. . . . . " INFORME DE COMISI\u00D3N DE SALUD CONSTITUIDA EN INVESTIGADORA DE HECHOS ACAECIDOS EN HOSPITAL F\u00C9LIX BULNES. \n \nEl se\u00F1or ORTIZ (Presidente accidental).- Corresponde conocer el informe de la Comisi\u00F3n de Salud constituida en investigadora de los hechos acaecidos en el Hospital F\u00E9lix Bulnes. \nDiputada informante de la Comisi\u00F3n es la se\u00F1ora Karla Rubilar. \n \n \n \nAntecedentes: \n-Nuevo informe de la Comisi\u00F3n. Documentos de la Cuenta N\u00B0 7 de este bolet\u00EDn de sesiones. \n \n \n \nEl se\u00F1or ORTIZ (Presidente accidental).- Tiene la palabra la diputada informante. \n \nLa se\u00F1ora RUBILAR, do\u00F1a Karla (de pie).- Se\u00F1or Presidente , en representaci\u00F3n de la Comisi\u00F3n de Salud constituida en investigadora, paso a informar los resultados de la investigaci\u00F3n efectuada por los hechos acaecidos en julio de 2009 en el Hospital F\u00E9lix Bulnes.\n \nComo antecedente previo, quiero se\u00F1alar que este hospital es un establecimiento de salud de alta complejidad, tipo 2. Estos establecimientos son aquellos de alta complejidad, ubicados en ciudades con alrededor de 100 mil habitantes como hospital \u00FAnico y como apoyo al tipo 1. Cuentan con, al menos, las cuatro especialidades b\u00E1sicas de la medicina y s\u00F3lo con algunas de las subespecialidades. \nEl Hospital F\u00E9lix Bulnes tiene asignada una poblaci\u00F3n de 401.879 habitantes, atendido que cubre la demanda de salud proveniente de las comunas de Quinta Normal, Renca , Pudahuel, Cerro Navia y Lo Prado. Adem\u00E1s, recibe derivaciones de los hospitales rurales de Melipilla, Talagante , Curacav\u00ED y Pe\u00F1aflor . Su dotaci\u00F3n total de camas durante 2009 fue de 519.\n \nPara el cumplimiento de su cometido, la Comisi\u00F3n efectu\u00F3 doce sesiones, una visita inspectiva al Hospital F\u00E9lix Bulnes y una visita al laboratorio particular al que dicho hospital envi\u00F3 las muestras de las personas fallecidas para su examen toxicol\u00F3gico.\n \nLa Comisi\u00F3n escuch\u00F3 las opiniones y declaraciones de las siguientes personas invitadas y citadas: del ministro de Salud , del subsecretario de Redes Asistenciales , del director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente a la fecha de los hechos, de la directora subrogante de ese servicio, luego de la renuncia del anterior; del director del Hospital F\u00E9lix Bulnes , de los jefes de servicio de Ginecolog\u00EDa y Obstetricia y de Anestesia y Pabellones, de la jefa de Farmacia, de la directora del Instituto de Salud P\u00FAblica, del director m\u00E9dico de la Cl\u00EDnica D\u00E1vila, del jefe responsable del \u00E1rea de Calidad y del encargado del Departamento de Obstetricia y Maternidad de la Cl\u00EDnica Alemana.\n \nCada uno de ellos expuso sobre los temas que fueron objeto de la invitaci\u00F3n respectiva, en especial de los hechos que dieron origen a la investigaci\u00F3n de la Comisi\u00F3n, de la estructura, gesti\u00F3n y ambiente humano al interior del hospital, de las consecuencias que de ello se derivaron y de las medidas adoptadas por la autoridad para enfrentar los hechos. \nLa Comisi\u00F3n tuvo especial inter\u00E9s en escuchar una relaci\u00F3n circunstanciada de los casos atendidos el 17 de julio de 2009, que dieron origen a la formaci\u00F3n de esta Comisi\u00F3n investigadora, y la manera en que fueron informadas y atendidas las familias afectadas.\n \nAsimismo, se conoci\u00F3 el resultado de la auditor\u00EDa cl\u00EDnica encomendada por el director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente , que fue efectuada por un equipo conformado por cuatro personas, entre ellos, m\u00E9dicos, qu\u00EDmicos y auditores del sector p\u00FAblico de salud.\n \nLuego, el Ministerio de Salud encarg\u00F3 el an\u00E1lisis y profundizaci\u00F3n de dicha auditor\u00EDa a profesionales de la Sociedad de Hematolog\u00EDa y de Ginecolog\u00EDa y Obstetricia. Finalmente, ese Ministerio despach\u00F3 un informe final que tambi\u00E9n fue conocido por la Comisi\u00F3n de Salud constituida en investigadora.\n \nPor \u00FAltimo, la Comisi\u00F3n estim\u00F3 necesario conocer los sistemas implementados por los centros de salud privados para disminuir -ya que no se pueden eliminar- los riesgos en la pr\u00E1ctica m\u00E9dica general y en el \u00E1rea de la maternidad en particular. \nSe destac\u00F3 la importancia y necesidad de operaci\u00F3n del sistema de acreditaci\u00F3n de los establecimientos p\u00FAblicos y privados para mejorar la gesti\u00F3n de riesgo. \nSobre las consideraciones o conclusiones que sirven de base para las proposiciones aprobadas por la Comisi\u00F3n, \u00E9sta aprob\u00F3, por la unanimidad de los diputados presentes -ocho a favor-, se\u00F1ores Francisco Chahu\u00E1n , Guido Girardi , Juan Lobos , Juan Masferrer , Patricio Melero , Carlos Olivares , Alberto Robles y Karla Rubilar, las referidas a las Responsabilidades Pol\u00EDticas y la signada con el n\u00FAmero 3) de las Otras Conclusiones.\n \nA su vez, la Comisi\u00F3n aprob\u00F3, por la unanimidad de los diputados presentes -ocho a favor-, se\u00F1ores Marco Antonio N\u00FA\u00F1ez ( Presidente ); Guido Girardi , Juan Lobos , Juan Masferrer , Patricio Melero , Manuel Monsalve , Carlos Olivares y Karla Rubilar, todas las otras conclusiones y proposiciones que se indican m\u00E1s adelante.\n \nSe dej\u00F3 constancia de que el diputado Gabriel Silber decidi\u00F3 no participar en la votaci\u00F3n de las conclusiones y proposiciones del informe, de conformidad con lo dispuesto en el art\u00EDculo 5\u00BA B de la ley N\u00BA 18.918, org\u00E1nica constitucional del Congreso Nacional.\n \nLa Comisi\u00F3n acord\u00F3 consignar las siguientes conclusiones, atendido a que adquiri\u00F3 el convencimiento en las situaciones y materias que se especifican a continuaci\u00F3n: \n \nResponsabilidades pol\u00EDticas \n1) Del Hospital. \nSe advierte una clara responsabilidad por parte de las autoridades cl\u00EDnicas y administrativas del Hospital F\u00E9lix Bulnes que ejercieron durante los meses anteriores a los hechos, por cuando exist\u00EDan serios problemas de gesti\u00F3n que, pudiendo ser resueltos en el nivel local, no fuero asumidos o fueron abordados de manera lenta y reactiva.\n \nA la poca celeridad en la actuaci\u00F3n, se suma una mayor preocupaci\u00F3n por la implementaci\u00F3n formal que por la aplicaci\u00F3n real de las medidas de mejora en los procesos, as\u00ED como de la implementaci\u00F3n de los protocolos de funcionamiento de los servicios. Dicha responsabilidad fue asumida, administrativamente, por la jefa del Servicio de Maternidad.\n \n2) Del Servicio de Salud.\n \nComo gestor de red, al director del Servicio de Salud le corresponde asumir la responsabilidad por la falta de control en el recinto hospitalario. En concreto, la falta de seguimiento del estado de avance de los proyectos de mejoramientos dispuestos. Asimismo, es responsable por un acompa\u00F1amiento insuficiente a la direcci\u00F3n del hospital, m\u00E1xime cuando se trataba de una direcci\u00F3n provisoria.\n \nComo es de p\u00FAblico conocimiento, dicha responsabilidad fue asumida por el ex director del Servicio de Salud , se\u00F1or Enrique Ayarza , quien dej\u00F3 de ejercer el cargo a ra\u00EDz de los hechos investigados.\n \n3) Del Ministerio.\n \nA las autoridades del Ministerio de Salud les corresponde asumir las deficiencias en la ejecuci\u00F3n de las pol\u00EDticas de prevenci\u00F3n y manejo de eventos adversos, fundamentadas principalmente por la demora en la implementaci\u00F3n de la garant\u00EDa de calidad establecida en la gran reforma de la salud. En ese sentido, se advierte un apoyo t\u00E9cnico insuficiente, as\u00ED como la ausencia de recursos financieros espec\u00EDficos para su desarrollo, lo que provoca tardanza en la implementaci\u00F3n.\n \n \nOtras conclusiones. \n1) El pa\u00EDs exhibe la tasa de mortalidad materna m\u00E1s baja de Am\u00E9rica Latina y la tercera del continente (20/100.000) Cabe destacar que las tasas al interior del hospital F\u00E9lix Bulnes son consistentes con los indicadores nacionales. En ese contexto, la situaci\u00F3n ocurrida el 17 de julio escap\u00F3 notoriamente de la normalidad.\n \n2) La Organizaci\u00F3n Mundial de la Salud (OMS) ha reiterado los riesgos asociados a las ces\u00E1reas, indicando que \u00E9stas son hasta tres veces m\u00E1s riesgosas que un parto normal, por lo cual ha llamado a los pa\u00EDses a realizar esfuerzos para disminuir dichas intervenciones. Chile exhibe uno de los indicadores m\u00E1s altos de ces\u00E1reas de Am\u00E9rica Latina y, probablemente, del mundo: 35.6 por ciento en el sistema p\u00FAblico y 70 por ciento en el sistema privado.\n \n3) Los meses anteriores a la ocurrencia de los casos, el Hospital F\u00E9lix Bulnes se encontraba en un proceso de cambio impulsado por la Direcci\u00F3n del Servicio de Salud, ya que exist\u00EDa un diagn\u00F3stico de problemas de gesti\u00F3n al interior del establecimiento -conducci\u00F3n, toma de decisiones, entre otros-.\n \nDicho proceso incluy\u00F3 el cambio de la Direcci\u00F3n del hospital, con el fin de contar con un director o directora cuyas competencias de liderazgo y proactividad permitieran impulsar el cambio y fueran acordes con los desaf\u00EDos de modernizaci\u00F3n y mejora del establecimiento. La b\u00FAsqueda y selecci\u00F3n de este perfil implic\u00F3 la realizaci\u00F3n de dos concursos a trav\u00E9s del sistema de Alta Direcci\u00F3n P\u00FAblica que, finalmente, concluy\u00F3 con el nombramiento del doctor Vladimir Pizarro , 17 d\u00EDas antes de ocurrido el caso de las ces\u00E1reas.\n \nAsimismo, en ese proceso se realizaron concursos para la renovaci\u00F3n de los cargos de jefaturas intermedias. \nEn este contexto, como parte del proceso global de mejoramiento de la calidad de la atenci\u00F3n a los usuarios, en los \u00FAltimos dos a\u00F1os, en el Hospital F\u00E9lix Bulnes se han realizado importantes inversiones en infraestructura y equipamiento (nuevo Servicio de Urgencia Infantil, Unidad de Paciente Cr\u00EDtico, Esc\u00E1ner, etc\u00E9tera). Al momento de ocurrir los acontecimientos, el nuevo Servicio de Urgencia Maternal se encontraba finalizado y a la espera de su inauguraci\u00F3n.\n \nDel mismo modo, los recursos humanos tambi\u00E9n experimentaron un importante aumento que alcanz\u00F3 a 25 por ciento. \nPor otra parte, adem\u00E1s del importante mejoramiento previsto a corto plazo en el hospital, el Servicio de Salud determin\u00F3 efectuar un proceso de normalizaci\u00F3n del establecimiento, enfocado a la construcci\u00F3n de un nuevo hospital que permita superar las brechas estructurales que presenta el actual edificio. Por esa raz\u00F3n, inici\u00F3 el estudio preinversional, junto a los estudios de otros cuatro establecimientos del Servicio. Dicho estudio se encontraba en fase de desarrollo al momento de los hechos acaecidos en el hospital. El estado de avance de ese estudio permiti\u00F3 que se priorizara el proyecto de nuevo hospital, que ha sido incluido por el Ministerio de Salud en la cartera de concesiones.\n \nDel mismo modo, el Servicio decidi\u00F3 acometer un proyecto inform\u00E1tico que integrara toda la red asistencial, orientado a contar con una ficha cl\u00EDnica electr\u00F3nica y a optimizar todos los procesos cl\u00EDnicos y administrativos pionero en el sector p\u00FAblico de la salud en Chile. Al momento de producirse los hechos, el sistema se encontraba con la primera fase implantada en el Hospital F\u00E9lix Bulnes .\n \nEn concreto, frente a la situaci\u00F3n de la farmacia, en conocimiento de las falencias en el sistema de almacenamiento y control de f\u00E1rmacos en el hospital, el Servicio de Salud inici\u00F3 un proceso global de reformulaci\u00F3n de los mismos, incluyendo la redefinici\u00F3n de los flujos, cambios de infraestructura y la integraci\u00F3n en el sistema inform\u00E1tico, con el fin de conseguir la trazabilidad de los f\u00E1rmacos desde la recepci\u00F3n en bodega hasta la administraci\u00F3n al paciente. En este grupo de trabajo estaba incorporada la jefa de Farmacia del Hospital F\u00E9lix Bulnes.\n \nLa implementaci\u00F3n del proyecto de Abastecimiento y Farmacia se encontraba en proceso al momento de ocurridos los hechos en el hospital, a ra\u00EDz de los cuales se aceler\u00F3 su puesta en marcha, alcanzando hoy un importante estado de avance. \n4) La situaci\u00F3n ocurrida en el Hospital F\u00E9lix Bulnes, que ha investigado la Comisi\u00F3n, hace necesario distinguir dos \u00E1mbitos: el primero, referido a la ocurrencia -en un mismo d\u00EDa- y a las probables causas de cuatro cuadros cl\u00EDnicos muy complejos, y, el segundo, al manejo de los mismos.\n \n5) En relaci\u00F3n con el primer aspecto, se concluye que no es posible, de acuerdo a los antecedentes y testimonios recogidos por la Comisi\u00F3n, determinar las causas espec\u00EDficas que motivaron los hechos. Corresponde a la investigaci\u00F3n judicial, actualmente en proceso, esclarecer las causas y determinar las eventuales responsabilidades. No obstante ello, la Comisi\u00F3n descarta la tesis del \u201Cextra\u00F1\u00EDsimo azar\u201D, como en su momento pretendi\u00F3 explicar la auditor\u00EDa del director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente de la \u00E9poca.\n \n6) En cuanto al segundo \u00E1mbito, se puede establecer que, desde la perspectiva del manejo cl\u00EDnico de los casos, una vez ocurridas las complicaciones, dos de ellos fueron manejados de forma tal que permitieron la estabilizaci\u00F3n y posterior recuperaci\u00F3n de las pacientes. En los otros dos casos, que lamentablemente terminaron con el fallecimiento de las pacientes, existen presunciones de manejo cl\u00EDnico no adecuado. \n7) Se estima, en relaci\u00F3n con la carencia de recursos, insumos y deficiencias de infraestructura, que es insuficiente la situaci\u00F3n en la que se otorgan las prestaciones a los usuarios del sistema. Al respecto, siguen vigentes las conclusiones y recomendaciones que esta misma Comisi\u00F3n, actuando como investigadora, emiti\u00F3 en el informe reca\u00EDdo a prop\u00F3sito del estudio sobre la crisis hospitalaria y el Hospital de Talca.\n \n8) Existe la convicci\u00F3n acerca de la existencia de deficiencias en la manera en que la red asistencial del Servicio de Salud Metropolitano Occidente est\u00E1 enfrentando el abastecimiento de sangre y de hemoderivados, deficiencias que se notaron en los casos estudiados, toda vez que no est\u00E1 asegurado en el Hospital F\u00E9lix Bulnes el abastecimiento, sin interrupci\u00F3n y sin riesgo, de sangre y hemoderivados, pues \u00E9ste depende del env\u00EDo de ellos desde el Hospital San Juan de Dios.\n \n9) Se ha notado la falta de aplicaci\u00F3n de protocolos internos adecuados para manejar casos cl\u00EDnicos de alto riesgo obst\u00E9trico. Las cifras de mortalidad materna y perinatal del Hospital F\u00E9lix Bulnes, as\u00ED como de infecciones perinatales, no guardan relaci\u00F3n con los hechos.\n \n10) Es evidente el deficiente estado en el que se almacenan y distribuyen los medicamentos en el Hospital F\u00E9lix Bulnes . A la fecha de los hechos, la farmacia del hospital funcionaba en condiciones precarias: estrechez, hacinamiento, falta de iluminaci\u00F3n y del espacio necesario y suficiente para el almacenamiento y despacho de los medicamentos. Los procesos de preparaci\u00F3n y de administraci\u00F3n de los f\u00E1rmacos revelan desorden y falta de controles adecuados.\n \n11) Se constat\u00F3 que no existe un plan de derivaci\u00F3n preestablecido para la investigaci\u00F3n toxicol\u00F3gica y que, en los hechos, se actu\u00F3 en forma improvisada. \n12) La manera en que fue enfrentada la emergencia asistencial fue deficiente al interior del establecimiento hospitalario, tanto por la demora para tomar la decisi\u00F3n de suspender las ces\u00E1reas a partir de la media tarde del 17 de julio como por el manejo cl\u00EDnico de los casos, en la derivaci\u00F3n a otro establecimiento y en las primeras medidas tomadas para investigar los hechos. \n \nProposiciones \nLa Comisi\u00F3n ha acordado efectuar las siguientes recomendaciones: \n1) Implementar las sugerencias y recomendaciones, respecto de las cuales la Comisi\u00F3n adhiere, consignadas en el informe despachado por las comisiones de trabajo que integraron la Sociedad Chilena de Ginecolog\u00EDa y Obstetricia, la Sociedad Chilena de Hematolog\u00EDa, el Departamento de Auditor\u00EDa del Servicio Metropolitano Occidente y el Departamento de Auditor\u00EDa Ministerio de Salud. Entre \u00E9stas se enuncian las siguientes: desarrollar protocolos para el manejo de hemorragias del parto; delimitar cantidad de pacientes electivas de alto riesgo para intervenir en el mismo d\u00EDa; reevaluar el stock m\u00EDnimo de unidad transfusional; recapacitar a los m\u00E9dicos tratantes en prescripci\u00F3n de indicaciones transfusionales; desarrollar procedimientos de car\u00E1cter institucional para abordar los casos de paro cardiorrespiratorio y c\u00F3mo actuar frente a situaciones de emergencia cl\u00EDnica; revisar los protocolos de traslado de pacientes graves, y evaluar la calidad del registro de ficha cl\u00EDnica de acuerdo con los manuales respectivos.\n \n2) Asegurar la existencia y aplicaci\u00F3n de protocolos claros y precisos que den cuenta de los procedimientos a seguir, en relaci\u00F3n con la derivaci\u00F3n de muestras para la realizaci\u00F3n de los ex\u00E1menes toxicol\u00F3gicos de rigor que deban efectuarse en los diversos casos a que haya lugar. \n3) Incorporar en el Sistema P\u00FAblico de Salud, a la brevedad, pr\u00E1cticas referidas al buen trato al usuario y a los derechos del paciente y la certificaci\u00F3n de especialidades, como ejes de la nueva realidad en la salud chilena. \n4) Implementar un sistema de calidad y seguridad en la atenci\u00F3n del paciente en los centros de salud del sector p\u00FAblico y priorizar la asignaci\u00F3n de recursos necesarios para su puesta en marcha. \n5) Adoptar y poner en funcionamiento, impostergablemente, una pol\u00EDtica nacional referida a los procesos de centralizaci\u00F3n de bancos de sangre, que aseguren a la poblaci\u00F3n la existencia suficiente de sangre y de hemoderivados, con calidad certificada. \n6) Profundizar, por parte del Ministerio de Salud, una pol\u00EDtica de gesti\u00F3n de riesgos, especialmente urgente en los hospitales de mayor complejidad del pa\u00EDs. En ese sentido, la garant\u00EDa de calidad del AUGE debe implementarse a la brevedad, especialmente por cuanto la acreditaci\u00F3n de los establecimientos de salud debe ser prioritaria.\n \n7) Implementar las medidas adecuadas, en concordancia con la conclusi\u00F3n y proposici\u00F3n se\u00F1aladas en informes anteriores despachados por esta Comisi\u00F3n, actuando como investigadora, referidos a la crisis hospitalaria y al Hospital de Talca, para que el Ministerio de Salud, en conjunto con el Ministerio de Hacienda y el Servicio Civil, analicen la situaci\u00F3n de los directores de hospitales p\u00FAblicos y sus equipos respectivos. Es urgente la existencia de adecuados est\u00EDmulos, tanto econ\u00F3micos como institucionales para la formaci\u00F3n de equipos con liderazgo y compromiso con el servicio p\u00FAblico.\n \n8) Dictar, o hacer cumplir, por parte del Ministerio de Salud, los protocolos a seguir en las investigaciones de eventos adversos en salud, asegurando que las investigaciones den garant\u00EDa de oportunidad, independencia y seriedad. Para ello, se debe revisar la normativa existente referida a las auditor\u00EDas de muerte materna, con el fin de utilizar adecuadamente la informaci\u00F3n que en ella se encuentra. \n9) Por \u00FAltimo, implementar, por el Ministerio de Salud, planes y programas que tiendan a reducir el n\u00FAmero de ces\u00E1reas que se efect\u00FAan en el sector p\u00FAblico y promover la realizaci\u00F3n de partos normales, tanto en el \u00E1mbito p\u00FAblico como privado. Asimismo, esa secretar\u00EDa de Estado debe actualizar permanentemente la informaci\u00F3n sobre la relaci\u00F3n de ces\u00E1reas y los riesgos asociados.\n \nEs todo cuanto puedo informar. \nHe dicho. \n \nEl se\u00F1or ORTIZ (Presidente accidental).- Ofrezco la palabra. \nOfrezco la palabra. \nCerrado el debate. \n \n \n-Con posterioridad, la Sala se pronunci\u00F3 sobre este informe en los siguientes t\u00E9rminos: \n \nEl se\u00F1or \u00C1LVAREZ ( Presidente ).- En votaci\u00F3n el nuevo informe de la Comisi\u00F3n de Salud, constituida en investigadora de los hechos acaecidos en el Hospital F\u00E9lix Bulnes.\n \n \n-Efectuada la votaci\u00F3n en forma econ\u00F3mica, por el sistema electr\u00F3nico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa 60 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones. \n \nEl se\u00F1or \u00C1LVAREZ (Presidente).- Aprobado. \n \n-Votaron por la afirmativa los siguientes se\u00F1ores diputados: \nAccorsi Opazo Enrique; Alinco Bustos Ren\u00E9; Allende Bussi Isabel; Alvarado Andrade Claudio; P\u00E9rez San Mart\u00EDn Lily; \u00C1lvarez Zenteno Rodrigo; Araya Guerrero Pedro; Ascencio Mansilla Gabriel; Barros Montero Ram\u00F3n; Bauer Jouanne Eugenio; Schilling Rodr\u00EDguez Marcelo; Ceroni Fuentes Guillermo; Correa De La Cerda Sergio; Chahu\u00E1n Chahu\u00E1n Francisco; De Urresti Longton Alfonso; Delmastro Naso Roberto; D\u00EDaz D\u00EDaz Marcelo; Dittborn Cordua Julio; Duarte Leiva Gonzalo; Encina Moriamez Francisco; Far\u00EDas Ponce Ram\u00F3n; Fuentealba Vild\u00F3sola Ren\u00E1n; Garc\u00EDa-Huidobro Sanfuentes Alejandro; Girardi Briere Guido; Godoy Ib\u00E1\u00F1ez Joaqu\u00EDn; Goic Boroevic Carolina; Hales Dib Patricio; Insunza Gregorio De Las Heras Jorge; Isasi Barbieri Marta; Jaramillo Becker Enrique; Kast Rist Jos\u00E9 Antonio; Le\u00F3n Ram\u00EDrez Roberto; Lobos Krause Juan; Lorenzini Basso Pablo; Masferrer Pellizzari Juan; Melero Abaroa Patricio; Montes Cisternas Carlos; Moreira Barros Iv\u00E1n; Mu\u00F1oz D\u2019Albora Adriana; N\u00FA\u00F1ez Lozano Marco Antonio; Ojeda Uribe Sergio; Olivares Zepeda Carlos; Ortiz Novoa Jos\u00E9 Miguel; Pacheco Rivas Clemira; Palma Flores Osvaldo; Pascal Allende Denise; Recondo Lavanderos Carlos; Robles Pantoja Alberto; Rossi Ciocca Fulvio; Rubilar Barahona Karla; Sep\u00FAlveda Orbenes Alejandra; Soto Gonz\u00E1lez Laura; Harboe Bascu\u00F1\u00E1n Felipe; Urrutia Bonilla Ignacio; Vallesp\u00EDn L\u00F3pez Patricio; Venegas Rubio Samuel; Verdugo Soto Germ\u00E1n; Vidal L\u00E1zaro Ximena; Walker Prieto Patricio; Ward Edwards Felipe.\n \n " . . "INFORME DE COMISI\u00D3N DE SALUD CONSTITUIDA EN INVESTIGADORA DE HECHOS ACAECIDOS EN HOSPITAL F\u00C9LIX BULNES."^^ . . . . . . . .