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- rdf:value = " INFORME DE COMISIÓN DE SALUD CONSTITUIDA EN INVESTIGADORA DE HECHOS ACAECIDOS EN HOSPITAL FÉLIX BULNES.
El señor ORTIZ (Presidente accidental).- Corresponde conocer el informe de la Comisión de Salud constituida en investigadora de los hechos acaecidos en el Hospital Félix Bulnes.
Diputada informante de la Comisión es la señora Karla Rubilar.
Antecedentes:
-Nuevo informe de la Comisión. Documentos de la Cuenta N° 7 de este boletín de sesiones.
El señor ORTIZ (Presidente accidental).- Tiene la palabra la diputada informante.
La señora RUBILAR, doña Karla (de pie).- Señor Presidente , en representación de la Comisión de Salud constituida en investigadora, paso a informar los resultados de la investigación efectuada por los hechos acaecidos en julio de 2009 en el Hospital Félix Bulnes.
Como antecedente previo, quiero señalar que este hospital es un establecimiento de salud de alta complejidad, tipo 2. Estos establecimientos son aquellos de alta complejidad, ubicados en ciudades con alrededor de 100 mil habitantes como hospital único y como apoyo al tipo 1. Cuentan con, al menos, las cuatro especialidades básicas de la medicina y sólo con algunas de las subespecialidades.
El Hospital Félix Bulnes tiene asignada una población de 401.879 habitantes, atendido que cubre la demanda de salud proveniente de las comunas de Quinta Normal, Renca , Pudahuel, Cerro Navia y Lo Prado. Además, recibe derivaciones de los hospitales rurales de Melipilla, Talagante , Curacaví y Peñaflor . Su dotación total de camas durante 2009 fue de 519.
Para el cumplimiento de su cometido, la Comisión efectuó doce sesiones, una visita inspectiva al Hospital Félix Bulnes y una visita al laboratorio particular al que dicho hospital envió las muestras de las personas fallecidas para su examen toxicológico.
La Comisión escuchó las opiniones y declaraciones de las siguientes personas invitadas y citadas: del ministro de Salud , del subsecretario de Redes Asistenciales , del director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente a la fecha de los hechos, de la directora subrogante de ese servicio, luego de la renuncia del anterior; del director del Hospital Félix Bulnes , de los jefes de servicio de Ginecología y Obstetricia y de Anestesia y Pabellones, de la jefa de Farmacia, de la directora del Instituto de Salud Pública, del director médico de la Clínica Dávila, del jefe responsable del área de Calidad y del encargado del Departamento de Obstetricia y Maternidad de la Clínica Alemana.
Cada uno de ellos expuso sobre los temas que fueron objeto de la invitación respectiva, en especial de los hechos que dieron origen a la investigación de la Comisión, de la estructura, gestión y ambiente humano al interior del hospital, de las consecuencias que de ello se derivaron y de las medidas adoptadas por la autoridad para enfrentar los hechos.
La Comisión tuvo especial interés en escuchar una relación circunstanciada de los casos atendidos el 17 de julio de 2009, que dieron origen a la formación de esta Comisión investigadora, y la manera en que fueron informadas y atendidas las familias afectadas.
Asimismo, se conoció el resultado de la auditoría clínica encomendada por el director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , que fue efectuada por un equipo conformado por cuatro personas, entre ellos, médicos, químicos y auditores del sector público de salud.
Luego, el Ministerio de Salud encargó el análisis y profundización de dicha auditoría a profesionales de la Sociedad de Hematología y de Ginecología y Obstetricia. Finalmente, ese Ministerio despachó un informe final que también fue conocido por la Comisión de Salud constituida en investigadora.
Por último, la Comisión estimó necesario conocer los sistemas implementados por los centros de salud privados para disminuir -ya que no se pueden eliminar- los riesgos en la práctica médica general y en el área de la maternidad en particular.
Se destacó la importancia y necesidad de operación del sistema de acreditación de los establecimientos públicos y privados para mejorar la gestión de riesgo.
Sobre las consideraciones o conclusiones que sirven de base para las proposiciones aprobadas por la Comisión, ésta aprobó, por la unanimidad de los diputados presentes -ocho a favor-, señores Francisco Chahuán , Guido Girardi , Juan Lobos , Juan Masferrer , Patricio Melero , Carlos Olivares , Alberto Robles y Karla Rubilar, las referidas a las Responsabilidades Políticas y la signada con el número 3) de las Otras Conclusiones.
A su vez, la Comisión aprobó, por la unanimidad de los diputados presentes -ocho a favor-, señores Marco Antonio Núñez ( Presidente ); Guido Girardi , Juan Lobos , Juan Masferrer , Patricio Melero , Manuel Monsalve , Carlos Olivares y Karla Rubilar, todas las otras conclusiones y proposiciones que se indican más adelante.
Se dejó constancia de que el diputado Gabriel Silber decidió no participar en la votación de las conclusiones y proposiciones del informe, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 5º B de la ley Nº 18.918, orgánica constitucional del Congreso Nacional.
La Comisión acordó consignar las siguientes conclusiones, atendido a que adquirió el convencimiento en las situaciones y materias que se especifican a continuación:
Responsabilidades políticas
1) Del Hospital.
Se advierte una clara responsabilidad por parte de las autoridades clínicas y administrativas del Hospital Félix Bulnes que ejercieron durante los meses anteriores a los hechos, por cuando existían serios problemas de gestión que, pudiendo ser resueltos en el nivel local, no fuero asumidos o fueron abordados de manera lenta y reactiva.
A la poca celeridad en la actuación, se suma una mayor preocupación por la implementación formal que por la aplicación real de las medidas de mejora en los procesos, así como de la implementación de los protocolos de funcionamiento de los servicios. Dicha responsabilidad fue asumida, administrativamente, por la jefa del Servicio de Maternidad.
2) Del Servicio de Salud.
Como gestor de red, al director del Servicio de Salud le corresponde asumir la responsabilidad por la falta de control en el recinto hospitalario. En concreto, la falta de seguimiento del estado de avance de los proyectos de mejoramientos dispuestos. Asimismo, es responsable por un acompañamiento insuficiente a la dirección del hospital, máxime cuando se trataba de una dirección provisoria.
Como es de público conocimiento, dicha responsabilidad fue asumida por el ex director del Servicio de Salud , señor Enrique Ayarza , quien dejó de ejercer el cargo a raíz de los hechos investigados.
3) Del Ministerio.
A las autoridades del Ministerio de Salud les corresponde asumir las deficiencias en la ejecución de las políticas de prevención y manejo de eventos adversos, fundamentadas principalmente por la demora en la implementación de la garantía de calidad establecida en la gran reforma de la salud. En ese sentido, se advierte un apoyo técnico insuficiente, así como la ausencia de recursos financieros específicos para su desarrollo, lo que provoca tardanza en la implementación.
Otras conclusiones.
1) El país exhibe la tasa de mortalidad materna más baja de América Latina y la tercera del continente (20/100.000) Cabe destacar que las tasas al interior del hospital Félix Bulnes son consistentes con los indicadores nacionales. En ese contexto, la situación ocurrida el 17 de julio escapó notoriamente de la normalidad.
2) La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reiterado los riesgos asociados a las cesáreas, indicando que éstas son hasta tres veces más riesgosas que un parto normal, por lo cual ha llamado a los países a realizar esfuerzos para disminuir dichas intervenciones. Chile exhibe uno de los indicadores más altos de cesáreas de América Latina y, probablemente, del mundo: 35.6 por ciento en el sistema público y 70 por ciento en el sistema privado.
3) Los meses anteriores a la ocurrencia de los casos, el Hospital Félix Bulnes se encontraba en un proceso de cambio impulsado por la Dirección del Servicio de Salud, ya que existía un diagnóstico de problemas de gestión al interior del establecimiento -conducción, toma de decisiones, entre otros-.
Dicho proceso incluyó el cambio de la Dirección del hospital, con el fin de contar con un director o directora cuyas competencias de liderazgo y proactividad permitieran impulsar el cambio y fueran acordes con los desafíos de modernización y mejora del establecimiento. La búsqueda y selección de este perfil implicó la realización de dos concursos a través del sistema de Alta Dirección Pública que, finalmente, concluyó con el nombramiento del doctor Vladimir Pizarro , 17 días antes de ocurrido el caso de las cesáreas.
Asimismo, en ese proceso se realizaron concursos para la renovación de los cargos de jefaturas intermedias.
En este contexto, como parte del proceso global de mejoramiento de la calidad de la atención a los usuarios, en los últimos dos años, en el Hospital Félix Bulnes se han realizado importantes inversiones en infraestructura y equipamiento (nuevo Servicio de Urgencia Infantil, Unidad de Paciente Crítico, Escáner, etcétera). Al momento de ocurrir los acontecimientos, el nuevo Servicio de Urgencia Maternal se encontraba finalizado y a la espera de su inauguración.
Del mismo modo, los recursos humanos también experimentaron un importante aumento que alcanzó a 25 por ciento.
Por otra parte, además del importante mejoramiento previsto a corto plazo en el hospital, el Servicio de Salud determinó efectuar un proceso de normalización del establecimiento, enfocado a la construcción de un nuevo hospital que permita superar las brechas estructurales que presenta el actual edificio. Por esa razón, inició el estudio preinversional, junto a los estudios de otros cuatro establecimientos del Servicio. Dicho estudio se encontraba en fase de desarrollo al momento de los hechos acaecidos en el hospital. El estado de avance de ese estudio permitió que se priorizara el proyecto de nuevo hospital, que ha sido incluido por el Ministerio de Salud en la cartera de concesiones.
Del mismo modo, el Servicio decidió acometer un proyecto informático que integrara toda la red asistencial, orientado a contar con una ficha clínica electrónica y a optimizar todos los procesos clínicos y administrativos pionero en el sector público de la salud en Chile. Al momento de producirse los hechos, el sistema se encontraba con la primera fase implantada en el Hospital Félix Bulnes .
En concreto, frente a la situación de la farmacia, en conocimiento de las falencias en el sistema de almacenamiento y control de fármacos en el hospital, el Servicio de Salud inició un proceso global de reformulación de los mismos, incluyendo la redefinición de los flujos, cambios de infraestructura y la integración en el sistema informático, con el fin de conseguir la trazabilidad de los fármacos desde la recepción en bodega hasta la administración al paciente. En este grupo de trabajo estaba incorporada la jefa de Farmacia del Hospital Félix Bulnes.
La implementación del proyecto de Abastecimiento y Farmacia se encontraba en proceso al momento de ocurridos los hechos en el hospital, a raíz de los cuales se aceleró su puesta en marcha, alcanzando hoy un importante estado de avance.
4) La situación ocurrida en el Hospital Félix Bulnes, que ha investigado la Comisión, hace necesario distinguir dos ámbitos: el primero, referido a la ocurrencia -en un mismo día- y a las probables causas de cuatro cuadros clínicos muy complejos, y, el segundo, al manejo de los mismos.
5) En relación con el primer aspecto, se concluye que no es posible, de acuerdo a los antecedentes y testimonios recogidos por la Comisión, determinar las causas específicas que motivaron los hechos. Corresponde a la investigación judicial, actualmente en proceso, esclarecer las causas y determinar las eventuales responsabilidades. No obstante ello, la Comisión descarta la tesis del “extrañísimo azar”, como en su momento pretendió explicar la auditoría del director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente de la época.
6) En cuanto al segundo ámbito, se puede establecer que, desde la perspectiva del manejo clínico de los casos, una vez ocurridas las complicaciones, dos de ellos fueron manejados de forma tal que permitieron la estabilización y posterior recuperación de las pacientes. En los otros dos casos, que lamentablemente terminaron con el fallecimiento de las pacientes, existen presunciones de manejo clínico no adecuado.
7) Se estima, en relación con la carencia de recursos, insumos y deficiencias de infraestructura, que es insuficiente la situación en la que se otorgan las prestaciones a los usuarios del sistema. Al respecto, siguen vigentes las conclusiones y recomendaciones que esta misma Comisión, actuando como investigadora, emitió en el informe recaído a propósito del estudio sobre la crisis hospitalaria y el Hospital de Talca.
8) Existe la convicción acerca de la existencia de deficiencias en la manera en que la red asistencial del Servicio de Salud Metropolitano Occidente está enfrentando el abastecimiento de sangre y de hemoderivados, deficiencias que se notaron en los casos estudiados, toda vez que no está asegurado en el Hospital Félix Bulnes el abastecimiento, sin interrupción y sin riesgo, de sangre y hemoderivados, pues éste depende del envío de ellos desde el Hospital San Juan de Dios.
9) Se ha notado la falta de aplicación de protocolos internos adecuados para manejar casos clínicos de alto riesgo obstétrico. Las cifras de mortalidad materna y perinatal del Hospital Félix Bulnes, así como de infecciones perinatales, no guardan relación con los hechos.
10) Es evidente el deficiente estado en el que se almacenan y distribuyen los medicamentos en el Hospital Félix Bulnes . A la fecha de los hechos, la farmacia del hospital funcionaba en condiciones precarias: estrechez, hacinamiento, falta de iluminación y del espacio necesario y suficiente para el almacenamiento y despacho de los medicamentos. Los procesos de preparación y de administración de los fármacos revelan desorden y falta de controles adecuados.
11) Se constató que no existe un plan de derivación preestablecido para la investigación toxicológica y que, en los hechos, se actuó en forma improvisada.
12) La manera en que fue enfrentada la emergencia asistencial fue deficiente al interior del establecimiento hospitalario, tanto por la demora para tomar la decisión de suspender las cesáreas a partir de la media tarde del 17 de julio como por el manejo clínico de los casos, en la derivación a otro establecimiento y en las primeras medidas tomadas para investigar los hechos.
Proposiciones
La Comisión ha acordado efectuar las siguientes recomendaciones:
1) Implementar las sugerencias y recomendaciones, respecto de las cuales la Comisión adhiere, consignadas en el informe despachado por las comisiones de trabajo que integraron la Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia, la Sociedad Chilena de Hematología, el Departamento de Auditoría del Servicio Metropolitano Occidente y el Departamento de Auditoría Ministerio de Salud. Entre éstas se enuncian las siguientes: desarrollar protocolos para el manejo de hemorragias del parto; delimitar cantidad de pacientes electivas de alto riesgo para intervenir en el mismo día; reevaluar el stock mínimo de unidad transfusional; recapacitar a los médicos tratantes en prescripción de indicaciones transfusionales; desarrollar procedimientos de carácter institucional para abordar los casos de paro cardiorrespiratorio y cómo actuar frente a situaciones de emergencia clínica; revisar los protocolos de traslado de pacientes graves, y evaluar la calidad del registro de ficha clínica de acuerdo con los manuales respectivos.
2) Asegurar la existencia y aplicación de protocolos claros y precisos que den cuenta de los procedimientos a seguir, en relación con la derivación de muestras para la realización de los exámenes toxicológicos de rigor que deban efectuarse en los diversos casos a que haya lugar.
3) Incorporar en el Sistema Público de Salud, a la brevedad, prácticas referidas al buen trato al usuario y a los derechos del paciente y la certificación de especialidades, como ejes de la nueva realidad en la salud chilena.
4) Implementar un sistema de calidad y seguridad en la atención del paciente en los centros de salud del sector público y priorizar la asignación de recursos necesarios para su puesta en marcha.
5) Adoptar y poner en funcionamiento, impostergablemente, una política nacional referida a los procesos de centralización de bancos de sangre, que aseguren a la población la existencia suficiente de sangre y de hemoderivados, con calidad certificada.
6) Profundizar, por parte del Ministerio de Salud, una política de gestión de riesgos, especialmente urgente en los hospitales de mayor complejidad del país. En ese sentido, la garantía de calidad del AUGE debe implementarse a la brevedad, especialmente por cuanto la acreditación de los establecimientos de salud debe ser prioritaria.
7) Implementar las medidas adecuadas, en concordancia con la conclusión y proposición señaladas en informes anteriores despachados por esta Comisión, actuando como investigadora, referidos a la crisis hospitalaria y al Hospital de Talca, para que el Ministerio de Salud, en conjunto con el Ministerio de Hacienda y el Servicio Civil, analicen la situación de los directores de hospitales públicos y sus equipos respectivos. Es urgente la existencia de adecuados estímulos, tanto económicos como institucionales para la formación de equipos con liderazgo y compromiso con el servicio público.
8) Dictar, o hacer cumplir, por parte del Ministerio de Salud, los protocolos a seguir en las investigaciones de eventos adversos en salud, asegurando que las investigaciones den garantía de oportunidad, independencia y seriedad. Para ello, se debe revisar la normativa existente referida a las auditorías de muerte materna, con el fin de utilizar adecuadamente la información que en ella se encuentra.
9) Por último, implementar, por el Ministerio de Salud, planes y programas que tiendan a reducir el número de cesáreas que se efectúan en el sector público y promover la realización de partos normales, tanto en el ámbito público como privado. Asimismo, esa secretaría de Estado debe actualizar permanentemente la información sobre la relación de cesáreas y los riesgos asociados.
Es todo cuanto puedo informar.
He dicho.
El señor ORTIZ (Presidente accidental).- Ofrezco la palabra.
Ofrezco la palabra.
Cerrado el debate.
-Con posterioridad, la Sala se pronunció sobre este informe en los siguientes términos:
El señor ÁLVAREZ ( Presidente ).- En votación el nuevo informe de la Comisión de Salud, constituida en investigadora de los hechos acaecidos en el Hospital Félix Bulnes.
-Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa 60 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.
El señor ÁLVAREZ (Presidente).- Aprobado.
-Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:
Accorsi Opazo Enrique; Alinco Bustos René; Allende Bussi Isabel; Alvarado Andrade Claudio; Pérez San Martín Lily; Álvarez Zenteno Rodrigo; Araya Guerrero Pedro; Ascencio Mansilla Gabriel; Barros Montero Ramón; Bauer Jouanne Eugenio; Schilling Rodríguez Marcelo; Ceroni Fuentes Guillermo; Correa De La Cerda Sergio; Chahuán Chahuán Francisco; De Urresti Longton Alfonso; Delmastro Naso Roberto; Díaz Díaz Marcelo; Dittborn Cordua Julio; Duarte Leiva Gonzalo; Encina Moriamez Francisco; Farías Ponce Ramón; Fuentealba Vildósola Renán; García-Huidobro Sanfuentes Alejandro; Girardi Briere Guido; Godoy Ibáñez Joaquín; Goic Boroevic Carolina; Hales Dib Patricio; Insunza Gregorio De Las Heras Jorge; Isasi Barbieri Marta; Jaramillo Becker Enrique; Kast Rist José Antonio; León Ramírez Roberto; Lobos Krause Juan; Lorenzini Basso Pablo; Masferrer Pellizzari Juan; Melero Abaroa Patricio; Montes Cisternas Carlos; Moreira Barros Iván; Muñoz D’Albora Adriana; Núñez Lozano Marco Antonio; Ojeda Uribe Sergio; Olivares Zepeda Carlos; Ortiz Novoa José Miguel; Pacheco Rivas Clemira; Palma Flores Osvaldo; Pascal Allende Denise; Recondo Lavanderos Carlos; Robles Pantoja Alberto; Rossi Ciocca Fulvio; Rubilar Barahona Karla; Sepúlveda Orbenes Alejandra; Soto González Laura; Harboe Bascuñán Felipe; Urrutia Bonilla Ignacio; Vallespín López Patricio; Venegas Rubio Samuel; Verdugo Soto Germán; Vidal Lázaro Ximena; Walker Prieto Patricio; Ward Edwards Felipe.
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