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El señor MUÑOZ BARRA.-
Señor Presidente , el tema de la salud es un problema mundial; prácticamente no hay país en que no se discuta. Las razones son muy simples y están a la vista.
En primer lugar, la salud es uno de los problemas que más pueden interesar a los individuos y a la sociedad en su conjunto, porque de ella depende la sobrevivencia de cada uno de sus miembros.
En segundo lugar, tampoco cabe duda de que durante los siglos XIX y XX ha habido un cambio radical en la atención de salud, por los instrumentos que la ciencia y la tecnología les están dando cada día al personal del sector y a los gobiernos para abordar los temas de higiene que crean la situación en que las enfermedades se desarrollan y se transforman en plagas y epidemias diezmando a la población, como ocurría en la Edad Media, y además estableciendo nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento que producen el efecto de encarecer tremendamente los costos de la salud.
Finalmente, el éxito de la medicina ha prolongado la vida casi al doble de lo que eran las expectativas hace apenas un siglo, dando origen a los problemas denominados de la "tercera y cuarta edad", que obviamente requieren más atención de salud que durante la juventud.
Por ello es que cada cierto número de años hay que reformar los sistemas de salud en casi todos los países, y el sector es calificado como un pozo insaciable imposible de llenar, porque la gente cada vez le formula mayores requerimientos. Éstos no tienen límites, y por ello, en China, por ejemplo, que entregaba atención de salud gratuita y universal, se tuvo que empezar a cobrar, pues siendo gratis, la demanda de la población es aún más inagotable.
Éste es un elemento fundamental que debe tenerse presente para abordar el tema: no hay manera de satisfacer ciento por ciento a la población, por más dinero que se coloque en el sistema. Siempre habrá insatisfacción y reclamos. Dicho de otra manera, nunca existirá un sistema que otorgue todo lo que la población pide, pues mientras más se le dé, más se requerirá.
Chile tiene una situación privilegiada al respecto, porque su nivel sanitario es muy superior al que le correspondería de acuerdo al ingreso de la población. En el pasado se ejecutaron grandes tareas sobre el particular, mayormente a través del aparato estatal. Por eso tenemos niveles muy superiores, comparados con otros países en vías de desarrollo, y en muchos aspectos propios de naciones desarrolladas. Por eso me parece equivocado hablar de "subsidios cruzados", confundiendo las atenciones del sector público con las del sector privado.
Este último fue concebido bajo el gobierno militar, y siguiendo la línea marcada por la Constitución de 1980, el inciso tercero del Nº 9º del artículo 19 continúa haciendo recaer en el Estado la mayor responsabilidad, al establecer que "Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.".
Finaliza la disposición señalando que "Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado.".
Sin embargo, esto no significa que ellos se transformen en compartimentos estancos, porque el deber fundamental sigue siendo del Estado.
El origen de estas instituciones parece haber generado en algunos sectores del país una antipatía y un rechazo incomprensibles. Se le critica a la medicina privada una serie de factores que no les han sido asignados, porque si el deber preferente es del Estado, ellas son una manera de ejercer las prestaciones de salud y no por eso el Estado abdica o se desliga de su deber. Si hay una epidemia, al Estado le corresponde enfrentarla y no a los distintos prestadores de salud particulares.
El problema del fuero maternal y del pago de pre y postnatal corresponde en parte, por cierto, a salud, y en otra muy importante a la seguridad social. A la salud, en cuanto a los cuidados para la madre y el niño, y más en general, hoy día, para la familia; pero en cuanto a las remuneraciones, obviamente es un problema de seguridad social y como tal debe encararse.
Es la legislación laboral la que obliga al descanso maternal pre y postparto, y es la seguridad social la que debe atender las remuneraciones o compensaciones para las personas que las requieran.
Por ello, resulta absurdo criticar al sector privado que deje en manos de la seguridad social este último rubro, porque para que lo asuma dicho sector es obvio que debería contar con los ingresos respectivos.
Mientras algunas críticas que se le hacen al sector privado son muy justas (por ejemplo, alza de los planes para la mayor edad, problemas de las enfermedades catastróficas, difícil información al público, etcétera), al parecer hay personas que piensan que la salud no puede ser motivo de lucro sino para quienes trabajan en ella. Tienen un rechazo instintivo a que otras empresas ganen dinero por esta vía. Ello se advierte no sólo en Chile, por ejemplo, respecto de los laboratorios que producen los medicamentos; pero también se genera ante clínicas, ISAPRES, laboratorios clínicos, etcétera. La frase "la salud no puede ser negocio" se escucha muy frecuentemente en los círculos ligados al sector.
Existe también una profunda desconfianza del ámbito laboral frente a las privatizaciones. Esa es otra herencia que quedó del gobierno militar, que las hizo en forma clandestina, sorpresiva, sin debate e información, quedando en los trabajadores la convicción más profunda de que ellos son los primeros perjudicados en estos procesos.
Y en este juego de las desconfianzas recíprocas se cae en francas exageraciones y excesos. Hay algunas que descalifican totalmente al sector público, por sus evidentes carencias, y sostienen que, no obstante todo el dinero que se le ha puesto y el que se le va a poner, no hay mejoría alguna en los servicios que presta.
Ello es absolutamente falso, ya que en 1990, la salud pública fue entregada en estado calamitoso, sin equipos, con calderas y autoclaves prácticamente inservibles, edificaciones ruinosas, carencia de los más elementales suministros, remuneraciones increíblemente bajas para su personal, y un estado de desmoralización consecuencial a estas carencias, etcétera.
Es efectivo que el mejoramiento no es proporcional a los recursos nuevos que se han inyectado, pero si hubiera seguido la situación de hace poco más de una década, hoy la salud pública estaría absolutamente colapsada.
No debe olvidarse tampoco que, fuera de las grandes ciudades, no existe otra salud que la pública, por lo que ésta es y será insustituible. La mayoría de su personal trabaja abnegadamente y en condiciones que no son satisfactorias; los abusos e ineficiencias existen sin duda, y ahí es necesario un esfuerzo considerable de gestión, pero no debe olvidarse que la salud pública no puede desaparecer y que, en consecuencia, hay que mejorarla, lo cual, de todos modos, requiere recursos. Lo importante es obtener de ellos el mejor rendimiento posible, porque siempre serán escasos.
Los enemigos de la salud privada deben entender, igualmente, que el Estado no está en condiciones de garantizar una buena atención de salud a los sectores de clase media de este país. El experimento ya se hizo -se llamó SERMENA-, y finalmente llegó a un estado absoluto de falencia económica. No podemos tropezar dos veces con la misma piedra, y llevar al FONASA a la misma catástrofe.
Debe aceptarse que el sistema privado funciona por la utilidad, y si no, modifiquemos la Constitución y no seamos hipócritas. Debe aceptarse además que sus prestaciones tienen un costo, y ese costo debe financiarse, de manera que si se quiere que el sector privado asuma toda la salud de las personas a quienes atiende, ello significará, de uno u otro modo, que éstas deberán aumentar su contribución al sistema.
En esto no hay milagros: si aumentan los costos, tendrán que aumentar los precios, y si las personas no están en condiciones de pagarlos, emigrarán al sistema público, y en vez de obtener mayor financiamiento para el Plan AUGE, o como se le llame en futuro, sólo tendrán un mayor gasto, reproduciéndose el fenómeno que ya señalamos de la falta de límite del gasto en salud pública.
Además se oculta un hecho que es importante considerar. Con todos sus defectos, y que como hemos dicho son muchos, el sistema privado no atiende sólo a la clase media acomodada del país. Desde luego, los sectores más acomodados pueden reemplazar las ISAPRES por seguros, sin graves inconvenientes para ellos, de modo que si lo que se quiere es liquidarlas, ello repercute en otros sectores, y no en los más acomodados.
Desde luego, siempre se pretende ignorar que hay vastos sectores de trabajadores organizados que, entre los convenios colectivos con las ISAPRES, clínicas, etcétera, unidos a servicios de bienestar, y lo que las empresas convienen con sus sindicatos como contribución al copago, tienen un excelente servicio de salud sin mayores costos para el Estado y los trabajadores.
Por cierto, esto no significa que la salud privada esté exenta de críticas, y que no debe ser mejorada enfrentando las serias deficiencias de que adolece. Pero cuando esto se hace con el ánimo de liquidar a las ISAPRES, es muy distinto de cuando se hace para mejorarlas. Dicho de otra manera, las reformas deben llevarse a cabo con el sector privado, y no en contra de éste, como algunos lo señalan. Las reformas que hasta aquí se han hecho en estos últimos años, no han dado el resultado esperado.
En mi opinión, no hay reforma de salud posible en un clima de conflicto y belicosidad como el que se ha generado por las desconfianzas antes señaladas. Aquí debe buscarse un mínimo consenso entre todos los actores, pero sobre la base de que siempre deberá coexistir un sector público con la total responsabilidad de la salud, pero siempre habrá un sector privado.
Lo que está en discusión exclusivamente es a cuántas personas atenderá éste, y si el sector público, al liquidarse gran parte del privado, estará en condiciones de recibir de vuelta a varios millones de usuarios y darles el mismo servicio que hoy tienen en el sector privado, y teniendo claro, insisto, que los sectores más acomodados del país nunca tendrán problemas de ninguna especie.
Pero el sector privado tiene que entender que deberá corregir sus gravísimos defectos. No puede encerrarse en una especie de castillo encantado en que cualquier crítica o intento de mejoramiento es considerado un ataque y provoca una defensa cerrada que impide las transformaciones que son indispensables.
No hay que confundir a quienes realmente son contrarios al sistema privado de salud con quienes deseamos que contribuya a ella, pero que lo haga dentro de términos razonables, y sin las graves deficiencias que terminan legitimando ante vastos sectores de la opinión pública las críticas que recibe.
Ahora bien, debe considerarse que la reforma de la salud está recién partiendo; que éste es un proceso largo y complejo, en que habrá mucho paño que cortar y mucho que discutir, y donde las proposiciones de hoy tendrán que ser perfeccionadas y maduradas a través del debate parlamentario, so pena de que si en éste se produce un empantanamiento, como ha ocurrido en tantas otras materias, la que se perjudica es la salud, porque existe consenso de que ella requiere una reforma.
Creo que se ha cometido un doble error inicial al plantear el tema del subsidio maternal. Hoy, los enemigos de las ISAPRES cantan victoria, y sus partidarios afilan los cuchillos para combatirías. Los gremios laborales están mirando cualquier cosa que pueda ir en contra de sus aspiraciones. Es el peor clima posible.
El problema del subsidio maternal ha quedado entrampado en esta discusión, por lo cual creo que es una medida de prudencia separarlo del tema de la salud.
Como lo decía al comienzo, son dos problemas distintos: uno es la atención de salud para la madre embarazada, que seguirán prestando la medicina pública y la privada y donde Chile ha alcanzado altísimos niveles, que no están en riesgo con la reforma, pero que hábilmente van a ser presentados como amenazados. Lo segundo está en la protección jurídica, social y económica de la madre embarazada, de la criatura y que hoy nuestro Congreso Nacional ha extendido en ciertas circunstancias a otros familiares. Dentro de esto se encuentran el fuero y los subsidios pre y postnatal. Estos últimos son subsidios estatales y no de salud. Cosa distinta es cómo se financian y cómo se paguen.
Por ello mismo, no es conveniente que se le mezcle con temas tan polémicos como la reforma de la salud y la subsistencia de las ISAPRES. Y hay quienes ya han dicho que deben darse otros pasos "en contra de éstas". Yo no soy su defensor, pero, como decía, creo que se está cometiendo un doble error económico y político. Económico, porque siempre el financiamiento de nuevos recursos para el Estado se prestará para conflictos y, de todos modos, éstos van a ser perjudiciales para una reforma de la salud. Pero lo peor es que, hábilmente, será presentado con la hermosa bandera de la maternidad, y aparecerá en el combate publicitario como una disputa sobre este tema que está obviamente al margen de la discusión.
La protección de la madre y el niño no está en juego, pero sí fácilmente puede entenderse como que hay una amenaza al respecto. Y se llegará al extremo de decir que se trata de un Gobierno que no sólo favorece el divorcio, sino que además combate la maternidad, llevándonos a los extremos de Europa con una disminución drástica de los nacimientos, con la consecuencia de los inmigrantes, y con lo que estamos viendo que hoy ocurre.
Es evidente que no hay la más mínima intención ni posibilidad en tal sentido, y que ha sido un error político fácilmente reparable la forma en que ha sido presentado. Pero al margen de esto, también debe estimarse si es aceptable en la situación actual restarle el aporte estatal a las ISAPRES.
Porque la cotización obligatoria del 7 por ciento es estatal. Es el Estado el que la impone, pero el aporte lo hacen los trabajadores, y si ellos escogieron el sistema privado, no hay razón jurídica ni constitucional alguna para derivar parte de su aporte a otros fines. Pero además, al restarle un 0,6 por ciento disminuye en esa suma los aportes que reciben las ISAPRES, y ello tiene que traducirse en una de tres soluciones: una, que ello salga de economías que efectúen estas entidades, ya sea en sus costos o en las prestaciones que otorgan; dos, que suban el precio de éstas, y tres, que se produzca una fuga masiva hacia el sector público, con las consecuencias correspondientes.
Esto último puede ocurrir precisamente en caso de producirse reducciones en las prestaciones o alzas en los precios. Prohibir por ley esto, es una vieja receta que ha fracasado una y otra vez. Nadie mantiene un negocio para perder dinero, y, por último, si no se puede eludir la prohibición, cosa que además siempre ocurre, se abandona el negocio, porque ningún empresario va a mantenerlo para perder dinero.
En tal caso se rebajarán las prestaciones, se demorarán los pagos, y ocurrirán miles de pequeñas cosas que el país ya probó con el sistema de control de precios. Pero además por una razón muy evidente: los usuarios han entendido el mensaje de que las ISAPRES no son bien vistas por la autoridad, y éstas tampoco gozan del aprecio de gran número de ellos.
Entonces, parece que el camino es obvio: irse al sector público, en cuyo caso éste, lejos de recibir mayores recursos, tendrá que absorber mayores responsabilidades. Es lo que ha ocurrido con las reformas mal concebidas que se han hecho al sistema.
Yo pienso, señores Senadores, que en el debate parlamentario tenemos que encontrar alguna fórmula para sacar adelante algo tan importante para la población como es un cambio en la salud. Pero, además, debemos llegar a algún tipo de entendimiento entre los sectores en pugna, para que aprendan a tolerarse y complementarse mutuamente. Y también el sector privado ha de entender de una vez por todas que nada gana con encasillarse en la defensa de sus intereses y persistir en la amenaza de que, si las reformas no se hacen con él, no se harán, lamentablemente.
Lo único que no puede sacrificarse es la salud de la población. Y tampoco es admisible seguir afectando a sectores de la clase media que, si tienen un mejor pasar, es con su esfuerzo y sacrificio, a veces de varias generaciones. Porque -como señalé- la salud continuará siendo siempre una especie, no de tonel sin fondo, porque lo que se echa a éste se pierde, pero sí un continente que crece cada vez que aumenta su contenido.
He dicho.
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