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El señor TOHÁ.-
Señor Presidente , paso a informar del estudio que la Comisión ha hecho sobre la atención de salud especializada en Chile, como se le encomendara en virtud del proyecto de acuerdo de la Honorable Cámara de Diputados en relación con la materia.
En dicho proyecto se hace referencia, en primer lugar, a que se ha detectado en el país la falta de médicos cirujanos con especialidad médica para satisfacer la demanda de atención especializada, lo cual es un problema agudo, particularmente en las regiones.
También se sostiene que “en nuestro medio no existen procedimientos adecuados de acreditación de la calidad de médico especialista, ya que la formación está a cargo de las facultades de medicina de las distintas universidades y, en parte también, de las sociedades médicas o científicas de cada una de las especialidades médicas, no habiendo certificación de validez legal para su ejercicio, lo que hace que el accionar de entidades de certificación, como Conacem, no sea efectiva en la práctica.”
Por otra parte, en el proyecto de acuerdo se señala que se han hecho públicos los impedimentos u obstáculos que existen para la formación de profesionales en Chile. Estos hechos inducen a pensar que se está produciendo una seria brecha entre el interés público superior de satisfacer la necesidad social de atención especializada de salud y la capacidad de los organismos formativo-docentes, lo cual atenta contra la posibilidad de hacer efectiva en los hechos la garantía constitucional de protección de la salud de todas las personas.
Por ello, frente a una situación como la planteada, en el referido proyecto de acuerdo se sostiene que es estrictamente necesario establecer un sistema de preparación y de acreditación de los profesionales que, resguardando la fe pública, permita a los profesionales médicos obtener una formación científica de primer orden, que sea capaz, cuantitativamente, de satisfacer la necesidad de atención de la población.
En virtud de lo señalado, se facultó a la Comisión de Salud de la Cámara para que realizara un estudio sobre la atención especializada de salud en el país, con especial énfasis en las realidades regionales y locales, y respecto de la existencia, formación y acreditación de los profesionales en las diversas áreas médicas, y formule una proposición técnica sobre la materia, que contenga, a lo menos, la descripción y evaluación de la realidad actual, las políticas públicas necesarias para solucionar las deficiencias existentes y, si fuere menester, una normativa jurídica para regular la materia.
La Comisión, consciente de la complejidad del problema de las especialidades médicas, cree que, para comprender la situación actual y hacer propuestas, es necesario conocer la historia de los estudios de la medicina y de los sistemas y modelos de atención de salud en Chile, analizar la legislación comparada y escuchar a los técnicos y profesionales con experiencia al respecto.
Para llevar a cabo ese cometido, se solicitaron diversos antecedentes al Ministerio de Salud, a los secretarios regionales ministeriales, a la biblioteca del Congreso Nacional y a la oficina de Informaciones de la Honorable Cámara.
Asimismo, se invitó a connotados profesionales para que expusieran sobre el tema en estudio. Es así como concurrieron el jefe del departamento de recursos humanos del Ministerio de Salud, doctor Rodrigo Contreras ; el jefe del ciclo de destinación del Ministerio de Salud, doctor Jorge Carabantes ; el presidente de la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas, Conacem , doctor Salvador Vial; el secretario ejecutivo de la Asociación de Facultades de Medicina de Chile y decano de la facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, doctor Pedro Rosso ; el director de la Escuela de postgrado de la facultad de Medicina de la Universidad Católica, doctor Gonzalo Grebbe , y la Directora de la Escuela de Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, doctora Colomba Norero.
Marco regulador actual.
En nuestro país el título es de médico cirujano, y en cuanto al proceso de formación de especialistas, como es de público conocimiento, no existe norma legal específica que regule el otorgamiento de especialidades médicas y, por consiguiente, la manera de impartir su formación. El médico cirujano que desea obtener su especialidad puede realizar su formación a través de cursos de postgrados impartidos por las universidades, las que de manera autónoma determinan los cursos de especialización y del total ofrecen al Ministerio un número determinado de becas. También se puede obtener su formación mediante el adiestramiento en práctica que realice en un centro calificado, junto a profesionales de categoría que tengan el reconocimiento de una determinada especialidad.
Cabe destacar que no existen impedimentos legales para organizar programas de formación de especialistas fuera de las universidades, ni tampoco para el uso del título de especialista y ejercer aunque no haya recibido la formación específica correspondiente. La formación de especialistas se desarrolla preferentemente en hospitales públicos, por lo que existe gran interrelación entre las expectativas de formar especialistas y las políticas de salud, el modelo de atención y la situación global de salud en Chile.
En su estudio, la Comisión de Salud tomó conocimiento de los sistemas de formación de especialistas existentes en otros países como Estados Unidos, Canadá , Colombia y Argentina, pero creo que en esta ocasión, por el tiempo limitado, no es pertinente referirme a sus contenidos.
Sí debo señalar que en Argentina y Colombia existe legislación sobre la materia.
Realidad nacional, regional y local de las especialidades médicas.
Un estudio basado en información de los servicios de salud, demuestra que, en la actualidad, el número de especialistas en esos servicios es de 6.467 y que en 1995 sus cupos de formación en las universidades Austral, Católica, de Chile, Concepción, Valparaíso y La Frontera alcanzaron a 333, de los cuales un 66,5 por ciento son de la Universidad de Chile.
Esos datos se contienen en los cuadros N°s. 1 y 2 agregados al informe.
Cabe hacer notar la insuficiencia de cupos formadores ante el requerimiento de especialistas, según los servicios de salud. Pueden citarse los siguientes ejemplos.
En oftalmología, 8 cupos y se requieren 5; en anatomía patológica, 5 cupos y se requieren 27; en psiquiatría infantil, 4 cupos y se requieren 38; en salud pública, 5 cupos y se requieren 34.
La disponibilidad actual y los requerimientos de los servicios de salud, según encuesta efectuada en 1994 a sus directores, en resumen, refleja, en cifras porcentuales, los siguientes déficit de especialistas: un 26 por ciento en medicina interna; 18 por ciento en obstetricia; 22 por ciento en pediatría, y 19 por ciento en cirugía.
En consecuencia, el requerimiento de mayor formación para el sector público es de alrededor del 25 por ciento más de lo que actualmente existe.
Sin embargo, cuando se analizan los datos de otras especialidades, de las denominadas en falencia, se puede constatar, por ejemplo, que en anatomía patológica existe un déficit de 34 por ciento; en anestesia, de 53 por ciento; en dermatología, de 50 por ciento; en fisiatría, de 120 por ciento; en cirugía infantil, de 84 por ciento; en oftalmología, de 46 por ciento; en otorrinolaringología, de 45 por ciento; en traumatología, de 48 por ciento, y en psiquiatría, de 52 por ciento.
Por otro lado, se debe tener presente que los especialistas no están distribuidos de manera equitativa en el país. Así, en medicina interna, de acuerdo con datos proporcionados por Conacem, el 55 por ciento de los internistas, de un total de 660, está concentrado en la Región Metropolitana; un 10 por ciento en la Octava Región; un 10 por ciento en la Quinta Región, y el 25 por ciento restante se distribuye en los quince servicios de salud del país.
Formación de médicos especialistas.
Reitero que el título otorgado por las universidades del país es de médico cirujano y no existe norma legal específica que regule el otorgamiento de especialidades médicas y, por consiguiente, la manera de impartir su formación.
De acuerdo con lo señalado, el médico cirujano que desea obtener una especialidad puede realizar su formación mediante cursos de postgrado impartidos por las universidades, los cuales, a su término, lo habilitan para acceder a un título, a un grado académico o a un certificado.
La formación de especialistas médicos implica un período mínimo de tres años de estudios, lo que unido a los siete años de la carrera de Medicina, constituye un proceso tremendamente largo y complejo.
También puede obtener su formación mediante el adiestramiento en práctica suficiente que realice en un centro calificado, junto a profesionales de categoría que tengan el reconocimiento en una determinada especialidad. No implica la realización de cursos regulares especiales, pero el médico debe desempeñarse por un período de cinco años en un establecimiento de salud determinado y debidamente acreditado, con lo cual, una vez cumplido el tiempo necesario, si lo desea, puede solicitar su certificación a la Comisión Nacional de Certificaciones Médicas, Conacem.
Cabe hacer presente que hay médicos especialistas, reconocidos por Conacem, cuyos cursos de formación los han realizado en el extranjero.
Es importante destacar que no existen impedimentos legales a organizar programas de formación de especialistas fuera de las universidades, ni tampoco para el uso del título de especialista y ejercer como tal, aunque no se haya recibido la formación específica correspondiente.
Otro aspecto importante que debe hacerse notar es que la formación de especialistas se desarrolla en campos clínicos que, fundamentalmente, corresponden a hospitales públicos, lo cual genera una gran interrelación entre políticas de salud, esquemas de atención, situación global de la salud en el país y la calidad y expectativas en la formación de especialistas.
Insisto en que la persona que desea obtener una especialización puede utilizar una beca reconocida por la universidad. Tal es el caso de las becas que financia el Ministerio de Salud y las que otorgan las universidades o aquellas que el propio interesado paga por su formación. Otra posibilidad es mediante su incorporación a los servicios de salud en calidad de funcionario de los mismos, desempeñándose en alguna unidad debidamente acreditada.
Las universidades fijan de manera autónoma los cupos de especialización, de los cuales ofrecen un número determinado al Ministerio de Salud.
Por otra parte, los servicios de salud están autorizados para financiar la formación de sus funcionarios en ciertas materias, pero esto no constituye una beca en el estricto sentido de la palabra, sino una formación entregada por un servicio de salud a un funcionario mediante su destinación a una unidad determinada, a fin de que cumpla determinado programa. A esta persona la universidad no le otorga un certificado, por cuanto no ocupó una vacante definida por ella; sin embargo, es reconocida como tal por el servicio de salud, y legalmente puede ejercer la especialidad en tanto la legislación vigente permita que cualquier profesional que tenga las competencias para prestar un servicio lo pueda hacer.
Acreditación de centros formadores de médicos especialistas.
Como ya se ha dicho, la formación de especialistas se desarrolla fundamentalmente en los servicios clínicos que, prioritariamente, corresponden a los hospitales públicos. Estos centros formadores deben estar debidamente acreditados para cumplir con su misión.
Con el fin de resguardar el estricto control y vigilancia que requiere la formación de un especialista, la Asociación de Facultades de Medicina creó la Comisión Nacional de Acreditación de Centros Formadores, organismo que, con plena autonomía ha fijado los requisitos y cupos para los centros formadores durante los últimos 15 años.
Certificación de médicos especialistas.
La certificación es un proceso voluntario -ningún profesional está obligado a requerirla- y no excluyente, hecho que posibilita que existan profesionales no certificados que ejerzan las diferentes especialidades médicas. Sin embargo, estar certificado significa tener el reconocimiento oficial, por diversos organismos atinentes al proceso, de una especial capacitación en el área de la especialidad designada.
Según lo expresado en un documento emanado de Conacem, la certificación de un médico es un sello de garantía respecto de su calidad profesional, informa adecuadamente al destinatario de las acciones de salud sobre la idoneidad del acto médico y promueve, en el ejercicio de la medicina, a un nivel creciente de perfeccionamiento y superación.
La Corporación Nacional de Certificación de Especialidades Médicas es el organismo nacional encargado de efectuar la certificación de las especialidades médicas, que es una constancia de que la formación y experiencia acreditadas por el profesional permiten considerarlo idóneo para el desempeño de su labor.
Conacem es un organismo autónomo. Sin embargo, están representadas en él todas la instituciones involucradas en el proceso de formación de postgrado en medicina. La solvencia y autoridad de sus decisiones se deben, entonces, a su independencia y a su vinculación con las facultades de medicina de las universidades chilenas, reunidas en la Asociación de Facultades de Medicina de Chile -Asofamech-, con las sociedades científicas correspondientes a cada una de las especialidades certificadas, con el Colegio Médico de Chile A.G. y con la Academia de Medicina del Instituto de Chile. El Ministerio de Salud ha patrocinado y apoyado todas sus iniciativas, aun cuando, en razón de su autonomía, no es parte integrante de la corporación.
Conacem adquirió existencia legal en 1984, después de constituirse en corporación de derecho privado y de concedérsele, en abril de 1985, la personalidad jurídica correspondiente. Contar con su reconocimiento constituye la acreditación de capacitación en la especialidad de más amplio y explícito valor en nuestro medio. Las exigencias establecidas por el procedimiento han consolidado un sistema que, a riesgo de parecer excesivamente riguroso, garantiza objetividad, equidad y estricta calificación de los antecedentes de los postulantes.
Además, el referido documento señala que, pese a la autonomía que las instituciones iniciadoras y patrocinadoras le dieron para llevar a cabo su gestión, y que ella misma estima imprescindible para el cumplimiento de sus fines, con el respaldo académico e intelectual de las facultades de medicina, a Conacem se le impone la responsabilidad de ser garante de que la formación de especialistas en nuestro país habrá de mantener la alta calidad prevista y exigida en las universidades y requerida por las necesidades de salud del país. El que se admitan diversos otros sistemas de capacitación, en subsidio de los universitarios, no podrá desmerecer el nivel que fijen tales instituciones de educación superior, principales responsables del desarrollo y ejercicio de la medicina nacional.
Déficit de especialistas.
Para abordar este tema, el primer paso debe consistir en establecer a qué tipo de salud aspiramos y el papel que les correspondería a las especialidades.
De hecho, la salud pública chilena se sustenta en el modelo de atención médica general y, de sostenerse esta tendencia, lo que más se requerirá serán médicos generales con una alta capacidad de resolución que les permita solucionar el mayor porcentaje posible de las consultas a nivel de atención primaria.
En países como Inglaterra y Canadá, donde el 80 por ciento de los médicos son generales y el 20 por ciento especialistas, se ha comprobado que los primeros alcanzarían a satisfacer hasta un 95 por ciento de las demandas, experiencia que avalaría lo anteriormente expuesto.
Pero hay que tener presente que en Chile se ha llegado a un cierto grado de desarrollo de la atención médica en el cual las especialidades tienen un papel importante, aunque la relevancia de ello actualmente podría disminuirse si la atención se organizara de manera que la gente concurriera sólo en los casos estrictamente necesarios, tal como lo planteó en la Comisión el jefe del Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos del Ministerio de Salud , doctor Rodrigo Contreras Soto.
Existe conciencia de la necesidad social de la atención especializada, principalmente en algunas áreas; pero, asimismo, existe la necesidad de especialización de los médicos. Aunque teóricamente el sector de salud pública privilegia la atención médica general, la gente estima necesaria la atención especializada.
Existe una creciente demanda frente a una oferta muy limitada, lo que en el sector público se traduce en largas listas de espera, con la consiguiente insatisfacción de los usuarios. En el sector privado los ajustes se producen sobre la base de las listas de espera y de precios; pero debido a que los especialistas son muy caros, cuando los beneficiarios pierden su capacidad de pago, deben trasladarse al sector público.
Por otra parte, en razón del deber del Estado de asegurar a todos los chilenos su derecho a la salud, en el sector público la cantidad de especialistas no puede determinarse de acuerdo con la oferta. Por lo tanto, para conocer efectivamente la demanda de especialistas en ese sector, deberían cuantificarse las listas de espera existentes en todos los hospitales públicos del país. Con todos los reparos que nos merece este sistema, debemos señalar que la oportunidad de tener jornada completa en el sistema estatal, en relación al privado, es considerablemente menor, lo que explica la situación de algunas especialidades en falencia. El ejemplo más notable es que el 90 por ciento de los anestesistas formados en los últimos años están en el sector privado.
Es necesario considerar que la capacidad instalada para la formación de especialistas no responde a las actuales necesidades, por lo que las posibilidades de satisfacer la demanda de la población son mínimas.
Hay especialidades con rentabilidad muy alta en el sector privado; en cambio, las remuneraciones del sector público son mucho más bajas, lo que hace que éste no pueda competir con aquél para retener a los especialistas. Además, los servicios de salud no tienen los cupos necesarios para ser llevados con los médicos especialistas necesarios. Por su parte, los hospitales se encuentran en situación desmejorada frente al sector privado en este aspecto, ya que en el caso de las especialidades, cada vez se requiere tecnología más sofisticada y de mayor costo.
Con respecto a la acreditación, cabe preguntarse: el mecanismo de acreditación por los pares, ¿es un elemento que puede tender a limitar la formación de especialistas?
En relación a ello, el doctor Contreras , jefe del Departamento de Recursos Humanos del Ministerio de Salud , señaló: “Es probable que no exista otra alternativa que la acreditación por los pares, por cuanto es difícil que un no par la realice, siendo, probablemente, la mejor forma y la más deseable, siempre y cuando éstos cumplan con ciertos requisitos. El problema que puede surgir en este tipo de acreditación es que los pares se constituyan en “jueces y partes”, lo que produce problemas al sector público en cuanto a la acreditación de programas.”
A su vez, el doctor Jorge Carabantes expresó: “Las universidades determinan de manera autónoma los cupos de especialización, y de ese total ofrecen un número determinado al Ministerio.” Asimismo, señaló que “asumen que las autoridades adoptan sus decisiones de manera independiente de las sociedades científicas, pero que tampoco se puede desconocer el hecho de que ellas juegan un rol en este aspecto, porque finalmente sus miembros son los formadores y ejercen influencia en la determinación de los cupos que se ofrecen.”
Recursos humanos y su formación.
Creemos que actualmente no existe una política global y coherente sobre recursos humanos que permita enfrentar el futuro y dar respuesta a las necesidades y demandas de la población.
El doctor Pedro Rosso , Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica, hizo ver también la relación que existe entre el problema de las especialidades y la adecuación de los estudios universitarios a las nuevas exigencias del ejercicio de la medicina y de la educación médica, y puso énfasis en el hecho de que la capacidad de las escuelas de medicina chilenas para formar a ciertos especialistas no ha crecido de acuerdo con las necesidades del país, lo que ha contribuido así al déficit de estos profesionales.
Además de reseñar las sugerencias y recomendaciones de la Comisión, sería de interés señalar las conclusiones del Seminario de Especialidades Médicas, organizado por el Colegio Médico en julio del año recién pasado, con la participación del Ministerio de Salud, de las Facultades de Medicina de las Universidades de Chile y Católica, y de Conacem. Sin embargo, como tales antecedentes están incluidos en el informe, no los leeré para no alargarme.
Sugerencias y recomendaciones de la Comisión.
La solución integral al problema del déficit de médicos especialistas debe comprender:
1. Una práctica sobre recursos humanos dirigida a enfrentar esta situación, para responder efectivamente a los requerimientos actuales y futuros, adecuando la formación médica de acuerdo a ellos y al avance de la medicina, todo lo cual dependerá del modelo de salud que adopte el país.
2. La dotación a las escuelas de medicina de los recursos humanos e infraestructura necesarios para la formación de especialistas, y aumento de los cupos necesarios.
3. La precisión del número necesario de médicos por habitante, como igualmente cuantificación del déficit real de especialistas, su distribución y necesidades futuras.
4. La definición del rol del Estado de ejercer un papel regulador, ya que el número de médicos y su distribución como médicos generales o especialistas, no podría quedar entregado sólo a la dinámica del mercado, puesto que el porcentaje adecuado debe ser determinado por las reales necesidades de salud y por las condiciones generales del país.
5. La responsabilidad que deben asumir todos los sectores en la formación de especialistas, ya que actualmente el 80 por ciento del costo de ésta recae en el sector público.
6. La consideración de otras medidas para paliar el déficit de especialistas, como la importación de especialistas o la sustitución de profesionales por tecnólogos médicos. Está de más decir que estas soluciones producirían un fuerte rechazo.
7. Adopción de medidas necesarias para velar por la calidad de la formación frente a la posibilidad de que el déficit de especialistas provoque la creación de muchos programas públicos y privados de especialización extrauniversitaria.
8. Que se vele por dotar de mayor capacidad a la medicina general, cualquiera que sea el sistema de salud que se adopte, incentivando al paciente para que, en lo posible, siempre consulte a un médico general antes de llegar al especialista.
9. La necesidad de legislar para dar un marco regulatorio al proceso de certificación y acreditación de especialidades médicas -a pesar de las dificultades que ello entraña-, considerando que el sistema actual, al carecer de normas legales, no ha creado conciencia en la sociedad sobre los métodos de certificación y acreditación, y que existe un problema de fe pública que requeriría que el especialista demostrara su competencia en forma objetiva.
10. Que se enfoque la regulación legal, evitando posibles inconvenientes, como sería reducir el número de especialistas, principalmente los que prestan sus servicios en niveles de menor complejidad en el sector público, o inhibir a ciertos profesionales de realizar acciones reservadas sólo a los reconocidos por ley, lo que sobrecargaría a los establecimientos de mayor complejidad.
Es cuanto puedo informar.
He dicho.
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