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El señor PALMA ( don Joaquín).-
Señor Presidente , la medicina chilena ha alcanzado un buen nivel de desarrollo, lo que se comprueba al considerar los índices generales de salubridad, mortalidad, morbilidad, promedio de vida y cualquier otro índice, en general, que se tome respecto de la salud.
En Chile, hay aproximadamente quince mil médicos ejerciendo. Tal vez sólo un 10 por ciento no lo hace, pero de éstos unos seis mil son especialistas.
A la Comisión de Salud de la Cámara se le encomendó analizar la situación de las especialidades médicas en Chile, ya que habitualmente se plantean problemas que podría sintetizar en los siguientes ítemes.
1º. Faltan médicos especialistas.
2º. Los médicos especialistas no trabajan en regiones.
3º. La población chilena recurre excesivamente a la consulta de especialistas.
4º. Los médicos especialistas no trabajan en el sector público.
5º. En algunas especialidades los médicos cobran honorarios excesivamente altos.
6º. El déficit de médicos especialistas tiende a acrecentarse, y
7º. La formación de especialistas no está regulada adecuadamente.
Brevemente, trataré de analizar cada una de estas afirmaciones.
¿Faltan médicos especialistas en nuestro país? Debemos considerar que el sistema de salud y las costumbres sanitarias de la población, así como el nivel de desarrollo económico, son los parámetros que permiten dar una respuesta a esta pregunta.
En Chile, hace ya dos generaciones y de acuerdo a la realidad de entonces, se definieron cuatro especialidades como básicas o primarias: cirugía, medicina interna, obstetricia y pediatría.
Los directores de los servicios de salud señalaron a la Comisión que en 1994 el déficit de estas especialidades básicas en sus servicios es del orden del 20 al 25 por ciento. Pero eso no significa necesariamente que haya déficit en estas especialidades, ya que ahí no se considera al sector privado y el ejercicio independiente de la profesión. Además, como proyección, debe señalarse que los déficit futuros de, al menos, dos de esas especialidades, por ejemplo, obstetricia y pediatría, están muy relacionados con el crecimiento demográfico de la población, cuyas tendencias deben ser observadas con más detención.
En otras especialidades, que paulatinamente han ido tomando importancia con el mayor desarrollo del país y con el cambio y el abaratamiento de nuevas tecnologías, la situación de déficit es más variada. Se habla en el sector público de cifras relativamente altas como, por ejemplo, 53 por ciento de anestesistas, 46 por ciento de oftalmólogos, etcétera.
El informe señala que en 1994 el déficit era de 662 especialistas básicos y de 900 médicos de otras especialidades para el conjunto del sector público.
Estas cifras, consideradas para la realidad actual de los servicios públicos, ha ido cambiando e irán modificándose como efecto de, al menos, dos medidas que están en curso. Una, la licitación de listas de espera, que permitirá disminuir la presión de consultas en el sector público para muchas de estas especialidades, y otra, el cambio de la ley Nº 15.070, que norma el estatuto de los médicos funcionarios y que está a punto de ingresar a la Sala en un primer informe. Estas reformas permitirán una mayor liberación de las rigideces que existen actualmente.
Si bien se dispone de datos para el sector público, éstos no son tan precisos para el conjunto del país; pero existen indicios como para pensar que hoy la suma del sector privado y público parece tener suficiente disponibilidad de estos profesionales, salvo en aquellas especialidades que se están desarrollando recientemente y que requieren de equipamiento muy sofisticado. Pienso que luego de implementadas las reformas enunciadas, las cifras de falencias deben ser revisadas, y creo que disminuirán notablemente.
La segunda aseveración señala que los médicos especialistas no trabajan en provincias. Ha sido, históricamente, una realidad bastante evidente: el 55 por ciento de los internistas están en la Región Metropolitana, según una de las cifras que se nos ha entregado. En otras especialidades, incluso la concentración es mayor. Pero éste no es un problema nuevo y siempre el Estado, a través de sus servicios, ha fomentado por diferentes medios la radicación de especialistas en regiones.
Sin embargo, también es evidente que hoy, en muchas ciudades capitales de regiones, se están radicando bastantes médicos de diferentes especialidades, luego del notable cambio demográfico y urbanístico que ha significado el desarrollo de ellas, con una clara mejoría de la calidad de vida. Este proceso, novedoso en Chile, parece estar en una etapa de consolidación, por lo que es muy probable que la existencia de médicos especialistas en regiones mejorará en los próximos años, concentrándose en las distintas capitales de regiones que son las ciudades que se están desarrollando más.
Por otra parte, si el Estado entrega más autonomía a sus servicios y hospitales y continúa el crecimiento de la medicina privada, se podrá actuar de modo de resolver este problema de la concentración médica en Santiago que -repito- ha sido histórico.
Otro de los puntos analizados es el hecho de que los chilenos recurren excesivamente a los especialistas, situación que probablemente es cierta y tiene que ver con el funcionamiento del modelo de salud. Debe trabajarse para revertir esta situación haciendo -tal como lo han planteado las autoridades de salud- que el sistema de atención primaria cumpla con su propósito adecuadamente y se refuerce la labor del médico general: que diagnostique a cada paciente y lo derive al especialista sólo en caso de necesidad.
Se ha planteado la conveniencia de potenciar el sistema de médicos de familia, que funciona muy bien en otros países y que logra disminuir las consultas especializadas al hacer un buen diagnóstico. En este sentido, se debe continuar con la actual política de realizar cursos universitarios de postgrado enfocados a este objeto, tal como ya se está haciendo en algunas universidades. En definitiva, es un cambio más bien cultural que requiere, entre otras cosas, de campañas educativas.
Se expresa también que uno de los problemas es que los médicos especialistas no trabajan en el sector público porque, en general, las posibilidades económicas que tienen en el ejercicio libre de la profesión son bastante mejores, lo cual se acentúa en las especialidades en falencia. La reforma en estudio, que he anunciado, a la ley Nº 15.076 debe producir un efecto para revertir esta situación. Por otra parte, el aumento de especialistas donde hay falencias, también tenderá a normalizar la situación. En todo caso, la licitación de listas de espera se encamina en el sentido de resolver este problema, lo cual también se facilitará si podemos dar mayor autonomía a los hospitales estatales.
Otro modo de contar con especialistas en el sector público es el sistema de becas de especialización que ofrece el sistema estatal a los médicos jóvenes que se desempeñan durante un plazo determinado en lugares o funciones poco solicitados, con un convenio para desempeñarse por un nuevo período en el sistema público. Sin embargo, en algunas especialidades no ha dado resultado este sistema para contar con suficientes especialistas, lo que muestra una mala planificación o, al menos, deficiencias en los antecedentes de estas especialidades, las que deben solucionarse con un análisis más acucioso.
Otro tema: El alto costo de las consultas de los especialistas es una consecuencia natural de los problemas analizados, más que el resultado de acuerdos monopólicos como algunos piensan, aunque en algunas especialidades hay sospechosas rigideces.
La falta de especialistas y su escasez observada en el sector público, ya sea a nivel nacional o, en algunos casos, limitada a ambientes regionales, y el exceso de demanda de sus consultas, de acuerdo con el más simple análisis económico conducen a un alza de precios de las consultas, y la solución a este problema corre a parejas con la solución de aquéllos.
No debemos perder de vista que uno de los objetivos de nuestro sistema de salud es mantener costos al alcance del chileno medio, y para lograrlo, parece más prudente asegurar la competencia que establecer controles y regulaciones inmanejables.
Se dice también que el déficit de médicos especialistas tiende a acrecentarse; sin embargo, no hay antecedentes que así lo demuestren en forma clara. Al contrario, si observamos el crecimiento habido en la última década, de médicos que han optado por calificar para especialistas y de los que han sido aprobados por Conacem, concluiremos que su disponibilidad ha mejorado. Esto también se observa en las regiones en los últimos años. Lo que sí debemos considerar como una tendencia es que, junto con aumentar el desarrollo económico del país, las grandes mejoras habidas en las comunicaciones y la mayor longevidad de los chilenos, crece la demanda de medicina especializada en sectores que antes no tuvieron acceso a ella y que hoy la exigen.
Aquí nos encontramos con un verdadero problema de fondo, cómo y hasta qué grado se puede planificar la formación de especialistas. Los cambios culturales y tecnológicos, así como la disímil variedad de realidades regionales, hacen de éste un problema de no fácil solución en un país donde convive gente de tanta diferencia educacional y de ingresos.
Hay muchos problemas que resuelve el mercado, pero otros requieren de claridad de las decisiones de las políticas estatales. Como estamos en un momento en que se están tomando decisiones importantes y se debe adoptar otras, y en que el sector privado entra en una etapa de madurez y consolidación, la demanda de especialistas se está autorregulando, y no me parece oportuno que se hagan innovaciones, salvo en aquellos aspectos en que las decisiones del sistema estatal vayan a producir efectos controlables e inevitables.
Un tema que debe considerarse en este punto es la conveniencia de facilitar la afluencia de médicos extranjeros a nuestro país. Hoy existen acuerdos bilaterales con algunos países, y a quienes provienen de países signatarios de la Convención de México se les exige un examen general de capacitación. Se plantean así fuertes exigencias para que en Chile sólo se desempeñen médicos idóneos. Así, en la práctica, se ha reservado, mediante elevadas exigencias, el mercado de la salud para los médicos chilenos, haciendo notar que su la calidad es mejor que la del médico extranjero, lo que, sin duda, es una verdad a medias. Hoy existen normas muy restrictivas que impiden que vengan a trabajar a Chile médicos, enfermeras y profesionales de las diversas tecnologías médicas formados en otros países.
Este planteamiento de altas barreras no responde a la actual característica de las relaciones internacionales, y creo conveniente ser mucho más abierto y receptivo. Es obvio que siempre será más barata y rápida la solución al problema de falta de recursos humanos recurriendo a aquellos que ya están formados y maduros.
Sabemos que, desgraciadamente, nuestros gremios de la salud son extremadamente chovinistas en este aspecto y menosprecian, en general, la calidad de los especialistas latinoamericanos.
La principal conclusión que debemos definir es si se debe innovar en el sistema que se aplica en Chile para formar y calificar a los especialistas médicos, y si debe haber una norma legal que lo sustente.
No repetiré aquí la descripción de los sistemas que existen y funcionan en la actualidad, ya que lo ha hecho en forma extensa y clara el Diputado informante. Sin embargo, debo señalar que los métodos de acceso a la especialización no me merecen mayores reparos; es decir, la especialización mediante estudios de postgrado en las universidades y a través prácticas en los hospitales calificados.
Estos sistemas deben continuar, haciendo notar que para que la demanda de especialistas refleje las reales necesidades de la población, se debe mejorar la relación entre los demandantes y el público en general, a través de los directores de servicios y de los directores de hospitales y de sistemas privados.
Además, se debe revisar el sistema de financiamiento para saber sobre quién recaen los costos de la especialización, de modo que no sea inequitativamente oneroso para el Estado.
No creo conveniente un sistema regulador de especialidades. A lo más, podría haber un sistema muy general que impida posibles abusos que dañen la buena fe que existe hoy y que legitima el sistema. El ejemplo de países desarrollados va por ese camino, que concilia la libertad con la exigencia de seriedad y la apertura a los cambios permanentes que sufren y sufrirán las diversas especialidades en un inevitable devenir de enormes cambios tecnológicos.
Hoy participan en Conacem todos los principales actores de la formación y ejercicio de la calidad de la salud.
Es bueno que así sea y pienso que no es conveniente innovar mayormente en el sistema vigente que impide que se establezcan limitaciones a la libertad de trabajo o a la aparición de grupos que coarten o limiten la formación de especialistas, que es un peligro que se podría presentar si se implementa una forma legal de acreditación o formación más restrictiva.
El sistema se sustentará, así, en el prestigio que se haya ganado el organismo calificador al actuar y resolver con seriedad y responsabilidad.
Señor Presidente , en definitiva, creo que lo que tenemos es adecuado y, naturalmente, como todas las cosas, puede ser perfeccionado. Para ello, es razonable y conveniente realizar un trabajo concordado entre la autoridad de salud y los diferentes actores del mundo académico y operativo de la salud, de modo que el actual sistema certificador centrado en Conacem y el actual sistema formador, centrado en las universidades y hospitales de alta calidad, resuelvan adecuadamente el desarrollo de las especialidades médicas en nuestro país.
He dicho.
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