Es decir, ten\u00EDan el principio activo que deb\u00EDan tener en la cantidad que deber\u00EDan tener y el rotulado y los excipientes tambi\u00E9n eran adecuados, de acuerdo a c\u00F3mo hab\u00EDan sido admitidos en el proceso de registro en el ISP. \nAsimismo, todas las muestras de bupivaca\u00EDna y oxitocina cumplieron con la cantidad de principio activo, es decir, la dosis de acuerdo a lo rotulado en sus envases, adem\u00E1s cumplieron con el ensayo de esterilidad y endotoxinas bacterianas. Se hizo el test endotoxinas pensando en que ese cuadro pudiese ser -porque todav\u00EDa no est\u00E1 descartado- un s\u00EDndrome de coagulaci\u00F3n intravascular diseminada, lo que puede ser producido por la endotoxina bacteriana, porque al tener la pared celular carga negativa, hizo pensar en productos farmac\u00E9uticos de pir\u00F3geno, lo que en realidad corresponde a endotoxinas bacterianas. En ese sentido, tambi\u00E9n se busc\u00F3, pero tampoco se encontr\u00F3. \nNinguno de esos productos present\u00F3 actividad anticoagulante. Todos los sueros cumplieron con la identidad de sus principios activos y ensayos de esterilidad; todos los productos cumplieron con la rotulaci\u00F3n de los envases de acuerdo a lo aprobado en sus registros sanitarios. \nCuando se analiz\u00F3 lo que lleg\u00F3 del Hospital F\u00E9lix Bulnes, adem\u00E1s de lo que el ISP fue a buscar, que era de los mismos lotes, se comprob\u00F3 que todos cumpl\u00EDan con lo que deb\u00EDan cumplir.\n \nCon posterioridad, se recibieron cuatro muestras biol\u00F3gicas de pacientes: sangre, orina y tejido hep\u00E1tico de la paciente CF, y sangre de la paciente MG. Por tanto, fueron recibidas tres muestras de una paciente y una de otra paciente. El tejido hep\u00E1tico era una muestra muy peque\u00F1a que s\u00F3lo permiti\u00F3 detectar medicamentos, pero no se estima que sea un resultado ciento por ciento confiable dada la calidad de la muestra. \n \nIMAGEN \n \nSe constata que en la orina de la paciente GF hab\u00EDa presencia de oxitocina, cefazolina, ketoprofeno y una multiplicidad de otras sustancias -dada la historia de la paciente- como drogas de actividad en el sistema nervioso central. Ciertamente, no hab\u00EDa en la orina ninguna sustancia que se pudiera pensar que tuviera un efecto anticoagulante. En la sangre de la misma paciente tambi\u00E9n se encontr\u00F3 oxitocina, cefazolina, ketoprofeno, y negativo para heparina. \nEn la sangre de la paciente MG se encontr\u00F3 oxitocina y cefazolina. Pero, reiter\u00F3, no puede asegurar que sea un resultado confiable. \nEn cuanto a las muestras recibidas para an\u00E1lisis en el ISP, de parte de la Polic\u00EDa de Investigaciones (PDI), en varias oportunidades a partir del 31 de julio de 2009, que se han recibido en gran cantidad, hubo que instalar una mesa de trabajo con el Instituto M\u00E9dico Legal, a fin de hacer en algunas muestras los mismos an\u00E1lisis y tener as\u00ED absoluta validez de los resultados. Se muestra el siguiente resumen, junto a los resultados obtenidos:\n \n \nIMAGEN \n \nIMAGEN \n \n \n \nHizo presente que el ISP recibi\u00F3 dos tubos de sangre de la se\u00F1ora CF, que es una de las pacientes fallecidas. Dichas muestras hab\u00EDan sido remitidas por el Hospital F\u00E9lix Bulnes al Laboratorio Servitox. Se recibieron, adem\u00E1s. dos frascos con restos de v\u00EDsceras (de enc\u00E9falo) de la se\u00F1ora CF, remitidas del F\u00E9lix Bulnes al Laboratorio Servitox.\n \nAsimismo, se recibieron dos tubos con sangre de la se\u00F1ora GP, en las mismas condiciones. Otros dos tubos de sangre de ella ven\u00EDan con NUE distintos. No sabe si las horas son distintas; pues esa informaci\u00F3n est\u00E1 en manos de la PDI, no del ISP.\n \nA lo anterior, se agregan dos tubos con sangre de la se\u00F1ora MG, remitidos tambi\u00E9n a Servitox, los que reci\u00E9n llegaron el martes 18 de agosto, es decir, varios d\u00EDas despu\u00E9s de los hechos.\n \nA su vez, se recibieron insumos m\u00E9dico-quir\u00FArgicos, jeringas, restos de vidrio, desechos y jeringas con contenido l\u00EDquido transparente. Lleg\u00F3 una caja muy grande llena de insumos m\u00E9dico quir\u00FArgicos, jeringas, restos de desechos recogidos por el fiscal el primer d\u00EDa. Cuando comenz\u00F3 su investigaci\u00F3n en el Hospital F\u00E9lix Bulnes, \u00E9l recogi\u00F3 distintos insumos y los puso en una caja con cadena de custodia. Eso lleg\u00F3 entre el 17 y el 21 de agosto. Estaban con cadena de custodia en el Servicio M\u00E9dico Legal. Llegaron, tambi\u00E9n, sueros fisiol\u00F3gicos de 20 ml y una caja de poliestireno que conten\u00EDa nueve frascos de heparina.\n \nConsultada sobre la procedencia de los frascos de heparina, indic\u00F3 no tener claridad de ello; tiene la impresi\u00F3n, agreg\u00F3, de que viene de alg\u00FAn refrigerador cercano o del mismo pabell\u00F3n. \nConsultada respecto de si la heparina es detectable en la orina, indic\u00F3 que no; que la heparina es una mol\u00E9cula muy grande que desaparece de la sangre en unas pocas horas, por lo cual no aparece en la orina. \nCon posterioridad, la Directora del ISP se refiri\u00F3 a los resultados de alguna de las muestras remitidas por la PDI. Se\u00F1al\u00F3 que en las muestras de sangre de las se\u00F1oras CF, GP y MG, -diez frascos en total decomisados al Laboratorio Servitox-, no se detect\u00F3 heparina. En los insumos m\u00E9dicos quir\u00FArgicos, restos de vidrio, jeringa, suero fisiol\u00F3gico abierto, se detect\u00F3 midazolam, efedrina, ketamina, fentanilo y atropina. No estaban rotulados, pero eso era lo que conten\u00EDan. Estaban en las bandejas para su uso.\n \nEn los sueros no se detect\u00F3 medicamentos. La prueba de anticoagulaci\u00F3n result\u00F3 conforme, es decir, negativa. Hab\u00EDa ocho sueros fisiol\u00F3gicos de 500 ml sellados, en los que no se detect\u00F3 la presencia de medicamento alguno, y la prueba anticoagulaci\u00F3n fue conforme. \nEn las cajas de poliestirenos, con nueve envases de heparina, no se detect\u00F3 sustancia contaminante. Cumplen con las especificaciones de rotulaci\u00F3n. La prueba de anticoagulaci\u00F3n conforme. \n \nConcluy\u00F3 lo siguiente: \n \nRESUMEN \nLos medicamentos y sueros analizados cumplen las especificaciones. \nEn ninguna de las muestras analizadas recibidas desde el HFB y la PDI, se detect\u00F3 la presencia de heparina. \nLas metodolog\u00EDas utilizadas por el ISP fueron: Cromatograf\u00EDa gaseosa con detector de masa y HPLC con detector DAD. \nSe han realizado hasta la fecha m\u00E1s de 500 an\u00E1lisis a las muestras recibidas, quedando a\u00FAn an\u00E1lisis pendientes a las muestras biol\u00F3gicas. \nDesde el punto de vista de nuestros laboratorios, no se descarta ni confirma presencia de sustancias anticoagulantes. \nISP \n \n \nHizo presente que tienen muestras de sangre post mortem de las pacientes, cuyos resultados a\u00FAn no est\u00E1n listos, pero probablemente lo estar\u00E1n a fines de agosto de 2009. Se\u00F1al\u00F3 que es un proceso bastante dif\u00EDcil, porque se indaga todo, es decir, se busca cualquier tipo de anticoagulante, lo cual no se ha encontrado hasta la fecha de la presentaci\u00F3n (24 de agosto).\n \nConsultada sobre cu\u00E1l es la duraci\u00F3n de la heparina en el suero, indic\u00F3 que depende de la dosis, la que -probablemente- despu\u00E9s de cuatro horas es imposible detectar. Ya en las primeras horas es muy dif\u00EDcil. De hecho, en alguna de las mucopolisacaridosis, en las cuales hay alteraciones de la heparina y del hepar\u00E1n, hay tremendos problemas para hacer los seguimientos; con los monoclonales que se usan para el tratamiento de una enfermedad gen\u00E9tica, uno de los grandes problemas es hacer los controles en sangre de esta sustancia. Se ha dise\u00F1ado una nueva metodolog\u00EDa, que en su \u201Cimaginaci\u00F3n\u201D, la iguala al secuenciamiento gen\u00E9tico, porque se utilizan enzimas para partir los compuestos y, luego, se detectan las mol\u00E9culas peque\u00F1as. Las enzimas para hacer los cortes no estaban todas en Chile; reci\u00E9n fueron recibidas el 22 de agosto, y se est\u00E1n utilizando para detectar algo a trav\u00E9s de esta metodolog\u00EDa. Es muy dif\u00EDcil detectar la heparina. Concluy\u00F3 que: \u201Csi se encuentra heparina, bien, est\u00E1; si no se encuentra, no se puede decir que no estaba\u201D.\n \nConsultada sobre la certeza o no de existencia de heparina en las muestras, la Directora del ISP indic\u00F3 que el ISP no ha descartado ni confirmado la presencia de heparina, por razones t\u00E9cnicas.[5] \nA continuaci\u00F3n, hizo referencia a los errores en medicina, relacionados con el caso en estudio. Indic\u00F3 que el error en aplicaci\u00F3n de heparina no es muy frecuente; pero dentro de los errores medicamentosos, es el m\u00E1s frecuente. Se sabe que existe una ciencia del error m\u00E9dico en pa\u00EDses como Estados Unidos, desarrollada porque se ha visto que se pierden miles de millones de d\u00F3lares por errores, no por negligencias. Dentro de esa tremenda cantidad de errores, aproximadamente, la mitad se ha producido por medicamentos. Los otros corresponden a otro tipo de errores en salud. Dentro de esa mitad de errores de medicamentos, el que se lleva el primer puesto es la heparina, el segundo es la insulina y el tercero, los del sistema nervioso central. Dicho error es que se aplican cuando no se deben aplicar, porque hay confusi\u00F3n de medicamentos, o porque no se aplica el medicamento cuando debe colocarse, o porque se pone cuando no se necesita. Se trata de errores, no de negligencia, porque, como todos los seres humanos, \u00E9stos hierran. Si se busca el error m\u00E9dico en la literatura cient\u00EDfica, hay multiplicidad de casos y c\u00F3mo los pa\u00EDses desarrollados han enfocado el problema. Ellos hacen mucho \u00E9nfasis en la diferenciaci\u00F3n -sobre todo por la cantidad de juicios por negligencia que hay en Estados Unidos m\u00E1s que en cualquier otra parte- entre el error y la negligencia, porque existe una diferencia fundamental, que incide en la indemnizaci\u00F3n que deber\u00E1 pagar el m\u00E9dico.\n \nFinalmente, y a ra\u00EDz de consultas efectuadas por los Diputados, la Directora del ISP hizo una presentaci\u00F3n, en power point, en la que expuso una evaluaci\u00F3n t\u00E9cnica efectuada por ese Instituto, al informe evacuado por el laboratorio privado Servitox[6]. \nCon posterioridad a ello, fue consultada la Directora del ISP -atendido que se\u00F1al\u00F3 durante su exposici\u00F3n, que la heparina es un medicamento que s\u00F3lo puede ser detectado dentro de las cuatro horas siguientes al momento en que se administra si dicho organismo hizo un seguimiento de las muestras, y si sabe cu\u00E1nto tiempo transcurri\u00F3 en que se tomaron las muestras, llegaron al laboratorio y se procesaron. La respuesta fue categ\u00F3rica en se\u00F1alar que desconoce la hora exacta en que ocurri\u00F3 el hecho, cu\u00E1ndo se supone que la paciente recibi\u00F3 la heparina -porque tampoco se sabe si la recibi\u00F3 o no-, y el instante preciso en que se tom\u00F3 la muestra. \nExposici\u00F3n de la Directora (S) del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, se\u00F1ora Carolina Cer\u00F3n.[7] \n \nRespondi\u00F3 consultas referidas a las razones del env\u00EDo de las muestras a un laboratorio particular, y el seguimiento de las mismas. \nExpuso, tambi\u00E9n, sobre el proyecto de informatizaci\u00F3n del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, y el costo de su financiamiento.\n \n \n \nConsultada si se hizo un seguimiento del recorrido que hicieron las muestras, desde que fueron tomadas hasta que llegaron a los laboratorios del ISP y Servitox , indic\u00F3 que, en t\u00E9rminos generales, el estudio de los casos demostr\u00F3 que en tres de las cuatro pacientes, desde que se iniciaron las operaciones de ces\u00E1rea -pudiendo definir que en ese momento ocurri\u00F3 el accidente o lo que pudiera haber pasado- hasta que empezaron los s\u00EDntomas, pasaron en promedio aproximadamente 4,5 horas, desde ah\u00ED hasta que se tomaron las muestras, pasaron bastantes horas m\u00E1s. Indic\u00F3 no tener el c\u00E1lculo exacto de las horas, y que tendr\u00EDa que revisar los casos uno a uno en los documentos, como para poder responder la pregunta. Pero, por lo menos, -agreg\u00F3- desde que aparecieron los s\u00EDntomas habr\u00EDan pasado cuatro horas y media, en el caso de las tres primeras pacientes, y una hora y media, en el de la \u00FAltima, m\u00E1s los tiempos de transporte. Es decir, el tiempo de toma de muestra es muy posterior.\n \nConsultada sobre cu\u00E1l fue la raz\u00F3n por la que no se obtuvieron muestras de la cuarta paciente -la de 17 a\u00F1os-, se\u00F1al\u00F3 que ella hab\u00EDa fallecido en el hospital Luis Tisn\u00E9 , no en el F\u00E9lix Bulnes , raz\u00F3n por la cual no tuvieron el control en la toma de esas muestras.\n \nConsultada sobre qui\u00E9n resolvi\u00F3 enviar las muestras al Laboratorio Servitox, no obstante que lo habitual debiera ser remitirlas al ISP, el Director del Hospital , se\u00F1or Pizarro , complement\u00F3 la respuesta de la se\u00F1ora Cer\u00F3n , indicando que la decisi\u00F3n se tom\u00F3 en el Departamento de Anatom\u00EDa Patol\u00F3gica del Hospital, \u201Cluego de realizar varias consultas, les recomendaron enviar las muestras a ese laboratorio, porque les dijeron que ah\u00ED, antiguamente, se hab\u00EDan tomado otros an\u00E1lisis de ese tipo\u201D. De todas maneras, agreg\u00F3, tambi\u00E9n se enviaron contra muestras al Instituto de Salud P\u00FAblica, pero no simult\u00E1neamente, sino que en tiempos distintos[8].\n \nLa Directora (S) del Servicio de Salud hizo presente que \u201Cen su oportunidad, solicit\u00E9 al ministro de Salud que informara si existe alg\u00FAn protocolo que se\u00F1ale a qui\u00E9n deben enviarse las muestras, si hay un laboratorio acreditado, un laboratorio de primera referencia, o si \u00E9sa es una decisi\u00F3n de cada director de hospital\u2026. hicimos las averiguaciones respectivas y, aparentemente, no tenemos -al menos no encontramos nada al respecto- ning\u00FAn tipo de instructivo que defina qu\u00E9 se hace en casos como el que nos ocupa. Evidentemente, frente a la situaci\u00F3n que nos convoca, estamos absolutamente preocupados de que s\u00ED exista un instructivo de esas caracter\u00EDsticas. Y estamos en conversaciones con el se\u00F1or Ministro para que ello se defina a la brevedad posible. Pero nosotros, al menos, no encontramos ning\u00FAn instructivo donde se pudiera, considerando situaciones como \u00E9sta, definir qu\u00E9 se hace y d\u00F3nde. \u2026 insisto, hemos buscado alg\u00FAn instructivo y estamos haciendo todas las averiguaciones del caso con el Ministerio de Salud para saber si realmente existe. Tengo la impresi\u00F3n de que ese instructivo no existe,\u2026 En todo caso, estamos trabajando con la Comisi\u00F3n de Calidad y Seguridad del Paciente para definir esos temas y acotarlos para enfrentar mejor futuros eventos adversos como \u00E9ste.\u201D[9].\n \nConsultada sobre el proyecto de informatizaci\u00F3n del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, que tuvo un costo cercano a los US$ 12.000.000 (doce millones de d\u00F3lares), explic\u00F3 que existen dos elementos, a distinguir: un proyecto de informatizaci\u00F3n y registro cl\u00EDnico electr\u00F3nico de atenci\u00F3n primaria, iniciado en 2006, el que fue instalado en forma progresiva en las diecis\u00E9is (hoy quince) comunas que integraban ese Servicio de Salud. En la comuna de Renca est\u00E1 instalado el sistema AVIS, de la empresa TecM\u00E9dica, y en el resto de las comunas el sistema Rayen, de la empresa Saydex. Distinto es el sistema consultado, que tiene que ver con el sistema de registro cl\u00EDnico electr\u00F3nico hospitalario, que es el que se licit\u00F3 con InterSystems. El sistema Rayen ya estaba instalado, antes de la mencionada fecha, fruto de un trabajo en conjunto con directrices del Ministerio de Salud, iniciado varios a\u00F1os atr\u00E1s, con registro cl\u00EDnico electr\u00F3nico, cuyas fases fueron mejor\u00E1ndose y ampli\u00E1ndose.\n \nHace cuatro o cinco a\u00F1os se parti\u00F3 con cuatro consultorios con sistemas pilotos y se ha ido avanzando en implementaci\u00F3n. El Servicio hizo varias licitaciones que permitieron que los consultorios (pertenecientes al referido Servicio de Salud) tuvieran poco a poco un registro cl\u00EDnico electr\u00F3nico. Se generaron acuerdos con las comunas, en los que se estableci\u00F3 que durante el primer a\u00F1o el Servicio se har\u00EDa cargo de los costos de instalaci\u00F3n, implementaci\u00F3n y capacitaci\u00F3n de las personas y que con posterioridad las comunas asumir\u00EDan esa responsabilidad. Lo se\u00F1alado constituy\u00F3 un avance innegable para los pacientes y una mejora tanto en la calidad de entrega de la salud como en la calidad de la gesti\u00F3n y recepci\u00F3n de datos e informaci\u00F3n, aspecto que habitualmente constitu\u00EDa una complejidad en las fichas. Las comunas no tuvieron inconveniente alguno, de modo que se fueron integrando a esa mirada y a ese trabajo conjunto. Actualmente, de los recursos financieros del Servicio de Salud s\u00F3lo dependen aquellos consultorios que son propios del Servicio, como el consultorio Andes, en Quinta Normal, la atenci\u00F3n primaria de Curacav\u00ED y el nuevo consultorio de Pe\u00F1aflor, que est\u00E1 ad portas de ser inaugurado. Por lo tanto, \u00E9ste es responsable de los gastos que implica el software de atenci\u00F3n primaria, que en este caso es Rayen, el cual est\u00E1 funcionando bastante bien. De hecho, en una auditor\u00EDa que realizaron expertos de otros Servicios se pidi\u00F3 conseguir la ficha de atenci\u00F3n primaria de una de las pacientes -al parecer, se\u00F1al\u00F3, de la se\u00F1ora GF- ante lo cual se pens\u00F3 que pod\u00EDa haber una demora, pero ello no ocurri\u00F3 pues ella acud\u00EDa a un consultorio en el que existe registro cl\u00EDnico electr\u00F3nico desde 2006, de manera que en diez minutos se pudo acceder a la ficha completa de la paciente, considerando todos los resguardos. \u00C9sas son las ganancias que se obtienen, aparte de todas las de seguridad y calidad que se logran en materia de registros, en consideraci\u00F3n con la oportunidad y la prontitud con que se deben hacer las cosas en la atenci\u00F3n primaria.\n \nIndependiente de lo se\u00F1alado, agreg\u00F3, no como un proyecto piloto, sino como una decisi\u00F3n estrat\u00E9gica del Servicio de Salud, se buscan todas las herramientas que permitieran implementar de la mejor manera posible la reforma sanitaria, raz\u00F3n por la que han dado mucha importancia al manejo de los datos de todos los registros cl\u00EDnicos, de la totalidad de la gesti\u00F3n de los hospitales y del Servicio en general.\n \nEn ese sentido, estima que la manera de tener el manejo adecuado para avanzar, consist\u00EDa en la instalaci\u00F3n de un Sistema Inform\u00E1tico Hospitalario, HIS, orientado a una ficha cl\u00EDnica electr\u00F3nica en l\u00EDnea y que, adem\u00E1s, tuviera la posibilidad de dialogar e integrarse con todos los sistemas instalados en los hospitales respectivos, como el Siges, el Sigfe, los sistemas de recursos humanos y algunos otros peque\u00F1os sistemas, con el objeto de integrarse con Fonasa y otras fuentes de datos que se requieren. As\u00ED, a principios de 2006, se analiz\u00F3 c\u00F3mo se pod\u00EDa continuar con el desarrollo propio y local, y se empez\u00F3 a trabajar en bases de licitaci\u00F3n para hacer un proceso que fuera transparente, claro y apropiado en relaci\u00F3n con las necesidades del Servicio de Salud. Adem\u00E1s, se construyeron bases de licitaci\u00F3n que fueron muy buenas, puesto que pasaron por la Contralor\u00EDa General de la Rep\u00FAblica, en tiempo r\u00E9cord, situaci\u00F3n que sorprendi\u00F3, las que han sido reconocidas por la empresa privada como de excelente calidad. Dentro de ese proceso, se hizo un Request for Information, RFI, que era una consulta a toda la empresa privada. De hecho, hubo contactos con la Asociaci\u00F3n Chilena de Empresas de Tecnolog\u00EDa de Informaci\u00F3n, ACTI, para que a trav\u00E9s de \u00E9sa se abriera la propuesta de bases de licitaci\u00F3n a todas las empresas, con el objeto de que la conocieran e hicieran sugerencias, en t\u00E9rminos de que no se estuviera ante bases de licitaci\u00F3n que generaran barreras de acceso para algunas empresas, es decir, para que no pudieran ser vistas como hechas ad hoc. Adem\u00E1s de recibir muchas sugerencias e informaci\u00F3n, que permiti\u00F3 enriquecer a\u00FAn m\u00E1s las bases de licitaci\u00F3n, para no generar un trabajo especifico con una empresa y no con otras, se pidi\u00F3 al representante del grupo de la ACTI que tomara todas las sugerencias de las empresas, que las consolidara en una y que la presentara al Servicio, a fin de darle toda la transparencia posible al proceso. Con posterioridad a enviar las bases de licitaci\u00F3n a la Contralor\u00EDa General y luego de su aprobaci\u00F3n, se parti\u00F3 con el proceso de apertura de licitaci\u00F3n, para lo cual se public\u00F3 en el portal del mercado p\u00FAblico, con todos los tiempos y requisitos que la ley establece. A esa propuesta se presentaron las empresas Adexus, Tata, InterSystems, Telef\u00F3nica y Entel y se formaron comisiones que revisaron sus propuestas. En una primera fase algunas empresas pod\u00EDan quedar fuera, porque t\u00E9cnicamente su oferta no era la requerida para el Servicio. De las cinco empresas solamente qued\u00F3 fuera Adexus, porque su oferta t\u00E9cnica no era la requerida, y las cuatro restantes siguieron adelante con el proceso. En concordancia con lo establecido en las bases de licitaci\u00F3n, se formaron diferentes comisiones que evaluaron las empresas desde un perfil t\u00E9cnico, funcional o cl\u00EDnico y econ\u00F3mico.\n \nEn lo funcional, un grupo de m\u00E9dicos, integrado por la invitada -como Subdirectora del Servicio-, por el m\u00E9dico a cargo del Departamento de Gesti\u00F3n del Sistema de Informaci\u00F3n , por la m\u00E9dico a cargo del GES y por la Directora del Hospital San Juan de Dios, analiz\u00F3 cu\u00E1les eran los m\u00F3dulos que tra\u00EDan cada una de las ofertas, para determinar si serv\u00EDan, c\u00F3mo pod\u00EDan reflejar la realidad del Servicio y las necesidades de cada uno de sus hospitales, informaci\u00F3n con la que se gener\u00F3 un documento con la asignaci\u00F3n de una puntuaci\u00F3n a cada una. Otro equipo, del \u00E1mbito administrativo, analiz\u00F3 las propuestas de contratos, para determinar qu\u00E9 significaban, a cu\u00E1nto se compromet\u00EDan y cu\u00E1les eran los tiempos de respuesta. A su vez, otro equipo -mucho m\u00E1s t\u00E9cnico que el anterior- revis\u00F3 la arquitectura del software, los sistemas que usaban, los lenguajes, c\u00F3mo interactuaba con los diferentes sistemas instalados en el Ministerio de Salud y c\u00F3mo era la plataforma de integraci\u00F3n. Sobre la base de esos par\u00E1metros se obtuvieron las diferentes puntuaciones.\n \nUna fase muy importante de ese proceso, que fue muy decisiva, consisti\u00F3 en la prueba de concepto. Se analizaron casos ficticios de pacientes que ingresaban por diferentes razones a diversos hospitales, para lo cual se pidi\u00F3 colaboraci\u00F3n a veinte personas, desde administrativos y profesionales del \u00E1rea de enfermer\u00EDa, medicina, qu\u00EDmica y farmacia, as\u00ED como a ingenieros que trabajan en cada uno de los recintos hospitalarios. Esos funcionarios salieron de todos los hospitales de la red y conformaron un grupo que prob\u00F3 en la pr\u00E1ctica el sistema de manera ciega, es decir, sin contar con ning\u00FAn antecedente de la empresa, acceso al valor de las ofertas ni a la evaluaci\u00F3n t\u00E9cnica que los diferentes equipos hab\u00EDan hecho. Ese grupo trabaj\u00F3 un d\u00EDa completo por cada una de las empresas. Como eran cuatro, se trabaj\u00F3 de martes a viernes con cada una. A esas empresas se les asign\u00F3 una puntuaci\u00F3n, sobre la base de la facilidad que ten\u00EDa el uso del sistema, lo \u00FAtil que resultaba, su sencillez, y si estaba acorde a la realidad local. Eso gener\u00F3 una puntuaci\u00F3n y con eso se termin\u00F3 el proceso de licitaci\u00F3n, adjudic\u00E1ndose la licitaci\u00F3n la empresa InterSystems, que fue la que obtuvo las puntuaciones m\u00E1s altas en materia funcional y precio, ya que era la m\u00E1s econ\u00F3mica de las cuatro que llegaron al final.[10] \nLo que gener\u00F3 la decisi\u00F3n es un proceso muy organizado y claramente estipulado en las bases, respecto de c\u00F3mo se har\u00EDa la evaluaci\u00F3n de cada una de las empresas. En ese sentido, hubo un ajuste ciento por ciento a las bases. De hecho, para la firma del contrato se enviaron los documentos a Contralor\u00EDa General para la toma de raz\u00F3n, y no se representaron observaciones. \nAclar\u00F3 que no es un proyecto piloto, sino que una decisi\u00F3n estrat\u00E9gica del Servicio. El Ministerio otorg\u00F3 278.000 UF (unidades de fomento) para el arriendo de un proyecto a cinco a\u00F1os plazo, el cual es un ASP, idea que lleva largo tiempo. De hecho, en las bases se estipul\u00F3 que si el Servicio de Salud se manifiesta conforme con el funcionamiento y el rendimiento despu\u00E9s de los cinco a\u00F1os, el proyecto podr\u00EDa extenderse hasta dos a\u00F1os m\u00E1s, dado lo complejo que resulta ese tipo de instalaciones, lo que fue aceptado por Contralor\u00EDa.\n \nRequerida de informaci\u00F3n respecto de si con las 278.000 UF que se pagar\u00E1n por concepto de arriendo del sistema por cinco a\u00F1os, el cual al cabo de dicho plazo puede ser prorrogado por dos a\u00F1os. \u00BFEs un leasing, de manera que con posterioridad va a ser de propiedad del Servicio o simplemente es el pago por el funcionamiento de un sistema durante cinco a\u00F1os?, respondi\u00F3 que se trata de un arriendo, no de un leasing: el Servicio no se queda con el sistema al cumplir el tiempo, sino con la totalidad de los datos, que les pertenecen. Es un arriendo que se paga de acuerdo con la instalaci\u00F3n de los procesos. El arriendo durante cinco a\u00F1os incluye la instalaci\u00F3n y la implementaci\u00F3n completa de todo el sistema, con lo complejo y extenso que es, dado que, adem\u00E1s, se debe considerar que se debe hacer un trabajo importante en cuanto a la gesti\u00F3n del cambio, en adecuaci\u00F3n de la infraestructura y del equipamiento, para lo cual no hay recursos para efectuarlo todo de una vez, de modo que se debe ir de a poco. El proyecto est\u00E1 definido para instalarlo en tres a\u00F1os. De hecho, la cuota final del arriendo que se pagar\u00E1 es variable seg\u00FAn los meses, dependiendo de las implementaciones efectuadas, de los avances y de los cumplimientos de la empresa, lo que est\u00E1 previsto en una Carta Gantt en el contrato que se firm\u00F3. Despu\u00E9s de los tres a\u00F1os, cuando est\u00E9 todo instalado y conforme, en el sentido de qu\u00E9 es lo que se espera del sistema, se comenzar\u00E1 a pagar en cuotas fijas. \nConsultada sobre cu\u00E1l ser\u00E1 el costo final para que el sistema sea de propiedad del Servicio de Salud, reiter\u00F3 que el sistema no es propiedad del Servicio de Salud, s\u00F3lo es un arriendo. El Servicio paga por contar con un servicio, no se compra poco a poco, como un leasing, sino que se arrienda (el servicio y todo el soporte). El arriendo considera los servicios de las licencias de uso del sistema de informaci\u00F3n hospitalaria, llamada TrakCare; las actualizaciones de cada una de esas versiones -no se paga el desarrollo, pero dentro del contrato est\u00E1n incluidas las actualizaciones, el servicio es un Data Center externo que da la seguridad de que los datos est\u00E1n bien respaldados y protegidos-, la totalidad de la consultor\u00EDa de implantaci\u00F3n y el trabajo de gesti\u00F3n del cambio, que no es menor, pues es tremendamente importante para asegurar el \u00E9xito de proyectos como estos, as\u00ED como el monitoreo, la mesa de ayuda y el soporte de mantenci\u00F3n del sistema. Lo se\u00F1alado es lo contemplado en el contrato, que se paga como un arriendo, que si a los cinco a\u00F1os se eval\u00FAa positivamente, se puede prorrogar por dos a\u00F1os m\u00E1s, luego de lo cual se debe proceder, nuevamente, a licitaci\u00F3n para asignarlo a la misma u otra empresa. Ahora, si otra empresa ganase la licitaci\u00F3n, debe quedar cautelado que las bases de esa nueva licitaci\u00F3n incluyan que debe estar incorporada la integraci\u00F3n del servicio que en ese momento est\u00E9 funcionando con el nuevo sistema.\n \nConsultada sobre la relaci\u00F3n costo-beneficio del sistema inform\u00E1tico implementado (atendido que contin\u00FAan las listas de espera, los incumplimientos y, en los casos que se investigan por la Comisi\u00F3n, incluso muertes -con y sin sistema-), y cu\u00E1l es la proyecci\u00F3n para la contrataci\u00F3n de m\u00E9dicos, enfermeras y param\u00E9dicos (hasta cerrar la brecha respecto del recurso humano, m\u00E1s que implementar una tecnolog\u00EDa de punta), respondi\u00F3 la necesidad de tener una mirada y evaluaci\u00F3n cr\u00EDtica respecto de tremendo costo versus las ventajas, la optimizaci\u00F3n de tiempo, la mejor\u00EDa en las listas de espera en consultas y en pabell\u00F3n, y en incumplimiento de algunas patolog\u00EDas Auge. Sobre eso, indic\u00F3, el c\u00E1lculo seg\u00FAn la cantidad de usuarios del sistema p\u00FAblico en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente, dio como resultado un costo aproximado de $ 100 (cien pesos) mensuales por paciente. Indic\u00F3 que, si bien existen brechas en materia de recursos humanos y equipamiento m\u00E9dicos, que se deben disminuir, la existencia de brechas en gesti\u00F3n de la informaci\u00F3n, incide directamente en el personal quien -de no existir sistemas inform\u00E1ticos adecuados y modernos-, deben incorporar dos, tres o cuatro veces la misma informaci\u00F3n y gastar tiempo en procesos administrativos, en vez de dedicarse a atender a los pacientes y de mejorar la calidad de los procesos cl\u00EDnicos. A su juicio, la implementaci\u00F3n del sistema inform\u00E1tico ha sido una herramienta potente de apoyo a la reforma de salud aprobada en 2005.\n \nEl Servicio, agreg\u00F3, ha colocado al paciente en el centro de su preocupaci\u00F3n de gesti\u00F3n: la ficha electr\u00F3nica del paciente, la gesti\u00F3n administrativa, financiera y de abastecimiento, son todos elementos orientados hacia un avance para administrar recursos con eficiencia y entregar mejores servicios a las personas. \nConsultada sobre si el sistema inform\u00E1tico implementado fue un factor que contribuy\u00F3 para que el Servicio Metropolitano Occidente fuera uno de los mejor evaluados durante los \u00FAltimos per\u00EDodos, respondi\u00F3 que \u201Cdefinitivamente no\u201D, atendido que s\u00F3lo se ha implementado reci\u00E9n este a\u00F1o 2009. El trabajo comenz\u00F3 en 2008, con el levantamiento de flujos y la definici\u00F3n de los tiempos y forma de trabajo. Explicit\u00F3 la existencia de tres fases, las cuales empezaron a instalarse en febrero de 2009. En el fondo, indic\u00F3, la mejora sustantiva que tuvo el Servicio de Salud Metropolitano Occidente en los \u00FAltimos cuatro o cinco a\u00F1os -en t\u00E9rminos de los resultados en compromisos de gesti\u00F3n- se debe al trabajo personal de todos quienes ah\u00ED laboran, para mejorar los indicadores.\n \nConsultada, finalmente, si alguna autoridad o ex autoridad forma parte del equipo de consultores de InterSystem o de la propiedad de esa empresa, indic\u00F3 que seg\u00FAn los antecedentes con que ella cuenta, ninguna. \n \nEl Director M\u00E9dico de la Cl\u00EDnica D\u00E1vila , se\u00F1or Antonio Vukusich Covacic .\n \n \nEn primer t\u00E9rmino, habl\u00F3 sobre las predicciones m\u00E9dicas y la posibilidad de error y acierto en las mismas, basadas en estudios y est\u00E1ndares internacionales, y su comparaci\u00F3n con la ocurrencia en Chile. Todo ello, a su vez, est\u00E1 asociado a la falta de comprensi\u00F3n por parte de la ciudadan\u00EDa de la naturaleza de la pr\u00E1ctica m\u00E9dica.\n \nSe refiri\u00F3 al staff que ocupa dicho centro m\u00E9dico en los casos de cirug\u00EDas de ces\u00E1rea. \nHizo hincapi\u00E9 en los sistemas implementados para disminuir (no se pueden eliminar) los riesgos en la pr\u00E1ctica m\u00E9dica en general, y en el \u00E1rea de la maternidad, en particular. Asimismo, explic\u00F3 la importancia de que opere el sistema de acreditaci\u00F3n de establecimientos p\u00FAblicos y privados, para mejorar la gesti\u00F3n del riesgo. \n \n \nEl desaf\u00EDo de los m\u00E9dicos cl\u00EDnicos consiste en otorgar la acci\u00F3n de salud correcta, en forma oportuna, a un costo adecuado y obtener los mejores resultados sanitarios posibles para cada caso. Una primera cuesti\u00F3n es la idea de hacer las cosas lo mejor posible, para lo cual es necesario contar con sistemas de medici\u00F3n y comparaci\u00F3n que permitan concluir hacia d\u00F3nde se orienta la gesti\u00F3n. \nEn el informe Clinton , del a\u00F1o 2000, se comparan las muertes causadas por errores m\u00E9dicos con las cinco principales causas de muertes accidentales en Estados Unidos. La situaci\u00F3n que se presenta en Chile a ese respecto no difiere de la que puede apreciarse en el mundo occidental, en t\u00E9rminos estad\u00EDsticos. Si bien, en general, se habla de negligencias, los problemas asociados a la pr\u00E1ctica cl\u00EDnica son diversos: se producen complicaciones, reacciones adversas a los procedimientos m\u00E9dicos, accidentes, errores, imprudencias y negligencias. Toda acci\u00F3n m\u00E9dica es iatrog\u00E9nica y, en ese sentido, puede generar un da\u00F1o.\n \nEs posible analizar la aplicaci\u00F3n de la ley de Murphy en la pr\u00E1ctica m\u00E9dica. Seg\u00FAn el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), el 3% de los procedimientos m\u00E9dicos se complica, porcentaje que, en un escenario ideal, podr\u00EDa reducirse en el 50%, estim\u00E1ndose que el 1,5% de las complicaciones son inevitables. La aplicaci\u00F3n de este \u00FAltimo porcentaje en algunas actividades de la Cl\u00EDnica D\u00E1vila en un a\u00F1o, arroja el siguiente resultado:\n \n \nIMAGEN \n \n \nAproximadamente, el 30% de todos los problemas m\u00E9dicos son errores de medicaci\u00F3n; el 5% de la gente que ingresa a un hospital lo hace por alg\u00FAn error, ya sea en relaci\u00F3n con la dosis, la v\u00EDa de administraci\u00F3n o el uso de un medicamento que no era el indicado. La heparina, por ejemplo, es un medicamento muy potente, de modo que hay m\u00E1s riesgo en su uso. \nEn el proceso de toma de decisiones en medicina, el punto de partida siempre es la cl\u00EDnica, esto es los s\u00EDntomas, los signos, una situaci\u00F3n, etc. para alcanzar el objetivo de obtener el diagn\u00F3stico de una enfermedad o de una condici\u00F3n precisa. Para ello, es necesario conocer la causa, los mecanismos de la enfermedad, el tipo de da\u00F1o estructural y las consecuencias funcionales que se presentan, lo que, por supuesto, supone tiempo y estudio, sin tener seguridad en todos los casos respecto de lo que se hace. En efecto, los s\u00EDntomas que presenta un paciente, pueden dar origen a determinadas hip\u00F3tesis diagn\u00F3sticas, a partir de elementos que son consistentes entre s\u00ED en el caso espec\u00EDfico, sin que por ello puedan descartarse necesariamente otras alternativas de diagn\u00F3stico. Por ello, lo \u00FAnico propiamente m\u00E9dico es la obligaci\u00F3n de tomar decisiones en la incerteza, la que disminuye si se obtiene m\u00E1s informaci\u00F3n, lo que, a su vez, aumenta el riesgo de iatrogenia. \nEl problema que enfrenta la medicina es la falta de comprensi\u00F3n de la naturaleza de la pr\u00E1ctica m\u00E9dica y tiene su origen en la l\u00F3gica cl\u00E1sica y la filosof\u00EDa moderna. La ciencia moderna nace \u201Cdel horror al error\u201D. La l\u00F3gica cl\u00E1sica nos acostumbra a pensar que las cosas son o no son, est\u00E1n o no est\u00E1n y que los acontecimientos son predecibles. Sin embargo, en la vida cotidiana, siempre se atribuyen probabilidades a los acontecimientos. En consecuencia, toda pr\u00E1ctica m\u00E9dica se sostiene en el concepto de la probabilidad y tiene l\u00EDmites, cuesti\u00F3n que se debe tener a la vista cuando se dise\u00F1a el sistema de gesti\u00F3n de riesgo. As\u00ED, por ejemplo, en cuanto a los m\u00E9todos diagn\u00F3sticos, el test para detectar una enfermedad que est\u00E1 presente en 100 pacientes, puede ser positivo en el 85% y negativo en el 15%. A su vez, si la enfermedad est\u00E1 ausente, puede ser que el test sea positivo en 10 casos y negativo en 90. De esa manera, hay conceptos como la sensibilidad (probabilidad de que el test sea positivo cuando la enfermedad est\u00E1 presente) y especificidad (probabilidad de que el test sea negativo cuando la enfermedad est\u00E1 ausente); valor predictivo positivo (probabilidad de que la enfermedad est\u00E9 si es que el test es positivo) y valor predictivo negativo (probabilidad de que la enfermedad no est\u00E9 cuando el test es negativo). En esta materia, no existe perfecci\u00F3n ni con el scanner ni con la biopsia, a\u00FAn cuando hay ex\u00E1menes que tienen una mayor sensibilidad para detectar ciertas enfermedades, pero su indicaci\u00F3n debe ser analizada por el m\u00E9dico a la hora de tomar decisiones, con objeto de actuar coherentemente, ya que implican un mayor costo y ciertos riesgos. \nEl m\u00E9dico debe hacer \u201Capuestas cl\u00EDnicas\u201D, pues est\u00E1 obligado a tomar decisiones y a actuar. La probabilidad de una condici\u00F3n cl\u00EDnica en un paciente depende, adem\u00E1s, de la prevalencia de esa condici\u00F3n. As\u00ED, por ejemplo, si la probabilidad de enfermedad de la poblaci\u00F3n es de 0,2, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo son similares, pero si es muy probable que la enfermedad est\u00E9 en la poblaci\u00F3n, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo son distintos. \nEntre los problemas pr\u00E1cticos que enfrentan a diario los m\u00E9dicos est\u00E1 el an\u00E1lisis del costo-beneficio-riesgo. As\u00ED, para un diagn\u00F3stico de apendicitis aguda, la opini\u00F3n de un cirujano entrenado, su sensibilidad y certeza en el diagn\u00F3stico es del 85%; mientras que el TAC de abdomen o scanner, es mucho mejor, ya que arroja una certeza del orden del 98%, pero tiene un costo-riesgo. En el caso del c\u00E1ncer de colon preventivo, la sensibilidad mayor se obtiene a trav\u00E9s de la colonoscop\u00EDa y alcanza al 98%, pero no se practica en todos los casos, ya que podr\u00EDa ocasionarse la perforaci\u00F3n del colon, dando origen a una peritonitis y a la muerte en un paciente que, tal vez, no ten\u00EDa c\u00E1ncer. \nSi en una escala de 0 a 1, la probabilidad de enfermedad es muy baja (inferior a 0,5) se requiere de un test diagn\u00F3stico y el m\u00E9dico decidir\u00E1 efectuar un examen, pero si dicha probabilidad se acerca a 1, se debe tratar la enfermedad. \nEn un ejemplo obst\u00E9trico, respecto de una operaci\u00F3n ces\u00E1rea, los aspectos e interacciones riesgosas empiezan con la identificaci\u00F3n de la paciente, que puede ser err\u00F3nea; la oportunidad de la indicaci\u00F3n quir\u00FArgica, en el sentido de si se indica en el momento o no, o si se espera el parto vaginal o no; el traslado de la paciente a pabell\u00F3n, la instalaci\u00F3n de v\u00EDas venosas, la aplicaci\u00F3n de anestesia regional o general, el uso de f\u00E1rmacos poderosos, la instalaci\u00F3n de sonda vesical, que se puede infectar; las complicaciones quir\u00FArgicas (quemaduras, sangrado, dehiscencia, infecci\u00F3n, ligadura uteral, cuerpo extra\u00F1o, etc.), la inercia uterina postparto y la necesidad de transfusiones, que tiene un riesgo propio. \nEl personal que participa en una ces\u00E1rea, sin considerar la rotaci\u00F3n por turnos, est\u00E1 conformado por un auxiliar de servicio, dos auxiliares de enfermer\u00EDa, un anestesista, una matrona tratante, una matrona de turno, dos o tres cirujanos, seg\u00FAn el caso; una arsenalera, un neonat\u00F3logo, una matrona de neonatolog\u00EDa, un auxiliar de neonatolog\u00EDa, un qu\u00EDmico farmac\u00E9utico, un nutricionista y un auxiliar de nutrici\u00F3n, que en total suman alrededor de 15 personas. En este tipo de intervenci\u00F3n, habitualmente se utilizan 17 f\u00E1rmacos[11], todos con riesgos reales, pues se han producido muertes debido a su uso. \nDesaf\u00EDos de gesti\u00F3n y elementos y sistemas para lograrlos. Se persigue conseguir un modo de gesti\u00F3n cl\u00EDnica de los hospitales que disminuya los riesgos de la pr\u00E1ctica m\u00E9dica, pues no los puede eliminar. En la Cl\u00EDnica, desde hace mucho tiempo, se ha formado una organizaci\u00F3n para la gesti\u00F3n, que considera las siguientes direcciones de \u00E1rea: Desarrollo, Docencia y Comunicaciones, Planificaci\u00F3n y Proyectos, Calidad T\u00E9cnica y Gesti\u00F3n de Riesgos y Seguridad Cl\u00EDnica, que miden tanto a la instituci\u00F3n como a los resultados finales de los procesos de atenci\u00F3n, en forma transversal.\n \nEntre los elementos a considerar para disminuir los riesgos, cabe mencionar los higi\u00E9nicos (estructura, equipamiento, insumos y personal), el trabajo en equipo, las residencias m\u00E9dicas, la existencia de indicadores de seguridad objetivos, el registro de incidentes y eventos adversos, los comit\u00E9s de revisi\u00F3n de pr\u00E1cticas cl\u00EDnicas, los protocolos y gu\u00EDas cl\u00EDnicas, el uso de claves y pausas de seguridad, la centralizaci\u00F3n del manejo de los f\u00E1rmacos, la farmacovigilancia, el monitoreo en l\u00EDnea en \u00E1reas de mayor riesgo y la existencia de registros cl\u00EDnicos electr\u00F3nicos. \nLa Cl\u00EDnica cuenta con un sistema de monitoreo en l\u00EDnea del servicio de urgencia y con un registro cl\u00EDnico ambulatorio electr\u00F3nico (RCE), que permite dar avisos y alertas sobre las patolog\u00EDas comprendidas en el GES o los ex\u00E1menes realizados, con lo que se reduce absolutamente el riesgo. Si la informaci\u00F3n est\u00E1 dispersa y el m\u00E9dico no accede r\u00E1pido a ella, le ser\u00E1 dif\u00EDcil gestionar el riesgo o hacerlo mejor. Asimismo, en forma previa a una intervenci\u00F3n, se aplica la pausa de seguridad, esto es, se verifican datos del paciente y del equipo m\u00E9dico.\n \nSe ha implementado un programa de prevenci\u00F3n y de vigilancia activa de riesgos cl\u00EDnicos, con fuentes de informaci\u00F3n concretas, como mapas de riesgo desarrollados por servicios y departamentos, notificaci\u00F3n directa de jefaturas de servicios, comit\u00E9 de revisi\u00F3n de pr\u00E1cticas cl\u00EDnicas, auditor\u00EDas de procesos, desarrollo y evaluaci\u00F3n de gu\u00EDas y protocolos, reclamos y quejas (servicio al cliente), y notificaci\u00F3n de incidentes. \nIgualmente, se cuenta con un programa de farmacovigilancia de eventos adversos que, entre enero y junio de 2009, muestra el n\u00FAmero de casos mensuales por dosis de f\u00E1rmacos administrada y la tasa de eventos adversos por f\u00E1rmacos por mil dosis. La meta consignada en la literatura internacional es de 0,5 por 1000 medicamentos entregados y en la Cl\u00EDnica se han registrado tasas del orden de 0,03 por 1000, en 2008, y 0,05 por 1000 en junio de 2009, lo cual parece sorprendentemente bajo y podr\u00EDa deberse a que no se est\u00E1 registrando toda la informaci\u00F3n, a pesar de haber comenzado con este an\u00E1lisis el a\u00F1o pasado.\n \nExiste, adem\u00E1s, un sistema de notificaci\u00F3n de incidentes que se maneja a trav\u00E9s de los computadores de la Cl\u00EDnica y que pretende promover la cultura de la seguridad, a fin de que en forma voluntaria, an\u00F3nima e inmediata se informe acerca de cualquier situaci\u00F3n ajena a la rutina normal. La informaci\u00F3n es recibida en el \u00C1rea de Gesti\u00F3n de Riesgos, donde se clasifica, analiza y retroalimenta. Posteriormente, en el comit\u00E9 de revisi\u00F3n sistem\u00E1tica de las pr\u00E1cticas cl\u00EDnicas, se revisa y ordena lo que no funciona de la manera esperada.\n \nEn cuanto al desarrollo de gu\u00EDas y protocolos, cabe se\u00F1alar que hay un comit\u00E9 de gu\u00EDas cl\u00EDnicas, integrado por funcionarios de distintos servicios, que prioriza temas e indicaciones y elabora sus propias gu\u00EDas (de neurolog\u00EDa, anestesiolog\u00EDa, cardiolog\u00EDa, cirug\u00EDa, urgencia y banco de sangre), que tienen gran aplicaci\u00F3n, pues han sido desarrolladas en el lugar y por la gente que las va a utilizar. A la elaboraci\u00F3n de las gu\u00EDas, debe sumarse la evaluaci\u00F3n de su cumplimiento. \nA trav\u00E9s de estas medidas se est\u00E1 consiguiendo una \u201Ccultura de la seguridad\u201D que act\u00FAe previendo los peores escenarios, la existencia de sistemas operativos que eviten la ocurrencia de ciertas situaciones como el ingreso de un paralizante muscular (succinilcolina), a una dependencia de la Cl\u00EDnica en la que no se justifica su presencia. En este sentido, la heparina, por ejemplo, no podr\u00EDa llegar al pabell\u00F3n de Maternidad, aunque se solicitase. \nAdem\u00E1s, se est\u00E1 logrando un ambiente de aprendizaje no punitivo, ya que cuando se producen problemas de errores m\u00E9dicos y accidentes, el personal se transforma en una segunda v\u00EDctima y esta situaci\u00F3n debe ser considerada pues, de lo contrario, el ambiente no es de seguridad y los funcionarios tratan de huir del problema. Asimismo, se ha avanzado en la identificaci\u00F3n, cuantificaci\u00F3n y an\u00E1lisis de los riesgos objetivos, la determinaci\u00F3n de las causas de los incidentes y eventos adversos y centinelas, as\u00ED como en la retroalimentaci\u00F3n de las jefaturas para que efect\u00FAen una gesti\u00F3n continua de riesgo. \nEn el \u00C1rea de Maternidad, existe un Programa de Educaci\u00F3n Continua para Madres: se realiza una entrevista prenatal con la matrona; hay atenci\u00F3n de urgencia obst\u00E9trica eficaz, que supone el manejo de clave rosada (parto inminente de urgencia), de clave verde (problema de sufrimiento fetal agudo en pabell\u00F3n o preparto), del Sistema de Emergencia M\u00E9dico (SEM), y de la clave azul (paciente con paro card\u00EDaco). Adem\u00E1s, hay residencia obst\u00E9trica, anest\u00E9sica y neonatal, vigilancia activa por parte de la matrona y del m\u00E9dico coordinador en preparto y parto, a trav\u00E9s del check list o pausa de seguridad. Asimismo, el personal se encuentra acreditado, se desarrolla una capacitaci\u00F3n continua por estamentos y una orientaci\u00F3n al personal nuevo, con \u00E9nfasis en la seguridad cl\u00EDnica, y existe la Unidad de Recuperaci\u00F3n del paciente obst\u00E9trico. A ello, se suman las gu\u00EDas cl\u00EDnicas para el control prenatal; la indicaci\u00F3n y notificaci\u00F3n de eventos adversos en transfusiones; el manejo y administraci\u00F3n de medicamentos de alto riesgo; los traslados a unidades cr\u00EDticas; la prevenci\u00F3n de eventos adversos asociados a cirug\u00EDa; la notificaci\u00F3n y an\u00E1lisis de incidentes; la vigilancia en puerperio y a pacientes con embarazo de alto riesgo; la identificaci\u00F3n madre e hijo, y la vigilancia epidemiol\u00F3gica telef\u00F3nica post alta.\n \nA su juicio, el camino para mejorar la gesti\u00F3n de riesgo en el pa\u00EDs, tanto en los hospitales p\u00FAblicos como privados, es la acreditaci\u00F3n, que representa un instrumento extraordinariamente sensato, juicioso, que apunta a un nivel m\u00EDnimo razonable y pone \u00E9nfasis en la seguridad de la atenci\u00F3n y los procesos. Para obtener la acreditaci\u00F3n, se analizan tres aspectos: si existe una manera de hacer las cosas, cu\u00E1l es, y si existe seguridad respecto que se hace de esa forma. \nEn ese sentido, la Cl\u00EDnica cuenta con indicadores y umbrales de cumplimiento que permiten comprobar que se act\u00FAa en funci\u00F3n de lo planificado. \nLos costos en salud se podr\u00EDan acotar y ordenar de acuerdo con las realidades, siempre que existan protocolos y gu\u00EDas, porque aqu\u00E9l es mucho mayor si existen varias maneras de hacer las cosas. Sin embargo, los protocolos y gu\u00EDas cl\u00EDnicos no pueden copiarse, sino que deben ser desarrollados en cada hospital, con los equipos existentes. \nUn desaf\u00EDo importante es la gesti\u00F3n cl\u00EDnica, ya que en el curr\u00EDculum m\u00E9dico de pregrado no se pone \u00E9nfasis en esta materia, ni en seguridad o gesti\u00F3n de riesgo, sino que la ense\u00F1anza que reciben los futuros profesionales est\u00E1 orientada a proporcionar la mayor cantidad de conocimientos en todos los \u00E1mbitos de la medicina, con cierta especializaci\u00F3n, y al desarrollo de destrezas t\u00E9cnicas, sin otorgar importancia a la necesidad de asegurarse de que los procedimientos sean seguros para el enfermo. \nEn relaci\u00F3n con la posibilidad de implementar un sistema similar al de la Cl\u00EDnica en los establecimientos p\u00FAblicos de salud, se pronunci\u00F3 favorablemente, pero advirti\u00F3 que ello requerir\u00E1 muchos a\u00F1os, en el marco de un proceso extraordinariamente lento y dif\u00EDcil, como ha sido el que se ha llevado a cabo en la mencionada instituci\u00F3n, frente a la carencia de una cultura de seguridad en el ambiente nacional. \nEl responsable del \u00C1rea de Calidad de la Cl\u00EDnica Alemana, se\u00F1or Bernd Oberpaur , y el encargado del Departamento de Obstetricia y Ginecolog\u00EDa de la Cl\u00EDnica Alemana de Santiago, se\u00F1or Rodrigo Riveros .\n \n \nRelat\u00F3 el proceso de acreditaci\u00F3n a que se someti\u00F3 la Cl\u00EDnica, tanto a nivel nacional como internacional, y la importancia de las autoevaluaciones peri\u00F3dicas. Se refiri\u00F3 al organigrama estructural y directivo de dicho centro cl\u00EDnico. \n \n \nSe hizo presente que la acreditaci\u00F3n nacional propiciada por el Gobierno as\u00ED como las acreditaciones internacionales son muy \u00FAtiles, porque los errores que se producen en medicina derivan de la rutina y de la delegaci\u00F3n de funciones, sobre todo en aquellos hospitales con cierto grado de docencia, y en los que hay una difusi\u00F3n deficiente.\n \nLa acreditaci\u00F3n permite corregir las situaciones que se producen por el desconocimiento de las normas por parte de los usuarios. En ese sentido, la jefatura de los establecimientos debe dar a conocer las normas existentes que les ser\u00E1n aplicables en su atenci\u00F3n de salud y comprometerse a velar por su cumplimiento. Para ello, es necesario lograr un cambio cultural, lo cual implica un trabajo en conjunto, en beneficio de los pacientes y tambi\u00E9n de los m\u00E9dicos. \nEn la Cl\u00EDnica Alemana, si bien desde hace tiempo exist\u00EDan iniciativas de calidad, hasta 2007 \u00E9stas se enfocaban, particularmente, en cada uno de los distintos departamentos. Desde ese a\u00F1o, el directorio de la Cl\u00EDnica tom\u00F3 la decisi\u00F3n estrat\u00E9gica de situar la calidad de atenci\u00F3n en la estructura de la misma, centrada en la seguridad del paciente.\n \nEn el organigrama de la instituci\u00F3n hay dos grandes l\u00EDneas: la Gerencia General y la Direcci\u00F3n M\u00E9dica. En la estructura de esta \u00FAltima, es posible distinguir a tres m\u00E9dicos subdirectores, los cuales est\u00E1n encargados de las \u00E1reas Quir\u00FArgica, M\u00E9dica y de Proyectos. De la nueva Subdirecci\u00F3n de Proyectos depende la Unidad de Calidad. Igualmente, se destacan otros proyectos transversales, que finalmente redundan en la calidad, como los registros m\u00E9dicos, las infecciones asociadas a la atenci\u00F3n en salud, el desarrollo de indicadores m\u00E9dicos y las auditor\u00EDas de convenios, entre otros.\n \nPara realizar la primera evaluaci\u00F3n, hubo que comparar los resultados con un est\u00E1ndar internacional - el de la Joint Commission International-, ya que en ese momento no hab\u00EDa est\u00E1ndares de acreditaci\u00F3n en Chile. Tras el an\u00E1lisis efectuado, se determin\u00F3 que hab\u00EDa muchos aspectos por desarrollar, y se decidi\u00F3 potenciar la Unidad de Calidad.\n \nEn 2008, se crearon las siguientes unidades:\n \nUna Subdirecci\u00F3n M\u00E9dica de Proyectos , a fin de favorecer y llevar adelante este proyecto en forma transversal a toda la instituci\u00F3n.\n \nUna Oficina de Profesiones M\u00E9dicas para regular el proceso de acreditaci\u00F3n y de ingreso de los m\u00E9dicos a la instituci\u00F3n, tanto de los contratados como de los relacionados, es decir, de los que utilizan las instalaciones, de manera de poder asegurar los t\u00EDtulos y capacitaciones de estos profesionales. \nUn Comit\u00E9 de Administraci\u00F3n y de Seguridad de las Instalaciones, destinada a mantener las instalaciones o los equipamientos y a brindarles la orientaci\u00F3n adecuada para garantizar que el paciente sea tratado en forma segura. \nEn ese a\u00F1o se cont\u00F3, tambi\u00E9n, con la asesor\u00EDa de la Cl\u00EDnica Mayo y se efectu\u00F3 una primera autoevaluaci\u00F3n, bajo la premisa de que toda instituci\u00F3n que desee medir sus procesos debe hacerlo ella misma peri\u00F3dicamente, utilizando algunos est\u00E1ndares, ya sean europeos, espa\u00F1oles, norteamericanos o nacionales.\n \nEn 2009, se realiz\u00F3 una segunda autoevaluaci\u00F3n y se someti\u00F3 a la Cl\u00EDnica a la acreditaci\u00F3n del organismo internacional Joint Commission International , obteniendo una buena calificaci\u00F3n. Posteriormente, se efectu\u00F3 una autoevaluaci\u00F3n seg\u00FAn la metodolog\u00EDa nacional y se solicit\u00F3 la acreditaci\u00F3n ante la Superintendencia de Salud, la que est\u00E1 a\u00FAn en tr\u00E1mite.\n \nLa Unidad de Calidad reporta sus dise\u00F1os, procesos, y la informaci\u00F3n que obtiene a un Directorio Ejecutivo de Calidad , donde participan los subdirectores de las \u00C1reas Quir\u00FArgica, de Proyectos y M\u00E9dica; el Gerente de Administraci\u00F3n y Finanzas, el Gerente de Recursos Humanos, la Enfermera Jefe, el Jefe de la Unidad de Calidad, el Jefe de la Unidad de Procesos, el Auditor interno y el abogado.\n \nLa Unidad de Calidad, a su vez, tiene representantes en cada departamento cl\u00EDnico, que son los delegados CARE (Calidad, Acreditaci\u00F3n, Registro y Evaluaci\u00F3n), de manera que todos los departamentos participan en estos procesos, junto a una enfermera y un auditor. En ese esquema, participan tanto el \u00E1rea m\u00E9dica como el \u00E1rea administrativa, que se juntan en un Directorio Ejecutivo de Calidad , y existe un Directorio de Pol\u00EDticas de Calidad que fija las normas y toma las grandes decisiones, donde est\u00E1 representado el M\u00E9dico Director, el Gerente General; los subdirectores de las \u00C1reas Quir\u00FArgica, de Proyectos y M\u00E9dica; el Gerente Comercial, el Gerente de Administraci\u00F3n y Finanzas y el Gerente de Recursos Humanos. De ese modo, toda la Cl\u00EDnica se centra en los temas de desarrollo de calidad que, en resumen, implican planificar un proceso, instalarlo, evaluarlo y, en base a esa evaluaci\u00F3n, realizar los ajustes pertinentes.\n \nEl Comit\u00E9 Directivo de la Cl\u00EDnica proporciona las definiciones y las visiones estrat\u00E9gicas, mientras que el Directorio Pol\u00EDtico y el Directorio Ejecutivo de Calidad deben organizar transversalmente la instituci\u00F3n alrededor de la calidad de atenci\u00F3n.\n \nPor su parte, la Unidad de Calidad dise\u00F1a, organiza y ejecuta los temas de calidad con diversos grupos de trabajo que existen en cada departamento, con m\u00E9dicos y enfermeras, favoreciendo la integraci\u00F3n de estos dos estamentos. Estos grupos de trabajo se dedican al desarrollo e implementaci\u00F3n del plan de hospitalizaciones, de las cirug\u00EDas en el sitio correcto, del proceso de medicaci\u00F3n, de la quimioterapia y la oncolog\u00EDa, de las infecciones intrahospitalarias, entre otros aspectos, mientras que otros grupos de trabajo se concentran en el desarrollo e implementaci\u00F3n de las instalaciones y equipamiento.\n \nA fin que exista coordinaci\u00F3n y di\u00E1logo entre los grupos de trabajo y la instituci\u00F3n, se realizan comit\u00E9s y reuniones m\u00FAltiples de directivos, comit\u00E9s de pol\u00EDticos y ejecutivos de calidad, los grupos de calidad centrados en los departamentos, el comit\u00E9 de administraci\u00F3n y seguridad de las instalaciones, el comit\u00E9 de reanimaci\u00F3n, los directores de urgencia, los directores de pabellones y esterilizaci\u00F3n, los directores de laboratorio, el comit\u00E9 de infecciones intrahospitalarias, el comit\u00E9 de transfusiones, el comit\u00E9 de ficha cl\u00EDnica, de registros, de farmacia y el comit\u00E9 de nuevas existencias, cuando se incorporan nuevos insumos al hospital, que garantiza que \u00E9stos sean seguros y cumplan con los requerimientos del m\u00E9dico o del especialista que los solicita. Asimismo, existen indicadores que permiten efectuar un seguimiento del resultado de las acciones, todo lo cual ha requerido de un enorme esfuerzo de capacitaci\u00F3n de los m\u00E9dicos, las enfermeras, las auxiliares, los camilleros, del personal de farmacia, de los ingenieros encargados de la seguridad de las instalaciones, etc., y la creaci\u00F3n de instrumentos de publicaci\u00F3n y difusi\u00F3n. \nEntre los indicadores que, en forma hist\u00F3rica, son seguidos en los hospitales, destacan las tasas de ca\u00EDdas de pacientes, las ca\u00EDdas con traumatismo, la aplicaci\u00F3n de los protocolos, errores de medicaci\u00F3n, cumplimiento y preparaci\u00F3n de medicamentos, almacenamiento y las infecciones intrahospitalarias. A ellos se suman nuevos indicadores respecto de los cuales no hab\u00EDa un seguimiento, como las reacciones adversas a medicamentos y los eventos centinela. Entre agosto y diciembre de 2008, se efectuaron 18 reportes de reacciones adversas, que han sido notificados y comparados con est\u00E1ndares internacionales. En el caso de los eventos centinela - situaciones en que ocurre un evento inesperado con secuela permanente para el paciente o su muerte-, hubo que trabajar en determinar cu\u00E1les son las definiciones. As\u00ED, por ejemplo, en el siguiente cuadro se establecen las definiciones de diversos eventos y se se\u00F1ala a los encargados en el servicio y a los responsables en calidad. Cuando ocurren este tipo de situaciones, deben ser informadas y analizadas para determinar las responsabilidades y establecer las causas.\n \nIMAGEN \n \n \nSe ha avanzado, igualmente, en el seguimiento del protocolo quir\u00FArgico o protocolo universal, que consiste en un check list de diversos aspectos, como el cumplimiento del consentimiento informado, la marcaci\u00F3n del sitio quir\u00FArgico correcto que se va a operar y la pausa de seguridad. Otro indicador importante es la evaluaci\u00F3n del dolor en recuperaci\u00F3n. \nEjemplos hay muchos, pero en el \u00E1rea de quimioterapia, dado que el proceso de indicaci\u00F3n existente en la Cl\u00EDnica no era seguro, pues lo escrib\u00EDa el m\u00E9dico con una letra ilegible, se trabaj\u00F3 en su redise\u00F1o y se incorporaron dos chequeos: uno, por una enfermera y, otro, en farmacia, de manera que actualmente tres personas, en forma independiente, se aseguran de que el paciente sea el correcto y de que el peso, la superficie corporal y la dosis sean adecuadas. As\u00ED, entre septiembre y octubre de 2008, el 63,5% de las indicaciones se hab\u00EDan realizado en forma completa, seg\u00FAn la norma, porcentaje que aument\u00F3 al 80%, en noviembre de 2008; al 90,7% en febrero de 2009, y al 96% a octubre de 2009.\n \nLa acreditaci\u00F3n nacional intenta instaurar en 2.000 instituciones una metodolog\u00EDa de trabajo, que se inicia con el dise\u00F1o de los protocolos, que posteriormente ser\u00E1n medidos y aplicados. En la Cl\u00EDnica hab\u00EDa muchos procesos que no estaban dise\u00F1ados de acuerdo con lo que exige el sistema de acreditaci\u00F3n nacional, que aun cuando es menos exigente que el internacional, est\u00E1 en la direcci\u00F3n correcta. \nSe efectu\u00F3 un seguimiento de mantenci\u00F3n de equipos m\u00E9dicos, los que fueron clasificados en: de alta, mediana y baja complejidad. En ese sentido, se revisaron los contratos de mantenci\u00F3n, de comodato, y se efectuaron chequeos para analizar si el personal conoce la forma en que se utilizan los equipos, si funcionan o si tienen su mantenci\u00F3n al d\u00EDa. Adem\u00E1s, se realiza un seguimiento de la inspecci\u00F3n respecto de la administraci\u00F3n y seguridad de las instalaciones, lo que se ha conseguido con mucho esfuerzo, pues el est\u00E1ndar americano es extremadamente m\u00E1s exigente en estas materias que las normas chilenas. En consecuencia, hay rondas de inspecci\u00F3n y check list de autoinspecci\u00F3n por cada jefatura, en t\u00E9rminos de que est\u00E9 pendiente de su equipo y d\u00E9 aviso de si \u00E9ste no est\u00E1 correcto. \nEntre los est\u00E1ndares de la Joint Commission International hay tres grandes grupos: \n1) Est\u00E1ndares centrados en el paciente (derechos de este \u00FAltimo y de sus familiares, evaluaci\u00F3n, cuidado y educaci\u00F3n). En las diversas etapas de la atenci\u00F3n a los usuarios intervienen muchas personas, las que deben tener acceso a toda la informaci\u00F3n que necesitan al momento de tomar decisiones, a trav\u00E9s de los registros. Por su parte, el cuidado de los pacientes se traduce en que est\u00E1ndares, como la reanimaci\u00F3n, el manejo de la anestesia y la cirug\u00EDa, la administraci\u00F3n y uso de medicamentos deben ser difundidos y uniformes para todos. A su vez, la aplicaci\u00F3n de estos est\u00E1ndares exige la educaci\u00F3n del paciente y su familia sobre la enfermedad que \u00E9ste padezca y los elementos que necesite para el cuidado posterior. \n2) Est\u00E1ndares para la administraci\u00F3n de una organizaci\u00F3n de cuidados de la salud. \u00C9stos se orientan a la forma en que la instituci\u00F3n se organiza y mejora su calidad y seguridad, a la prevenci\u00F3n y control de infecciones, a la manera en que el directorio y los organismos corporativos influyen en la direcci\u00F3n de la Cl\u00EDnica, a la administraci\u00F3n y seguridad de la instalaci\u00F3n, la calificaci\u00F3n y educaci\u00F3n del personal y, finalmente, a la forma como se manejan las comunicaciones e informaci\u00F3n dentro de la cl\u00EDnica. \n3) Est\u00E1ndares relativos a objetivos de seguridad muy espec\u00EDficos, como lograr la identificaci\u00F3n correcta de los pacientes, mejorar la comunicaci\u00F3n efectiva cuando hay indicaciones verbales del m\u00E9dico hacia la enfermera, asegurar el marcado correcto de la zona a operar y los procedimientos y cirug\u00EDa en los pacientes de forma correcta; reducir el riesgo en el cuidado de la salud -infecciones asociadas y heridas a causa de ca\u00EDdas, as\u00ED como mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo-. Hay muchas concentraciones o l\u00EDquidos que contienen electrolitos altamente peligrosos y que, muchas veces, se encuentran a plena disposici\u00F3n de integrantes del equipo de salud, por lo que se procedi\u00F3 a retirar los electrolitos concentrados de casi todos los lugares de la Cl\u00EDnica, centraliz\u00E1ndolos s\u00F3lo en las farmacias. Si bien en las UCI hubo un gran problema con esta medida, pues el personal se quejaba de que los necesitaban, se lleg\u00F3 a la convicci\u00F3n de que se pod\u00EDan administrar centralizadamente. \nEl Departamento de Maternidad de la Cl\u00EDnica Alemana , en particular, tambi\u00E9n se ha organizado mediante el establecimiento de protocolos, normas, pol\u00EDticas, etc. Una de las estrategias que ha dado resultados ha sido la de comprometer a los m\u00E9dicos en la gesti\u00F3n. As\u00ED, hay un jefe de pabell\u00F3n que impone disciplina en el \u00E1rea y un m\u00E9dico a cargo de hospitalizaci\u00F3n, que se entiende con las matronas. La idea es que frente a un problema cl\u00EDnico entre m\u00E9dicos o entre usuarios, se produzca un entendimiento entre pares que hablen el mismo idioma, a fin de evitar situaciones de desigualdad.\n \nAsimismo, se ha trabajado en la acreditaci\u00F3n de profesionales m\u00E9dicos. En este sentido, se ha reconocido la acreditaci\u00F3n que otorga la Conasem y las universidades, en las escuelas de postgrado, y la Cl\u00EDnica se ha encargado de exigir competencias y otorgar privilegios. En ese contexto, se realiza, adem\u00E1s, una reacreditaci\u00F3n peri\u00F3dica, cada tres a\u00F1os y se efect\u00FAan reuniones cl\u00EDnicas administrativas, pues hay 400 equipos acreditados, 400 m\u00E9dicos, que deben ser organizados.\n \nLa vigilancia permanente es responsabilidad de las jefaturas, pero lo m\u00E1s importante es la evaluaci\u00F3n de los indicadores. Hay un protocolo de prevenci\u00F3n de complicaciones quir\u00FArgicas y se ha escriturado casi el 100% de los protocolos quir\u00FArgicos, lo que permite saber aproximadamente qu\u00E9 se le hizo a un paciente en determinado minuto. Lo mismo ocurre con los protocolos para la anestesia, el recuento instrumental, de compresas e insumos, que abarcan todos los accidentes que se producen dentro de un pabell\u00F3n. Por su parte, se ha instaurado el puerperio y postoperatorio vigilado, que supone tener claridad respecto de las necesidades de vigilancia y monitorizaci\u00F3n de una paciente. \nPara llevar adelante el proyecto de cambio cultural y de estandarizaci\u00F3n de las normas ha ayudado el registro electr\u00F3nico, que representa la \u00FAnica manera de controlar si las cosas se hacen o no y, adem\u00E1s, de entender lo que se hace. Desde el punto de vista del usuario-m\u00E9dico, la iniciativa de la acreditaci\u00F3n y certificaci\u00F3n van por el camino correcto. \nFinalmente, se indic\u00F3 que los est\u00E1ndares nacionales para la acreditaci\u00F3n son bastante parecidos a los internacionales y consideran aspectos como el respeto a la dignidad del paciente, la gesti\u00F3n de calidad, la gesti\u00F3n cl\u00EDnica; el acceso, oportunidad y continuidad de la atenci\u00F3n, las competencias del recurso humano, los registros, la seguridad del equipamiento, la seguridad de las instalaciones y servicios de apoyo. \nSe enfatiz\u00F3 que, a su juicio, es posible instaurar procesos de calidad en el sistema p\u00FAblico de salud pues, de hecho, la mayor\u00EDa de las cl\u00EDnicas privadas han aprendido mucho de los hospitales p\u00FAblicos, donde hay enorme experticia. Si bien este tema no se puede resolver con un protocolo tipo para todo Chile, la acreditaci\u00F3n nacional introduce un estilo de hacer las cosas, que hoy a\u00FAn es voluntario para quienes quieran aplicar los protocolos de las patolog\u00EDas comprendidas en el GES. Lo deseable es que la acreditaci\u00F3n sea obligatoria para todos, para lo cual es necesario que cada hospital analice sus procesos. Ahora bien, en una primera etapa, el aseguramiento de la calidad significar\u00E1 un desembolso de dinero, especialmente en equipamiento y estructura, y en una segunda fase, probablemente se pueda ahorrar recursos, pero en todo caso, los costos de la ausencia de calidad, sin lugar a dudas, superan a los que deben asumirse para alcanzar est\u00E1ndares adecuados en esta materia.\n \n \nV. RELACI\u00D3N DE LA VISITA INSPECTIVA DE LA COMISI\u00D3N AL HOSPITAL F\u00C9LIX BULNES (EL 10 DE AGOSTO DE 2009, DE 10:10 A 13:35 HORAS). \n \nEn primer t\u00E9rmino, se efectu\u00F3 un recorrido guiado por el Director del Hospital a las dependencias de farmacia, pabellones y maternidad; hubo reuni\u00F3n con los equipos cl\u00EDnicos (unidad de calidad de los pacientes, anestesia y pabellones, subdirecci\u00F3n del hospital, coordinaci\u00F3n de maternidad, y supervisi\u00F3n de pabellones), con las autoridades del Servicio de Salud respectivo, con la Direcci\u00F3n del Hospital, y con los gremios[12] \nLa Qu\u00EDmico Farmac\u00E9utico encargada de la farmacia, subrogante, do\u00F1a Paola Bravo , proporcion\u00F3 los siguientes antecedentes:\n \nAntes, hab\u00EDa una sola dependencia destinada a la secci\u00F3n de Farmacia, que atend\u00EDa tanto a pacientes hospitalizados como a pacientes ambulatorios. No obstante, debido a la habilitaci\u00F3n de una dependencia distinta para atender a estos \u00FAltimos, se ampli\u00F3 el espacio destinado a la atenci\u00F3n de los hospitalizados. En otras palabras, actualmente esta secci\u00F3n ocupa dos dependencias: una para hospitalizados y otra para pacientes ambulatorios. \nCon anterioridad al 17 de julio de 2009-fecha en que se produjeron los hechos que se investigan- el grado de hacinamiento de esta dependencia era peor que en la actualidad, ya que funcionaba en aproximadamente un tercio del espacio que hoy ocupa; estaba llena de cajas y medicamentos, y el nivel de clasificaci\u00F3n de estos \u00FAltimos era menor. \nCon motivo de los sucesos ocurridos tras las ces\u00E1reas practicadas en la fecha mencionada precedentemente, se estableci\u00F3 un nuevo procedimiento, consistente en la identificaci\u00F3n de los medicamentos en una ficha, en la cual se debe consignar el nombre del art\u00EDculo, el laboratorio del que proviene, el n\u00FAmero de serie, la fecha de vencimiento, la procedencia o destino, as\u00ED como la cantidad de unidades que ingresan y que son retiradas de la Farmacia, con la fecha respectiva y el saldo. La dependencia correspondiente a hospitalizados fue ampliada el s\u00E1bado 8 de agosto reci\u00E9n pasado, d\u00EDa en que se instal\u00F3 el \u00FAnico computador que funciona en ese recinto. \nLos medicamentos se solicitan semanalmente a Cenabast, se almacenan y se entregan a los servicios cl\u00EDnicos que los piden con la receta respectiva, que es revisada en la Farmacia. Los pabellones retiran medicamentos diariamente para las operaciones. En el caso de las intervenciones efectuadas el 17 de julio, el retiro se produjo el d\u00EDa anterior por la tarde. Los medicamentos se distribuyen en gavetas y mensualmente se verifican sus fechas de vencimiento. Aqu\u00E9llos que est\u00E1n pr\u00F3ximos a expirar son separados del resto en cajas que son enviadas a la unidad de Abastecimiento, pero no son devueltos a la Cenabast.\n \nLa ubicaci\u00F3n actual de la heparina en la Farmacia no es la misma que la que ten\u00EDa a la fecha de los hechos que se investigan (estaba depositada en gavetas sobre la ocitocina). Si bien hay medicamentos cuyos envases son id\u00E9nticos, la se\u00F1ora Bravo asegur\u00F3 que siempre se lee el rotulado para verificar el nombre de cada uno. \nPor su parte, in situ, se procedi\u00F3 a comparar la heparina con la cefazolina, la ocitocina y la bupivaca\u00EDna, a fin de determinar la eventualidad de que pudieran haber sido confundidas al ser administradas. Al respecto, se pudo constatar lo siguiente: \n-la cefazolina se diferencia de la heparina en cuanto al tama\u00F1o del frasco que la contiene y en que mientras la primera se presenta en polvo, la segunda es l\u00EDquida. \n-La ocitocina est\u00E1 contenida en ampollas, mientras que la heparina es envasada en frascos. \n-La bupivaca\u00EDna se presenta en un frasco de mayor tama\u00F1o que el de la heparina, pues es m\u00E1s alto y, al igual que esta \u00FAltima, es l\u00EDquida. \nA juicio de la se\u00F1ora Bravo, es dif\u00EDcil que se haya producido una confusi\u00F3n entre los mencionados medicamentos. \nEn la visita efectuada a los pabellones, se constat\u00F3 que tanto el pabell\u00F3n 5 como el 6 se encuentran desocupados, en proceso de remodelaci\u00F3n, sin las camas respectivas. En el caso del primero, se procedi\u00F3 a arreglar los muros, el cielo y el piso, habi\u00E9ndose iniciado las obras respectivas hace una semana. \nEl Director del Hospital , don Vladimir Pizarro , proporcion\u00F3 los siguientes antecedentes:\n \nEl 17 de julio se suspendieron las ces\u00E1reas y el 22 del mismo mes, se hizo lo propio con el resto de las cirug\u00EDas. Aprovechando esta circunstancia, se dio inicio a un proceso de remodelaci\u00F3n, que comprende cambios fundamentales, a fin de contar con una estructura \u00F3ptima, entre los que destacan la revisi\u00F3n de los procesos cl\u00EDnicos, la centralizaci\u00F3n de las farmacias, y la ejecuci\u00F3n de obras destinadas a reparar cielos, paredes y muros de los pabellones y de la Maternidad, y a cambiar puertas y ventanas.\n \nEl presupuesto de inversi\u00F3n del Hospital se encontraba aprobado con anterioridad por el Servicio de Salud y estas obras estaban contempladas en \u00E9l, pero se materializar\u00EDan m\u00E1s adelante. Sin embargo, hubo una refocalizaci\u00F3n de los recursos, en atenci\u00F3n a los hechos ocurridos, y se dio prioridad a los trabajos de remodelaci\u00F3n frente a otras necesidades del establecimiento, con un presupuesto estimativo de alrededor de $62.000.000. Para estos efectos, se hab\u00EDa presentado un plan o proyecto, gracias a la labor efectuada por los jefes de los servicios cl\u00EDnicos, quienes determinaron las necesidades del Hospital para los pr\u00F3ximos dos a\u00F1os, en materia de revisi\u00F3n de procesos y de equipamiento.\n \nDe acuerdo con el plan presentado al Servicio de Salud, las obras en los pabellones concluir\u00E1n a mediados de agosto. Actualmente, se lleva a cabo una revisi\u00F3n de los protocolos, a fin que pueda autorizarse la atenci\u00F3n de partos, nuevamente. Las ces\u00E1reas se practicar\u00E1n una vez que culmine el proceso de remodelaci\u00F3n, esto es, a partir de septiembre.\n \nAl 17 de julio, funcionaba, en la mayor\u00EDa de los casos, el pabell\u00F3n 5, destinado exclusivamente a Maternidad. En situaciones de colapso, se utilizaba el pabell\u00F3n 6. De hecho, una paciente, que presentaba obesidad m\u00F3rbida, fue intervenida all\u00ED en esa fecha, a las 12:50 horas, sin presentar complicaciones tras la ces\u00E1rea que le fue practicada.\n \nEn la maternidad, dependencia que tambi\u00E9n fue visitada, el Director del Hospital , don Vladimir Pizarro , explic\u00F3 que se convertir\u00E1 en un servicio de urgencia maternal, en el marco del proyecto de reapertura. Antiguamente, hab\u00EDa \u00E1reas de parto, pre-parto y recuperaci\u00F3n, pero tras la remodelaci\u00F3n se contar\u00E1 con salas de parto individuales. La idea es disponer de pabellones de maternidad propios.\n \nConsultado respecto de si las obras que se han ejecutado constituyen una mera respuesta ante la crisis que ha afectado al Hospital y acerca de la posibilidad de que los cambios realizados en la Farmacia se hayan debido a la visita de la Comisi\u00F3n al Hospital, manifest\u00F3 que las medidas que se han adoptado obedecen a la necesidad de garantizar a los pacientes la seguridad y la calidad de atenci\u00F3n, y transmitir tranquilidad a la poblaci\u00F3n que se atiende en el establecimiento. Los cambios efectuados, tanto en Farmacia como en los pabellones, hab\u00EDan sido planificados con anterioridad a los hechos. \nA su vez, el Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, don Enrique Ayarza, aclar\u00F3 que la ejecuci\u00F3n de las obras en los pabellones fue producto de la crisis, pero los cambios introducidos en la Farmacia se hab\u00EDan iniciado antes. \nEn la reuni\u00F3n con los equipos cl\u00EDnicos, la Jefa de la Unidad de Calidad de los Pacientes, do\u00F1a Daniella Greibe , dio a conocer que esta \u00FAltima fue implementada en julio de 2008, al igual que en la mayor\u00EDa de los hospitales tipo 1 y 2. Con anterioridad a los hechos, exist\u00EDa un proyecto de remodelaci\u00F3n de la infraestructura b\u00E1sica, de la urgencia infantil y de modernizaci\u00F3n de la maternidad, que debi\u00F3 ser postergado, ya que no era posible ejecutarlo durante la realizaci\u00F3n de la campa\u00F1a de invierno. Para la confecci\u00F3n de la Carta Gantt respectiva, se trabaj\u00F3 sobre la base de las normas sanitarias b\u00E1sicas aprobadas recientemente por el Ministerio de Salud. Con motivo de la decisi\u00F3n de suspender los partos, se aceler\u00F3 la puesta en marcha de dicho proyecto, a fin de brindar seguridad a la poblaci\u00F3n una vez que se reinicie la actividad en los pabellones.\n \nDio a conocer que desde mayo, se aplica un procedimiento de notificaci\u00F3n de los eventos adversos (reingresos, reoperaciones, etc.) y de reporte de la Unidad de Medicina Transfusional. \nSostuvo que los trabajos de la Farmacia se hab\u00EDan iniciado con anterioridad al 17 de julio, pero faltaban muebles para equiparla. Al d\u00EDa siguiente de los hechos, ingres\u00F3 a esta dependencia una qu\u00EDmico farmac\u00E9utica adicional.\n \nLa Subdirectora M\u00E9dica del Hospital, do\u00F1a Cecilia Cendoya , admiti\u00F3 la falta de personal, que es insuficiente para atender a la poblaci\u00F3n infantil en el \u00E1rea occidente de la Regi\u00F3n Metropolitana. Para lograr satisfacer la demanda asistencial, se requiere funcionar m\u00E1s all\u00E1 del cien por ciento de la capacidad del Hospital. Resalt\u00F3 los logros que han obtenido en los servicios de pediatr\u00EDa y maternidad, que son las \u00E1reas m\u00E1s desarrolladas del establecimiento. Indic\u00F3 que, en general, ha habido esfuerzos por cubrir las falencias.\n \nLa Matrona Coordinadora de Maternidad , do\u00F1a Nieves Bravo, afirm\u00F3 que la heparina no es utilizada en los pabellones y que solamente se emplea para efectuar ex\u00E1menes a los reci\u00E9n nacidos y a los pacientes. Coment\u00F3 que revis\u00F3 los recept\u00E1culos o bidones que se encontraban en los pabellones cuando se practicaron las ces\u00E1reas que dieron origen a los sucesos investigados y en ninguno encontr\u00F3 frascos de heparina. El material hallado en los bidones fue entregado al fiscal que instruy\u00F3 el sumario. Asegur\u00F3 que tampoco hay evidencia de la presencia de heparina en la sala de recuperaci\u00F3n.\n \nPor otra parte, en relaci\u00F3n con la presencia de un anticoagulante en las muestras de las mujeres analizadas, plante\u00F3 la posibilidad de que sea el que se utiliza en la sangre en los procedimientos de transfusi\u00F3n, a los que las pacientes afectadas fueron sometidas. No obstante, frente a esta hip\u00F3tesis la se\u00F1ora Cendoya hizo presente que una de las pacientes fallecidas pr\u00E1cticamente no alcanz\u00F3 a ser transfundida.\n \nLa Matrona Supervisora de Pabell\u00F3n , do\u00F1a Mar\u00EDa Isabel Torres , critic\u00F3 la forma en que se abord\u00F3 lo ocurrido en el Hospital ante la opini\u00F3n p\u00FAblica, sin que se haya evaluado el da\u00F1o que se iba ocasionar. Actualmente, el personal enfrenta a pacientes que tienen miedo y desconfianza. A su juicio, fue prematuro asegurar que podr\u00EDan haberse confundido los frascos de cefazolina con los de heparina, dado que tienen una preparaci\u00F3n diferente. Igualmente, result\u00F3 desafortunada la afirmaci\u00F3n de que este \u00FAltimo medicamento pudiese confundirse con la bupivaca\u00EDna, que se maneja a nivel epidural. Si se hubiese utilizado heparina en vez del mencionado anest\u00E9sico, las pacientes no habr\u00EDan podido ser intervenidas. Reconoci\u00F3 las falencias en el \u00E1mbito de los recursos humanos y defendi\u00F3 a los funcionarios del Hospital advirtiendo sobre la improbabilidad de que los cuatro equipos m\u00E9dicos involucrados en los casos hayan cometido errores en la atenci\u00F3n que proporcionaron.\n \nPor su parte, el Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , don Enrique Ayarza , consultado acerca de las razones por las cuales se opt\u00F3 por enviar las muestras al Laboratorio Servitox y no al ISP o al Servicio M\u00E9dico Legal, se\u00F1al\u00F3 que la doctora Carmen Cerda , de la unidad de Anatom\u00EDa Patol\u00F3gica, recomend\u00F3 dicho laboratorio, dado que no se pod\u00EDan derivar al referido Servicio, por cuanto a\u00FAn no se hab\u00EDa designado un fiscal para el caso. Las muestras fueron enviadas el lunes 20 de julio y el jueves 23 se obtuvo el resultado del an\u00E1lisis en un preinforme que arrojaba la presencia de heparina, sin que hasta la fecha se haya emitido el informe final del laboratorio. Esta informaci\u00F3n fue dada a conocer al Ministerio de Salud y, posteriormente, al Ministerio P\u00FAblico. Se\u00F1al\u00F3 que es necesario determinar si las contramuestras provienen de la misma muestra o no. Coment\u00F3 que recibi\u00F3 un informe del ISP que sostiene que no habr\u00EDa heparina, de acuerdo con los ex\u00E1menes realizados. En todo caso, hizo presente que el informe correspondiente al an\u00E1lisis de los tejidos hep\u00E1ticos a\u00FAn no est\u00E1 listo y que la mol\u00E9cula de heparina es dif\u00EDcil de pesquisar.\n \nLa Subdirectora Administrativa del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , do\u00F1a Patricia Echeverr\u00EDa , coment\u00F3 que hace dos a\u00F1os existe un plan de trabajo que contempla varios proyectos dentro del Hospital, en la Unidad de Pacientes Cr\u00EDticos (UPC), en la UCI, en la urgencia infantil maternal, etc. Explic\u00F3 que el Hospital adelant\u00F3 la ejecuci\u00F3n de las obras en la secci\u00F3n de Maternidad aprovechando que se hab\u00EDa determinado suspender la atenci\u00F3n de partos, de modo que a\u00FAn cuando pudiera parecer apresurada la realizaci\u00F3n de los trabajos, \u00E9stos se han llevado a cabo en el momento oportuno. La mayor\u00EDa de las obras contempladas se vinculan con dicha \u00E1rea, pues tienen por objeto mejorar las unidades de apoyo a Maternidad.\n \nEl Director de la Unidad de Medicina Transfusional , se\u00F1or don Mario Villal\u00F3n , (quien es a su vez Director del Cap\u00EDtulo M\u00E9dico), se\u00F1al\u00F3 que dicha Unidad se encuentra en funcionamiento hace un a\u00F1o y siete meses. Esta Unidad es altamente valorada en el establecimiento y su implementaci\u00F3n fue exigida en raz\u00F3n de la existencia de la posta infantil. Est\u00E1 ubicada dentro del Hospital, al costado del pabell\u00F3n, gracias a que los funcionarios se resistieron f\u00E9rreamente a aceptar que fuese instalada en un container, como se hab\u00EDa anunciado en un principio. Los est\u00E1ndares de calidad de esta unidad son buenos y cuenta con un peque\u00F1o stock de sangre proveniente del Hospital San Juan de Dios. Indic\u00F3 que, dado que carecen de donantes, gracias a las colectas y al funcionamiento de la red, pudieron contar con sangre suficiente para efectuar las transfusiones el d\u00EDa 17 de julio. En d\u00EDas previos- el mi\u00E9rcoles 15- hubo una gran cantidad de transfusiones en la secci\u00F3n de Maternidad y, en general, estos procedimientos aumentaron en julio, ya que si mensualmente se realizan, en condiciones normales, 255 transfusiones, en dicho mes se llevaron a cabo 439. Asegur\u00F3 que las bolsas de sangre no contienen heparina.\n \n \n \nVI. RELACI\u00D3N DE LA VISITA EFECTUADA AL LABORATORIO SERVITOX.[12] \n \nLa Directora M\u00E9dico del Laboratorio , se\u00F1ora Laura Borgel Aguilera entreg\u00F3 un breve recuento respecto de antecedentes del laboratorio y sus principales servicios, los m\u00E9todos de an\u00E1lisis e identificaci\u00F3n en toxicolog\u00EDa que utiliza, y las pr\u00E1cticas generales para el aseguramiento de la calidad.\n \nEn cuanto a los antecedentes del Laboratorio, se indic\u00F3 que Servitox es un laboratorio especializado en an\u00E1lisis toxicol\u00F3gicos y de residuos en las \u00E1reas cl\u00EDnica, alimentaria, forense y ambiental, que funciona las veinticuatro horas del d\u00EDa. Su equipo profesional est\u00E1 compuesto por m\u00E9dicos, qu\u00EDmicos farmac\u00E9uticos, ingenieros qu\u00EDmicos y analistas. Posee un equipamiento tecnol\u00F3gico avanzado, que incluye cromatograf\u00EDa plana, test inmunoqu\u00EDmicos, cromat\u00F3grafo l\u00EDquido de alta presi\u00F3n (HPLC), cromat\u00F3grafo de gases masa (CMS), polar\u00F3grafo computarizado y espectr\u00F3metro infrarrojo. \nHizo presente que, desde 1993, entrega asesor\u00EDa t\u00E9cnica especializada a varias cl\u00EDnicas y centros hospitalarios, cuya confiabilidad est\u00E1 avalada por el Instituto de Salud P\u00FAblica (Programa de Evaluaci\u00F3n Externa de Calidad PEEC, c\u00F3digo 25-9047).\n \nSu pol\u00EDtica de gesti\u00F3n confiable y confidencial de informaci\u00F3n est\u00E1 garantizada por el proceso riguroso de cadena de custodia de muestras y entrega, seg\u00FAn criterios del Departamento de Justicia de USA.\n \nEn la actualidad (a la fecha de la visita) el Laboratorio se encuentra en proceso de certificaci\u00F3n ISO 17025, e incorporando GLP de acuerdo con OECD para estudios toxicol\u00F3gicos. \nExplic\u00F3 que, como laboratorio especializado en el \u00E1rea de an\u00E1lisis qu\u00EDmico toxicol\u00F3gicos y de residuos, da respuesta especializada a: \nAn\u00E1lisis toxicol\u00F3gicos, para prestar apoyo cient\u00EDfico y t\u00E9cnico a la confirmaci\u00F3n o descarte del diagn\u00F3stico de intoxicaciones; \nMonitorizaci\u00F3n de tratamientos epil\u00E9pticos, drogadicciones, citost\u00E1ticos, antibi\u00F3ticos; \nControles de exposici\u00F3n ocupacional, obvies, ambientales, plaguicidas, metales, solventes y residuos; \nResiduos industriales o contaminantes ambientales en matrices de agua, suelo, aire y productos farmacol\u00F3gicos e industriales; \nInvestigaci\u00F3n cl\u00EDnica en bioequivalencias, biodisponibilidad; \nApoyo a investigaci\u00F3n forense y evaluaci\u00F3n de riesgo \nRecalc\u00F3 el hecho que seg\u00FAn sea el tipo de an\u00E1lisis solicitado, var\u00EDa el tiempo de entrega del informe, y que todas las muestras son confirmadas de forma interna, o en laboratorios certificados a nivel internacional en convenio con Servitox, de acuerdo a criterios establecidos y recomendados por el Departamento de Justicia de USA.\n \nAsimismo, explic\u00F3 los m\u00E9todos de an\u00E1lisis e identificaci\u00F3n en toxicolog\u00EDa, y las pr\u00E1cticas generales que utiliza el laboratorio para el aseguramiento de la calidad. \nAtendido que se consult\u00F3 qu\u00E9 pod\u00EDa decir (la dra. Borgel) frente a la afirmaci\u00F3n de la Directora del ISP (en la sesi\u00F3n de 24 de agosto de 2009) que permit\u00EDa concluir que ese organismo oficial dudar\u00EDa de la integridad de las muestras atendida su afirmaci\u00F3n de que lo encontrado por Servitox no corresponder\u00EDa a lo que inform\u00F3, la Dra. Borgel expuso la cronolog\u00EDa de los hechos, desde la perspectiva de los ex\u00E1menes toxicol\u00F3gicos realizados, para determinar una adecuada cadena de custodia de las muestras:\n \n-El viernes 17 de julio de 2009, en el Hospital F\u00E9lix Bulnes, dos pacientes obst\u00E9tricas presentaron hemorragias inusuales luego de haber sido sometidas a ces\u00E1rea, tras lo cual fallecieron.\n \n-Cuatro pacientes m\u00E1s debieron ser histerectomizadas para detener el sangramiento, quedando imposibilitadas para embarazarse (lesiones graves grav\u00EDsimas) \n-El lunes 20 de julio, una m\u00E9dico anatomopat\u00F3loga del hospital F\u00E9lix Bulnes , llam\u00F3 al Laboratorio Servitox, para consultar si era posible identificar alguna sustancia en la sangre o tejidos de esas pacientes.\n \n-Se\u00F1al\u00F3 que se sospechaba la administraci\u00F3n de alg\u00FAn anticoagulante dado que todas hab\u00EDan sangrado profusamente, tanto del \u00E1rea genital como extragenital. \n-Directora de Servitox se\u00F1al\u00F3 que las 2 pacientes fallecidas, deb\u00EDan ser autopsiadas en SML. \n-Dra. Hosp. F\u00E9lix Bulnes , inform\u00F3 que la Direcci\u00F3n hab\u00EDa dispuesto autopsias cl\u00EDnicas en dicho recinto. Sin embargo, agreg\u00F3 inter\u00E9s en identificar sustancia, dada sospecha de confusi\u00F3n entre medicamentos.\n \n-Direcci\u00F3n Hosp. enviar\u00EDa las muestras. \nMuestras llegaron 20-7-09 \nTra\u00EDan rotulaci\u00F3n hospital \nVen\u00EDan en ambulancia Hospital FB \nSe acompa\u00F1an de una ORDEN???? Y de antecedentes???? \nSe procedi\u00F3 a realizar el PLAN DE TRABAJO, dando inicio a la investigaci\u00F3n.\n \n-El Plan de Trabajo de Servitox fue el siguiente:\n \nSolicitud del usuario \nRevisi\u00F3n Bibliogr\u00E1fica\n \nRevisi\u00F3n de antecedentes cl\u00EDnicos \nEstudio Toxicol\u00F3gico\n \nCorrelaci\u00F3n an\u00E1tomo-toxicol\u00F3gica \nDeterminaci\u00F3n de conclusiones. \nEn relaci\u00F3n a la revisi\u00F3n de antecedentes cl\u00EDnicos ante una hemorragia postparto, hubo de preguntarse lo siguiente: \nLas pacientes presentaron hemorragia s\u00F3lo del tracto genital, o tambi\u00E9n en otros \u00F3rganos y sistemas? \nQu\u00E9 patolog\u00EDas previas ten\u00EDan? Presentaban alto riesgo de sangrado? \nQu\u00E9 medicamentos se les administr\u00F3 antes, durante y despu\u00E9s del evento? \nProcedimientos quir\u00FArgicos y de reanimaci\u00F3n efectuados? \nS\u00F3lo estas pacientes, u otras m\u00E1s? Tambi\u00E9n los RN afectados? \nEn relaci\u00F3n a la correlaci\u00F3n anatomo-toxicol\u00F3gica, las pruebas realizadas (preliminar) fueron: microscop\u00EDa \u00F3ptica convencional con Tinci\u00F3n H& E, y Microscop\u00EDa Electr\u00F3nica de Barrido; las evidencias de da\u00F1o dieron los siguientes resultados: cerebro: no, h\u00EDgado: si, y sangre: si. \nLa Dra. Borgel hizo hincapi\u00E9 en se\u00F1alar que, contrariamente a lo que ha se\u00F1alado el Instituto de Salud P\u00FAblica, si hoy (agosto de 2009) se exhumaran los cad\u00E1veres para hacer ex\u00E1menes toxicol\u00F3gicos, y hubiere existido heparina como causa de las hemorragias, ese componente s\u00ED aparecer\u00EDa, no obstante que hubiere transcurrido un tiempo desde la \u00E9poca de la muerte. Por IR s\u00ED se puede detectar heparina.\n \nConsultada si, como representante del Laboratorio Servitox, y luego de las pruebas y ex\u00E1menes realizados, llega a la conclusi\u00F3n que se encontr\u00F3 heparina, y heparina en altas dosis, en las muestras analizadas, la Dra. Borgel respondi\u00F3 que s\u00ED. Agreg\u00F3 que se recibieron, de parte del Hospital F\u00E9lix Bulnes, muestras de heparina del pabell\u00F3n central, refrigerado y no refrigerado, de bodega y de pabell\u00F3n de maternidad, y de refrigerador de pre-parto. Lo anterior hace concluir que en todas las etapas de la cadena de custodia del f\u00E1rmaco, en el Hospital, hay heparina. (Entreg\u00F3 fotocopia de documento -escrito a mano- en el cual consta la recepci\u00F3n de las muestras de heparina se\u00F1aladas).\n \nEn la misma visita, la Dra. Borgel manifest\u00F3 que enviar\u00EDa a la Comisi\u00F3n los resultados de los ex\u00E1menes efectuados a las muestras enviadas por ese Laboratorio a Canad\u00E1, una vez que \u00E9sos lleguen a Chile. Tal circunstancia ocurri\u00F3, y la Comisi\u00F3n recibi\u00F3 una carpeta con documentos que contienen dichos resultados, de los cuales se dio cuenta en la sesi\u00F3n de 15 de diciembre de 2009.\n \n \nVII. LISTADO DE OFICIOS DESPACHADOS Y DOCUMENTOS RECIBIDOS POR LA COMISI\u00D3N EN EL MARCO DE SU INVESTIGACI\u00D3N. \n \nDurante el ejercicio de su cometido, la Comisi\u00F3n despach\u00F3 los siguientes oficios, formulando las consultas o requiriendo la informaci\u00F3n que a continuaci\u00F3n se detalla: \nIMAGEN \nIMAGEN \n \n \nVIII. CONSIDERACIONES O CONCLUSIONES QUE SIRVAN DE BASE PARA LAS PROPOSICIONES RECHAZADAS POR LA COMISI\u00D3N. \n \nNo hay. \n \nIX. CONSIDERACIONES O CONCLUSIONES QUE SIRVEN DE BASE PARA LAS PROPOSICIONES APROBADAS POR LA COMISI\u00D3N.[13] \n \nLa Comisi\u00F3n aprob\u00F3 por la unanimidad de los Diputados presentes (ocho a favor), se\u00F1ores Francisco Chahu\u00E1n Chahu\u00E1n , Guido Girardi Briere , Juan Lobos Krause , Juan Masferrer Pellizzari , Patricio Melero Abaroa , Carlos Olivares Zepeda , Alberto Robles Pantoja y Karla Rubilar Barahona , las conclusiones referidas a las Responsabilidades Pol\u00EDticas, y la signada con el n\u00FAmero 3) de las Otras Conclusiones.\n \nA su vez, la Comisi\u00F3n aprob\u00F3, por la unanimidad de los Diputados presentes (ocho a favor), se\u00F1ores Marco Antonio N\u00FA\u00F1ez Lozano ( Presidente ), Guido Girardi Briere, Juan Lobos Krause , Juan Masferrer Pellizzari , Patricio Melero Abaroa , Manuel Monsalve Benavides , Carlos Olivares Zepeda y Karla Rubilar Barahona , todas las otras conclusiones y proposiciones que se indican m\u00E1s adelante.\n \nSe deja constancia que, el Diputado Gabriel Silber Romo decidi\u00F3 no participar en la votaci\u00F3n de las conclusiones y proposiciones del informe, de conformidad con lo dispuesto en el art\u00EDculo 5\u00B0 B de la ley N\u00B0 18.918, Org\u00E1nica Constitucional del Congreso Nacional.\n \nLa Comisi\u00F3n ha acordado consignar las siguientes conclusiones, atendido que ha adquirido el convencimiento en las situaciones y materias que especifican a continuaci\u00F3n: \n \nRESPONSABILIDADES POL\u00CDTICAS \n \nDel Hospital. \nEn relaci\u00F3n a las responsabilidades de las autoridades, se advierte una clara responsabilidad por parte de las autoridades cl\u00EDnicas y administrativas del Hospital F\u00E9lix Bulnes que ejercieron en los meses anteriores a los hechos, por cuanto exist\u00EDan serios problemas de gesti\u00F3n que, pudiendo ser resueltos en el nivel local, no fueron asumidos, o fueron abordados de manera lenta y reactiva.\n \nA la poca celeridad en la actuaci\u00F3n, se suma una mayor preocupaci\u00F3n por la implementaci\u00F3n formal que por la aplicaci\u00F3n real de las medidas de mejora en los procesos, as\u00ED como de la implementaci\u00F3n de los protocolos de funcionamiento de los servicios. Dicha responsabilidad fue asumida, administrativamente, por la jefa del Servicio de Maternidad.\n \n \nDel Servicio. \nComo gestor de red, al Director del Servicio de Salud le corresponde asumir la responsabilidad por la falta de control al recinto hospitalario. En concreto, la falta de seguimiento del estado de avance de los proyectos de mejoramiento dispuestos. Asimismo, es responsable por un acompa\u00F1amiento insuficiente a la Direcci\u00F3n del Hospital, m\u00E1xime cuando se trataba de una direcci\u00F3n provisoria.\n \nComo es de p\u00FAblico conocimiento, dicha responsabilidad fue asumida por el ex Director del Servicio de Salud , se\u00F1or Enrique Ayarza , quien dej\u00F3 de ejercer el cargo a ra\u00EDz de los hechos investigados.\n \n \nDel Ministerio.\n \nA las autoridades del Ministerio de Salud les corresponde asumir las deficiencias en la ejecuci\u00F3n de las pol\u00EDticas de prevenci\u00F3n y manejo de eventos adversos, fundamentado principalmente en la demora en la implementaci\u00F3n de la garant\u00EDa de calidad establecida en la gran reforma de la salud. En ese sentido, se advierte un apoyo t\u00E9cnico insuficiente, as\u00ED como ausencia de recursos financieros espec\u00EDficos para su desarrollo, provocando tardanza en la implementaci\u00F3n.\n \n \nOTRAS CONCLUSIONES \n \nEl pa\u00EDs exhibe la tasa de mortalidad materna m\u00E1s baja de Am\u00E9rica Latina y la tercera del continente (20 / 100.000). Cabe destacar que las tasas al interior del hospital F\u00E9lix Bulnes son consistentes con los indicadores nacionales. En este contexto, la situaci\u00F3n ocurrida el 17 de julio escap\u00F3 notoriamente de la normalidad.\n \nLa Organizaci\u00F3n Mundial de la Salud (OMS) ha reiterado los riesgos asociados a las ces\u00E1reas, indicando que \u00E9stas son hasta tres veces m\u00E1s riesgosas que un parto normal, por lo cual ha llamado a los pa\u00EDses a realizar esfuerzos para disminuir dichas intervenciones. Chile exhibe uno de los indicadores m\u00E1s altos de ces\u00E1reas de Am\u00E9rica Latina y probablemente del mundo: 35.6% en el sistema p\u00FAblico y 70% en el sector privado.\n \nLos meses anteriores a la ocurrencia de los casos, el Hospital F\u00E9lix Bulnes se encontraba en un proceso de cambio, impulsado por la Direcci\u00F3n del Servicio de Salud, ya que exist\u00EDa un diagn\u00F3stico de problemas de gesti\u00F3n al interior del establecimiento (conducci\u00F3n, toma de decisiones, entre otros).\n \n-Dicho proceso incluy\u00F3 el cambio de la Direcci\u00F3n del Hospital, con el fin de contar con un Director(a) de Hospital cuyas competencias de liderazgo y proactividad permitieran impulsar el cambio y fueran acordes a los desaf\u00EDos de modernizaci\u00F3n y mejora del establecimiento. La b\u00FAsqueda y selecci\u00F3n de este perfil implic\u00F3 la realizaci\u00F3n de dos concursos a trav\u00E9s del sistema de Alta Direcci\u00F3n P\u00FAblica, que finalmente concluy\u00F3 con el nombramiento del Dr. Vladimir Pizarro , diecisiete d\u00EDas antes de ocurrido el caso de las ces\u00E1reas.\n \nAsimismo, en ese proceso se realizaron concursos para la renovaci\u00F3n de los cargos de jefaturas intermedias. \n-En este contexto, como parte del proceso global de mejoramiento de la calidad de la atenci\u00F3n a los usuarios, en los \u00FAltimos dos a\u00F1os, en el Hospital F\u00E9lix Bulnes se han realizado importantes inversiones en infraestructura y equipamiento (nuevo Servicio de Urgencia Infantil, Unidad de Paciente Cr\u00EDtico, Scanner, etc.). Al momento de ocurrir los acontecimientos, el nuevo Servicio de Urgencia Maternal se encontraba finalizado y a la espera de la inauguraci\u00F3n.\n \n-Del mismo modo, los recursos humanos experimentaron un importante aumento, que alcanz\u00F3 al 25%. \n-Por otra parte, adem\u00E1s del importante mejoramiento previsto a corto plazo en el Hospital, el Servicio de Salud determin\u00F3 realizar un proceso de normalizaci\u00F3n del establecimiento, enfocado a la construcci\u00F3n de un nuevo hospital que permita superar las brechas estructurales que presenta el actual edificio. Por esa raz\u00F3n, inici\u00F3 el estudio preinversional: junto a los estudios de otros cuatro establecimientos del servicio. Dicho estudio se encontraba en fase de desarrollo al momento de los hechos en el hospital. El estado de avance de ese estudio, permiti\u00F3 que se priorizara el proyecto de nuevo hospital, que ha sido incluido por el Ministerio de Salud en la cartera de concesiones.\n \n-Del mismo modo, el Servicio decidi\u00F3 acometer un proyecto inform\u00E1tico que integrara toda la Red Asistencial, orientado a contar con una Ficha Cl\u00EDnica Electr\u00F3nica y a optimizar todos los procesos cl\u00EDnicos y administrativos (pionero en el sector p\u00FAblico de la salud en Chile). Al momento de producirse los hechos, el sistema se encontraba con la primera fase implantada en el Hospital F\u00E9lix Bulnes .\n \nEn concreto, frente a la situaci\u00F3n de farmacia, en conocimiento de las falencias en el sistema de almacenamiento y control de f\u00E1rmacos en el Hospital, el Servicio de Salud inici\u00F3 un proceso global de reformulaci\u00F3n de los mismos, incluyendo la redefinici\u00F3n de los flujos, cambios de infraestructura, y la integraci\u00F3n en el sistema inform\u00E1tico con el fin de conseguir la trazabilidad de los f\u00E1rmacos, desde la recepci\u00F3n en bodega hasta la administraci\u00F3n al paciente. En este grupo de trabajo estaba incorporada la Jefa de Farmacia del Hospital F\u00E9lix Bulnes.\n \nLa implementaci\u00F3n del proyecto de Abastecimiento y Farmacia se encontraba en proceso, al momento de los hechos ocurridos en el hospital, a ra\u00EDz de los cuales se aceler\u00F3 la puesta en marcha, alcanzando hoy un importante estado de avance. \nLa situaci\u00F3n ocurrida en el Hospital F\u00E9lix Bulnes, que ha investigado la Comisi\u00F3n, hace necesario distinguir dos \u00E1mbitos: el primero, referido a la ocurrencia -en un mismo d\u00EDa- y a las probables causas, de cuatro cuadros cl\u00EDnicos muy complejos; y el segundo, al manejo de los mismos.\n \nEn relaci\u00F3n al primer aspecto, se concluye que no es posible, de acuerdo a los antecedentes y testimonios recogidos por la Comisi\u00F3n, determinar las causas espec\u00EDficas que motivaron los hechos. Corresponde a la investigaci\u00F3n judicial, actualmente en proceso, esclarecer las causas, y determinar las eventuales responsabilidades. No obstante ello, la Comisi\u00F3n descarta la tesis del \u201Cextra\u00F1\u00EDsimo azar\u201D, como en su momento se pretendi\u00F3 explicar la auditor\u00EDa, por el Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente de la \u00E9poca.\n \nEn cuanto al segundo \u00E1mbito, se puede establecer que, desde la perspectiva del manejo cl\u00EDnico de los casos una vez ocurridas las complicaciones, dos de ellos fueron manejados de forma tal que permitieron la estabilizaci\u00F3n y posterior recuperaci\u00F3n de las pacientes. En los otros dos casos, que lamentablemente terminaron con el fallecimiento de las pacientes, existen presunciones de manejo cl\u00EDnico no adecuado. \nSe estima, en relaci\u00F3n con la carencia de recursos, insumos y deficiencias de infraestructura, que es insuficiente la situaci\u00F3n en la que se otorgan las prestaciones a los usuarios del sistema. Al respecto siguen vigentes las conclusiones y recomendaciones que esta misma Comisi\u00F3n, actuando como investigadora, emiti\u00F3 en el informe reca\u00EDdo a prop\u00F3sito del estudio sobre la crisis hospitalaria. \nExiste la convicci\u00F3n acerca de la existencia de deficiencias en la manera en que la red asistencial del Servicio de Salud Metropolitano Occidente est\u00E1 enfrentando el abastecimiento de sangre y de hemoderivados, deficiencias que se notaron en los casos estudiados, toda vez que no est\u00E1 asegurado en el Hospital F\u00E9lix Bulnes el abastecimiento, sin interrupci\u00F3n y sin riesgo, de sangre y hemoderivados, pues \u00E9ste depende del env\u00EDo de ellos desde el Hospital San Juan de Dios.\n \nSe ha notado la falta de aplicaci\u00F3n de protocolos internos adecuados para manejar casos dif\u00EDciles de alto riesgo obst\u00E9trico. Las cifras de mortalidad materna y perinatal del Hospital F\u00E9lix Bulnes, as\u00ED como infecciones perinatales, no guardan relaci\u00F3n con los hechos.\n \nEs evidente el deficiente estado en el que se almacenan y distribuyen los medicamentos en el Hospital F\u00E9lix Bulnes . A la fecha de los hechos, la farmacia del hospital funcionaba en condiciones precarias: estrechez, hacinamiento, falta de iluminaci\u00F3n y del espacio necesario y suficiente para el almacenamiento y el despacho de los medicamentos. Los procesos de preparaci\u00F3n y de administraci\u00F3n de los f\u00E1rmacos revelan desorden y falta de controles adecuados.\n \nSe constat\u00F3 que no existe un plan de derivaci\u00F3n preestablecido para la investigaci\u00F3n toxicol\u00F3gica, y que -en los hechos- se actu\u00F3 en forma improvisada. \nLa manera en que fue enfrentada la emergencia asistencial fue deficiente al interior del establecimiento hospitalario, tanto en cuanto a la demora para tomar la decisi\u00F3n de suspender las ces\u00E1reas a partir de la media tarde del 17 de julio, como en el manejo cl\u00EDnico de los casos, en la derivaci\u00F3n a otro establecimiento, y en las primeras medidas tomadas para investigar los hechos.\n \n \nPROPOSICIONES \n \nLa Comisi\u00F3n ha acordado efectuar las siguientes recomendaciones: \nImplementar las sugerencias y recomendaciones, respecto de las cuales la Comisi\u00F3n se adhiere, consignadas en el informe despachado por las comisiones de trabajo que integraron la Sociedad Chilena de Ginecolog\u00EDa y Obstetricia, la Sociedad Chilena de Hematolog\u00EDa, el Departamento de Auditor\u00EDa del Servicio Metropolitano Occidente y el Departamento de Auditor\u00EDa Ministerio de Salud[14]. Entre \u00E9stas se enuncian las siguientes: desarrollar protocolos para el manejo de hemorragias del parto; delimitar cantidad de pacientes electivas de alto riesgo, para intervenir en el mismo d\u00EDa; reevaluar stock m\u00EDnimo de unidad transfusional, re-capacitar a m\u00E9dicos tratantes en prescripci\u00F3n de indicaciones transfusionales; desarrollar procedimientos de car\u00E1cter institucional para abordar los casos de paro cardiorrespiratorio y c\u00F3mo actuar frente a situaciones de emergencia cl\u00EDnica; revisar los protocolos de traslado de pacientes graves, y evaluar la calidad del registro de ficha cl\u00EDnica de acuerdo a los manuales respectivos.\n \nAsegurar en la existencia y aplicaci\u00F3n de protocolos claros y precisos que den cuenta de los procesos a seguir en relaci\u00F3n a la derivaci\u00F3n de muestras para la realizaci\u00F3n de los ex\u00E1menes toxicol\u00F3gicos de rigor que deban efectuarse en los diversos casos a que haya lugar. \nIncorporar en el Sistema P\u00FAblico de Salud, a la brevedad, pr\u00E1cticas referidas al buen trato al usuario y a los derechos del paciente, y la certificaci\u00F3n de especialidades, como ejes de una nueva realidad en la salud chilena. \nImplementar un sistema de calidad y seguridad en la atenci\u00F3n del paciente en los centros de salud del sector p\u00FAblico, y priorizar la asignaci\u00F3n de recursos necesarios para su puesta en marcha. \nAdoptar y poner en funcionamiento, impostergablemente, una pol\u00EDtica nacional referida a los procesos de centralizaci\u00F3n de bancos de sangre, que aseguren a la poblaci\u00F3n la existencia suficiente de sangre y de hemoderivados, con calidad certificada. \nProfundizar, por parte del Ministerio de Salud, una pol\u00EDtica de gesti\u00F3n de riesgos, especialmente urgente en los hospitales de mayor complejidad del pa\u00EDs. En ese sentido la garant\u00EDa de calidad del AUGE debe implementarse a la brevedad, especialmente, en cuanto a la acreditaci\u00F3n de los establecimientos de salud, que deber\u00E1 ser prioritaria.\n \nImplementar las medidas adecuadas, en concordancia con la conclusi\u00F3n y proposici\u00F3n se\u00F1alada en anteriores informes despachados por esta Comisi\u00F3n actuando como investigadora, referidos a la crisis hospitalaria y al Hospital de Talca, en cuanto a que el Ministerio de Salud, en conjunto con el Ministerio de Hacienda y con el Servicio Civil, analicen la situaci\u00F3n de los directores de hospitales p\u00FAblicos y sus equipos directivos. Es urgente la existencia de adecuados est\u00EDmulos, tanto econ\u00F3micos como institucionales para la formaci\u00F3n de equipos con liderazgo y compromiso con el servicio p\u00FAblico.\n \nDictar, o hacer cumplir, por parte del Ministerio de Salud, los protocolos a seguir para la investigaci\u00F3n de eventos adversos en salud, asegurando que las investigaciones den garant\u00EDa de oportunidad, independencia y seriedad. Para ello, se debe revisar la normativa existente referida a auditor\u00EDas de muerte materna, con el fin de utilizar adecuadamente la informaci\u00F3n que en ella se encuentra.\n \nImplementar, por el Ministerio de Salud, planes y programas que tiendan a reducir el n\u00FAmero de ces\u00E1reas que se efect\u00FAan en el sector p\u00FAblico y promover la realizaci\u00F3n de partos normales, tanto en el \u00E1mbito p\u00FAblico como privado del pa\u00EDs. Asimismo esa Secretar\u00EDa de Estado debe actualizar permanentemente la informaci\u00F3n sobre la relaci\u00F3n de ces\u00E1reas y los riesgos asociados.\n \n \n-o- \n \nX. SE DESIGN\u00D3 DIPUTADA INFORMANTE A LA SE\u00D1ORA KARLA RUBILAR BARAHONA. \n \n-o- \n \nTratado y acordado seg\u00FAn consta en las actas correspondientes a las sesiones y visitas efectuadas los d\u00EDas 29 de julio, 3, 4, 10, 11, 17, 24 y 31 de agosto, 6 y 13 de octubre de 2009, y 5, 12, 19 y 20 de enero de 2010, con asistencia de los Diputados Marco Antonio N\u00FA\u00F1ez Lozano ( Presidente ), Francisco Chahu\u00E1n Chahu\u00E1n , Guido Girardi Briere , Juan Lobos Krause , Juan Masferrer Pellizzari , Patricio Melero Abaroa , Manuel Monsalve Benavides , Carlos Olivares Zepeda , Alberto Robles Pantoja , Fulvio Rossi Ciocca , Karla Rubilar Barahona , Roberto Sep\u00FAlveda Hermosilla y Gabriel Silber Romo . \n \nSala de la Comisi\u00F3n, a 20 de enero de 2010. \n \n(Fdo.): ANA MAR\u00CDA SKOKNIC DEFILIPPIS , Abogado Secretaria de la Comisi\u00F3n \u201D.\n \n " . . "[11] Antibi\u00F3tico (IV) lidoca\u00EDna 2% oxitocina atropina efedrina metoclopramida domperidona ketoprofeno metergin bupivaca\u00EDna fentanilo epinefrina morfina dormonid droperidol propofol y succinilcolina. [12] La Comisi\u00F3n escuch\u00F3 a representantes de los siguientes gremios: Cap\u00EDtulo M\u00E9dico Fenats Asociaci\u00F3n de Funcionarios de la Ley M\u00E9dica Asociaci\u00F3n de Funcionarios del Hospital Fentess y Cap\u00EDtulo de Matronas de Fenpruss"^^ . "[12] El Laboratorio Servitox es la entidad que recibi\u00F3 las muestras enviadas por el Hospital F\u00E9lix Bulnes para ser analizadas y examinadas desde el punto de vista toxicol\u00F3gico"^^ . . . "[8] Declaraci\u00F3n textual que consta en acta taquigr\u00E1fica de la sesi\u00F3n N\u00B0 170 realizada en lunes 24 de agosto de 2009"^^ . . "Nuevo informe de la Comisi\u00F3n de Salud en car\u00E1cter de Investigadora respecto de los hechos acaecidos en el Hospital F\u00E9lix Bulnes."^^ . "7."^^ . "[9] Declaraci\u00F3n textual que consta en acta taquigr\u00E1fica de la sesi\u00F3n N\u00B0 170 realizada en lunes 24 de agosto de 2009"^^ . . "[5] Esta consulta fue efectuada por el Diputado Melero quien hizo referencia al punto 5 del informe de la Auditor\u00EDa Cl\u00EDnica (entregado por el Servicio de Salud al Ministerio del ramo) en el cual se indicaba que: si bien en un momento inicial se pens\u00F3 en la presencia de heparina la evidencia cl\u00EDnica y los an\u00E1lisis efectuados por el ISP descartan la presencia del anticoagulante. La auditor\u00EDa agrega que adem\u00E1s del informe preliminar de un laboratorio toxicol\u00F3gico -se refiere a Servitox- que fue tomado como base para llegar a dichas conclusiones adolece de consistencia en los an\u00E1lisis de grupos funcionales que caracterizan a la droga anticoagulante en cuesti\u00F3n"^^ . . "[13] Se hace presente que el cap\u00EDtulo IX referido a las consideraciones o conclusiones que sirven de base para las proposiciones aprobadas por la Comisi\u00F3n fueron votadas en dos sesiones de fechas 12 y 19 de enero de 2010"^^ .