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El señor MATTA.-
Señor Presidente , en Chile existe una tradicional salud pública, en la cual se han encontrado la caridad, la ciencia y el Estado como componentes esenciales a lo largo de la historia. La caridad fue entregada por personas privadas y órdenes religiosas; la ciencia fue impulsada por los médicos profesores de la Universidad de Chile, y en el Estado se han reflejado las diversas corrientes ideológicas que han gobernado desde fines del siglo XIX.
Después de casi DÍEZ años de discusión parlamentaría, se aprobó, en 1950, la modificación a la ley N° 4.054, del Seguro Obrero Obligatorio, que unificó estructuras dispersas y dio origen al Servicio Nacional de Salud. Las estructuras de la Salubridad, del Departamento Médico de la Caja de Seguro Obrero, la privada de la Junta de Beneficencia, y otras, entraron a formar parte de esta organización unitaria.
El Servicio Nacional de Salud fue ordenando progresivamente la organización de la cobertura preventiva y curativa a lo largo de Chile, alcanzándose en la década del 70 y años posteriores un nivel de salud extraordinario, muy superior al que correspondería al grado de desarrollo socioeconómico del país.
Esta tradición está muy viva y es muy importante preservarla, ya que la salud pública es un componente esencial del bien común que es obligación del Estado proteger.
Salud y atención médica no son sinónimos
Debe insistirse siempre en que la salud, particularmente la salud pública expresada en los indicadores finales de morbilidad y mortalidad, no es sinónimo de atención médica.
Los indicadores de mortalidad infantil o materna, muy bajos en el Chile de hoy, tienen una relación sólo parcial con los niveles de atención de morbilidad, y mucho más grande con el nivel de educación materna y el acceso a servicios de prevención, es decir, vacunas, alimentación y saneamiento, entre otros. Todas estas funciones son y han sido cumplidas por el Estado a través de sus respectivas políticas sociales, tradicionales en el país.
Por ello, se puede decir que Chile es un país en que existe muy buena salud, pero con gente insatisfecha de la atención médica, tanto pública como privada, en porcentajes significativos y sólo levemente diferenciados.
La salud durante el Régimen militar
Después de casi una década de Gobierno militar, se iniciaron algunas modificaciones a la estructura de la salud del país que, básicamente consistieron en la creación de los seguros privados de salud llamados ISAPRES; en una descentralización "de papel", que significó la división del antiguo Servicio Nacional de Salud, y en la transferencia de la atención primaria a los gobiernos municipales.
Ese conjunto de reformas, sobre las cuales se ha discutido extensamente en el Senado, originó varios hechos importantes, que aún hoy repercuten en el sistema:
a) Se estableció el sistema dual, de medicina para pobres y medicina para ricos, creándose un sector privado con abundancia de recursos y un sector público progresivamente asfixiado y destinado a desaparecer.
b) Al crearse los 27 Servicios de Salud, no se los dotó de las necesarias capacidades de gestión para su manejo adecuado, ni de sistemas de información, ni de gerencia, ni de capacidad de toma de decisiones, todos indispensables para su gradual autonomía.
c) Al transferirse la atención primaria a los municipios, se establecieron mecanismos perversos de financiamiento que incentivaron sólo el aspecto curativo, en desmedro del preventivo, que es la esencia de ese nivel. Se otorgaron a las autoridades comunales -muy bien intencionadas, por cierto- atribuciones en materias para las cuales no estaban preparadas. Se atomizó el sistema regional de salud, dando espacio para que múltiples y necesarias acciones de coordinación fuesen mucho más difíciles, si no imposibles.
d) El ajuste estructural de la economía de los años 80 llevó a que el gasto en salud, como porcentaje del gasto público, bajase desde un 14 por ciento, en 1980, a un 7,3 por ciento, en 1989, es decir, a la mitad. En términos del producto geográfico bruto, el gasto público disminuyó desde un 3,2 por ciento, en 1974, a un 2,4 por ciento, en 1988.
e) La generación de los recursos públicos en salud fue cambiada paulatinamente hacia un mayor aporte de las personas, llegándose en 1990 a un 55 por ciento de aporte fiscal y a un 45 por ciento de aporte previsional. Este hecho apunta hacia una inequidad creciente.
f) La progresiva reducción de los recursos de la salud pública logró ser salvada con los ajustes internos de reducción de personal, insuficiente reajuste de remuneraciones y nula inversión en infraestructura y equipamiento en los hospitales públicos.
Salud en democracia
El Gobierno del Presidente Aylwin encontró en 1990 un sector público de salud virtualmente arrasado, con personal escaso e insatisfecho, hospitales en crisis permanente y deterioro visible, junto a un sector privado que, atendiendo a sólo una cuarta parte de la población, contaba con el triple de los recursos per cápita para realizar sus funciones y con evidentes subsidios de parte del Estado. Por ello, la acción oficial se orientó fundamentalmente a reforzar la atención pública de salud y rescatarla de la difícil situación en que se encontraba.
Entre otros hechos, vale la pena destacar los siguientes:
1.- Aumento del gasto público del orden de un 50 por ciento real.
2.- Incremento de remuneraciones del sector en un 42 por ciento real promedio.
3.- Contratación de 5 mil 500 nuevos funcionarios para cubrir el 50 por ciento del déficit determinado.
4.- Programa de inversiones -desde la preparación y gestión de créditos por 500 millones de dólares-, de las cuales se han ejecutado aproximadamente la mitad, financiadas con empréstitos del BID, Banco Mundial, Gobierno alemán y otras fuentes, que han beneficiado a la totalidad de los Servicios de Salud del país.
Además de nuevos hospitales en Iquique, Valdivia, San Felipe , Chillán , Rengo y Maullín , se cuenta con miles de nuevos equipos y se han efectuado reparaciones indispensables en establecimientos fatigados por el uso constante. A pesar de que no había ningún escáner moderno, hoy existen 15 de esos avanzados aparatos, además de cien ecotomógrafos, y en 40 hospitales se opera con cirugía laparoscópica, ahorrándose dolor y recursos económicos a los usuarios y al país.
5.- Nuevos y altamente productivos programas de prevención en el área de salud mental, prevención del uso de drogas y control de enfermedades crónicas.
6.- Grandes éxitos epidemiológicos, como el control del cólera y la drástica disminución de las enfermedades infecciosas intestinales: la tifoidea se redujo a la cuarta parte, y la hepatitis, a la tercera parte, en relación con las cifras que presentaban previamente; el control, mediante una campaña nacional de vacunación, del sarampión, del cual no han existido casos en los últimos dos años, evitándose así, miles de enfermos y decenas de muertes, y el lanzamiento del proyecto Valdivia Ciudad Saludable, esfuerzo pionero en promoción y prevención de salud en Chile.
7.- Iniciativas específicas en la atención de salud, tales como creación de Servicios de Atención Primaria de Urgencia en 45 comunas del país, con atención las 24 horas del día; salud rural expandida en 190 de las comunas rurales más pobres; Fondo Listas de Espera en 284 proyectos, por tres millones de dólares; Programa de Calidad de Atención en el ámbito de la salud primaria, con 70 proyectos y 96 monitores; Proyecto de Equidad en 45 de las comunas más pobres; Programa Neonatal, con refuerzo del cuidado intensivo y mejoría en la coordinación de esta atención a los grupos más vulnerables.
Reforma del sistema de salud
Desde el inicio del Gobierno de la Concertación, se ha planteado la necesidad de una profunda reforma en el sistema de salud, para lograr que nuestro sistema mixto público-privado perfeccione sustancialmente su desempeño.
Para ello, se envió al Congreso el proyecto de ley que propende a mejorar las condiciones de equidad a los usuarios de las ISAPRES y se han iniciado diversas reformas en el sector público de salud, a fin de promover una mayor descentralización y autonomía de éste.
Con esa finalidad, se ha empezado a aplicar el sistema de pago per cápita en la atención primaria y el de pago por resultados en la atención hospitalaria, buscándose incentivar la eficiencia en el uso de los recursos financieros.
Además, se ha propuesto la creación de dos niveles intermedios entre el primario y el hospital: los Centros de Referencia de Salud (CRS), o consultorios intercomunales de especialidades, y los Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT), que permiten realizar diversas acciones de salud sin internar a los enfermos en las camas hospitalarias, ahorrándose de este modo muchísimo dinero.
Como para lograr esta meta de mejoramiento de la eficiencia es necesario capacitar, se ha creado un Fondo Nacional de Capacitación para los funcionarios de salud, con aproximadamente 10 millones de dólares.
Sin embargo, creemos que es preciso dotar al sector público de mayor agilidad y autonomía en la gestión, para elevar verdaderamente su rendimiento.
Rendimiento y evaluación
Se puede medir o evaluar la calidad de un sistema de salud por la estructura, los procesos y los resultados.
En la estructura, de lo expuesto se concluye que tanto el Gobierno pasado de la Concertación como el actual han apoyado mucho, con mayores recursos humanos, financieros y físicos, al sector público de salud.
En cuanto a los procesos, ellos se han diversificado y focalizado, si bien su aumento ha sido regular, ya que el hospital no es una fábrica de zapatos, con una relación lineal entre insumo y producto. Pero está claro que han mejorado la calidad y la seguridad con que se realizan los diagnósticos y los tratamientos.
Los resultados están a la vista. Desde 1990, la mortalidad infantil ha bajado cuatro puntos (de 18 a 14), han disminuido enfermedades antes endémicas y se han controlado otras como el sarampión. Continúa, entonces, el proceso de mejoramiento de la salud y de las expectativas de vida de nuestros compatriotas.
Falta, sí, posibilitar una mayor participación a través de procesos de descentralización y de facilidades de acceso, para conseguir que la población se comprometa en el mejoramiento de la calidad de la atención de salud.
He dicho.
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