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- rdf:value = " El señor MONTES.-
Señor Presidente, la Comisión de Salud me ha encomendado la tarea de informar a la Sala el proyecto de ley sobre Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal.
Para la discusión de este primer informe, centraré los antecedentes en los puntos globales, que parecen ser medulares para este debate general.
Antes de entrar en las cuestiones sustantivas, estimo necesario formular algunas referencias.
En primer lugar, la Comisión de Salud recibió este proyecto en enero de 1992, y evacuó el primer informe en enero de 1993. Hasta junio de 1992 el debate avanzó lentamente, existiendo resistencia de los propios trabajadores de la salud municipalizada para que se legislara sobre esta materia. En junio, los trabajadores llegaron a acuerdo con el Ejecutivo, pero éste demoró varios meses en presentar las respectivas indicaciones. Desde septiembre a enero se hizo el trabajo más intensivo en la Comisión de Salud.
Lamentamos que después de un año de trabajo el Ejecutivo haya presentado más de 30 indicaciones en la Comisión de Hacienda, la cual sólo contó con dos semanas para revisar el proyecto. En general, estas indicaciones apuntan a preocupaciones planteadas en el debate de la Comisión de Salud. Deploramos esta práctica del Ejecutivo.
En segundo lugar, la Comisión de Salud se preocupó de recabar los más amplios y diversos puntos de vista y antecedentes sobre el proyecto.
Asistieron a la Comisión autoridades y funcionarios de Gobierno: los Ministros Jorge Jiménez y Julio Montt; el doctor Roberto Belmar, jefe del departamento de Atención Primaria del Ministerio de Salud, quien vino a todas las sesiones acompañado de asesores de los Ministerios de Salud, de Hacienda y del Interior.
Concurrieron los dirigentes de la Coordinadora Nacional de Federación de Sindicatos y Asociaciones de Atención Primaria Municipalizada, encabezada por el doctor Enrique Barilari.
Se realizaron dos audiencias públicas. En una participaron 70 personas; en la otra, 60, recibiéndose opiniones de diferentes lugares del país.
En tercer lugar, queremos valorar el trabajo serio, sistemático y fundamental del secretario de la Comisión, don Arturo Figueroa, y de la señora María Teresa Calderón. Esta Comisión trabajó muchas horas y ellos han sido pilar básico de lo logrado.
Sentido del proyecto
A continuación, nos referiremos al sentido del proyecto. Los problemas que afectan al sector salud constituyen una de las preocupaciones fundamentales de la sociedad chilena, según lo revelan las encuestas. Existe la generalizada sensación de que el sistema de salud no funciona adecuadamente. Esto tiene que ver tanto con el desempeño del sector privado como del público.
Este proyecto está orientado a enfrentar los problemas de la atención primaria de salud, que gestionan los municipios del país. La municipalización de los servicios de salud, consistente en el traspaso de los consultorios y postas de atención primaria; en virtud del decreto N° 1-3063, de 1980, se inició en 1981 con 400 establecimientos, y entre 1987 y 1988 culminó con el traspaso de la casi totalidad de los establecimientos de atención primaria existentes en el país.
Transcurridos once años de funcionamiento del sistema, se constatan insuficiencias profundas que obligan a introducir cambios de diversas índole.
El Gobierno del Presidente Aylwin se ha propuesto abrir el camino a una nueva y verdadera atención primaria de salud, mediante una estrategia de desarrollo en este campo tan importante, sobre la base de criterios de solidaridad y equidad.
Se entiende la atención primaria como un proceso participativo, descentralizado e intersectorial que tiene por objetivo fundamental mejorar de un modo integral la calidad de vida de las personas, a través del desarrollo social, la gestión participativa, el mantenimiento de la salud y la prevención de los riesgos de la salud.
Durante los tres años del actual Gobierno, se han desarrollado diversos programas de reforzamiento de la atención primaria: mejoramiento de su acceso por medio de la gratuidad en la atención; aumento del personal de los consultorios; extensión del horario de funcionamiento de una parte de los consultorios urbanos; creación de los servicios de atención primaria de salud, Sapu, que proveen de atención prolongada; instalación de laboratorios básicos comunales para aumentar y mejorar la capacidad resolutiva a nivel comunal; creación de programas de capacitación del personal; aumento de los medios de transporte y comunicación y diversas otras medidas.
Este conjunto de programas, si bien han mejorado aspectos parciales de la atención primaria, no han logrado perfeccionar cualitativamente el sistema. Existen problemas de fondo que requieren medidas más globales, para provocar cambios con mayor alcance y efectividad.
Es posible destacar tres problemas centrales de la salud municipal que necesitan solución de fondo: primero, la situación laboral; segundo, el financiamiento, y tercero, la forma de gestión.
1.- Situación laboral.
Sobre la situación laboral, los trabajadores de atención primaria de salud constituyen la columna vertebral del sistema. Son ellos los que, en definitiva, prestan el servicio a la comunidad, pero su situación constituye el problema más importante de la salud municipalizada. Las condiciones salariales son insatisfactorias; hay desigualdad de ingresos para similares responsabilidades; no existen mecanismos claros de contratación; no se cuenta con estabilidad funcionaría básica; no hay suficiente capacitación; no existe carrera funcionaría.
Los trabajadores, además, no se sienten considerados, porque experimentan la sensación de no ser acogidos ni por el sector propio de la salud, puesto que ya pertenecen al Ministerio, ni por el sistema municipal, por cuanto se rigen, en muchos aspectos, por normas del Código del Trabajo. Sin una política consistente de recursos humanos no será posible fortalecer la atención primaria de la salud.
2.- Financiamiento.
En relación con el financiamiento, la magnitud de los recursos financieros que se destinan a atención primaria de salud, así como la manera en que se distribuyen, constituyen el segundo problema estructural del sistema de salud municipalizada.
El sistema de financiamiento por facturación, consistente en el pago de las prestaciones a un determinado techo o tope, en la práctica, se ha transformado en un mecanismo ineficiente para los requerimientos de la salud municipal. Ha inducido a privilegiar la realización de aquellas prestaciones más rentables, desde el punto de vista de su retomo económico, como por ejemplo la atención materno infantil, en desmedro de la salud del adulto o del anciano. También se ha estimulado la realización del máximo de atenciones posibles en el menor tiempo, sin gran preocupación por la calidad de las prestaciones.
Hay déficit creciente, porque no se reajustó al Fapem de acuerdo a los requerimientos y costos reales de las prestaciones. Su caída, según algunas estimaciones, supera el 50 por ciento entre 1983-1990. La Subsecretaría de Desarrollo Regional estima el déficit de la salud municipal en un 25 por ciento del gasto efectivo.
Por otra parte, no se valoran las actividades educativas, preventivas y participativas, dado el sistema de facturación cual es el de gestión por atenciones prestadas. En otras palabras, los recursos financieros no son suficientes ni se distribuyen de una manera eficiente para el logro de los objetivos de la atención primaria de salud.
3.- Formas de gestión.
En tercer lugar, está el problema relativo a la forma de gestión del sistema de atención primaria de salud. Esto tiene relación con la modalidad de gestionar la salud, que presenta serias insuficiencias en los siguientes sentidos:
La relación entre la municipalidad y el Ministerio de Salud adolece de serias ambigüedades técnicas y administrativas, y no están claras las formas de articulación ni los espacios de gestión descentralizada, autónoma y eficiente del nivel local.
Las corporaciones y departamentos de la salud municipal presentan serias insuficiencias e ineficacias en los sistemas de adquisición de medicamentos e insumos, respecto de lo cual hay un caos en la mayor parte de los municipios, porque no hay formas de control ni mecanismos de participación.
La descentralización no siempre es efectiva a través del municipio, como un tercer aspecto del modelo de gestión. Se requiere mayor flexibilidad en las alternativas. Existen 203 municipios pequeños en el país con menos de 20 mil habitantes, que presentan limitaciones de todo tipo para gestionar la salud. Además, el nivel regional no tiene un rol claro en la evaluación y control del sistema.
El proyecto de ley en cuestión propone enfrentar, en algún nivel, estos tres problemas estructurales de la atención primaria de salud.
Contenido del proyecto.
Para una visión de conjunto de los señores Diputados, describiremos los contenidos principales del proyecto.
A.- En relación al ámbito de aplicación, el Estatuto propone normar el régimen de financiamiento, administración y las relaciones laborales de los establecimientos de atención primaria de salud, cuya administración se encontrara traspasada al 30 de junio de 1991, y los creados por municipalidades o traspasados con posterioridad por los servicios de salud.
B.- En lo que se refiere a las condiciones de los trabajadores de la atención primaria, el Estatuto contiene tres tipos de materias. Primero, de régimen laboral; segundo, de remuneraciones; tercero, de carrera funcionaría.
En relación al régimen laboral, se establecen cinco categorías y normas parte de las cuales estarán contenidas en un reglamento para ubicar en ellas a los respectivos funcionarios. Primero, figuran los médicos cirujanos, farmacéuticos, geo-farmacéuticos, bioquímicos y cirujano-dentistas; segundo, otras profesiones; tercero, técnicos de salud; cuarto, administrativos de la salud, y quinto, auxiliares.
Dentro del régimen laboral, se establece una dotación máxima de personal por comuna y el procedimiento para definirla; asimismo, la cantidad máxima de funcionarios que podrían ser contratados, indefinida o transitoriamente, con jornada completa de 44 horas semanales o jornadas, parciales. La dotación máxima fijada por la entidad administradora comunal, de acuerdo con normas del Ministerio, se comunica en el plazo de diez días al servicio de salud, el que podrá observarla si no se ajusta a las normas técnicas vigentes.
También se determina un conjunto de derechos del personal dentro de este régimen laboral.
Se establecen bases de estabilidad en las funciones; se concede un permiso de 6 días hábiles en el año, con goce de remuneraciones; se otorga un feriado de 15 días entre uno y 15 años de trabajo; de 20 días, entre 15 y 20 años, y de 25 días, por más de 20 años de servicio.
En materia de accidentes del trabajo, la entidad administradora puede afiliarse a mutuales. Se pueden permutar cargos al interior de la comuna y entre comunas. Se establece la imponibilidad sobre el total de las remuneraciones y se consagra el derecho a participar, con carácter consultivo, en el diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación de las actividades de cada establecimiento.
En todo lo no regulado por el Estatuto, se aplica el Estatuto de los Funcionarios Municipales, contenido en la ley N° 18.883. Los trabajadores municipales no pueden negociar colectivamente y se asocian de acuerdo con las disposiciones que rigen al sector público. Dichas normas de régimen laboral y el conjunto del Estatuto no se aplican a los profesionales de la salud que trabajan en el servicio de bienestar municipal, ni a los funcionarios de las corporaciones de salud.
En relación con las remuneraciones, según el Estatuto están constituidas por un sueldo base; por una asignación de atención primaria, que en algunos casos representa el ciento por ciento del sueldo base y el 85 y 80 por ciento en otros, y por otras tres asignaciones: una, de responsabilidad directiva, equivalente a un 30 por ciento del sueldo, para los directores de consultorios y de 15 por ciento para los jefes de programas; la asignación de zona, que consiste en un porcentaje del sueldo base mínimo nacional, equivalente al del sector público, y la asignación de desempeño difícil, de hasta un 30 por ciento del sueldo base mínimo nacional, más la asignación de atención primaria.
La asignación de desempeño difícil es propuesta por la entidad administradora al Servicio de Salud y tendrá una aplicación gradual.
Con estas medidas respecto de las remuneraciones se establece un piso nacional y se diversifican los sistemas de estímulos. Además de las normas permanentes de remuneraciones, se otorga una bonificación extraordinaria compensatoria, por única vez, en el momento en que se publique esta ley.
Según el Ministerio del ramo, el 80 por ciento de los funcionarios de atención primaria de salud serán beneficiados con incrementos en sus remuneraciones. No sabemos bien cómo se distribuye este porcentaje en las comunas. En la Comisión se plantearon grandes dudas en cuanto a si el 20 por ciento restante, que no incrementa sus remuneraciones, corresponde a comunas populares más pobladas, o no.
Por otra parte, en el artículo 4° transitorio se establece la forma de imputar los ingresos en los casos en que los funcionarios ganen más de lo que surge de este Estatuto, lo que en definitiva presenta serias deficiencias.
Además del régimen laboral y de remuneraciones, el tercer aspecto de las relaciones laborales se refiere a la carrera funcionaría, a la cual se ingresa por concurso público, que origina un contrato indefinido, cuyas bases son aprobadas por el concejo municipal y regulado por una comisión de concursos.
La carrera funcionaría constará de 15 niveles por cada una de las cinco categorías antes mencionadas, que se determinan conforme a criterios de antigüedad, capacitación y mérito. El reglamento establecerá las ponderaciones de estos facto, res. Los movimientos a lo largo de los niveles serán automáticos, de acuerdo con los puntajes acumulados.
La entidad administradora determinará el sueldo base para cada uno de los niveles; o sea, aquella parte por encima del sueldo base mínimo nacional que en cada comuna se esté dispuesto a pagar, y someterá esta proposición a la aprobación del concejo municipal.
La carrera considera también la evaluación por el desempeño realizado y una forma de término de la relación laboral en condiciones similares a la del resto del sector público. Las normas sobre la carrera funcionaría entrarán en vigencia 180 días después de publicada la ley.
Todo lo señalado en relación con el régimen laboral corresponde al primer punto del primer problema estructural, al cual apuntan las medidas del Estatuto.
Financiamiento.
El segundo punto se refiere al financiamiento de la atención primaria, al que se le introducen modificaciones importantes. Se cambia el sistema del Fapem por uno de financiamiento per cápita.
Se dispone un aporte estatal mensual a cada comuna, de acuerdo a la población potencialmente beneficiaría, o sea, per cápita, y con las características epidemiológicas y socioeconómicas de cada comuna. También se toma en cuenta la cantidad de prestaciones mensuales que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal de cada comuna. El aporte se determina anualmente por el Ministerio de Salud, previa consulta al gobierno regional, respecto a la cual existe posibilidad de apelar, y se reajusta de acuerdo a los reajustes de remuneraciones de los funcionarios del sector público.
Forma de gestión.
En cuanto a la forma de gestión el tercer gran tema estructural con problemas de la salud municipal, se precisan algunos roles y mecanismos de trabajo.
Se señala la función del Ministerio de Salud, el que tendrá la responsabilidad de establecer las normas técnicas, los planes y los programas, además de supervisar e inspeccionar técnicamente. El municipio dice el Estatuto es el que realiza la función de atención primaria de salud.
Se considera la celebración de convenios intermunicipales para administrar los servicios de salud de atención primaria de manera conjunta entre varios municipios, de conformidad con la ley Orgánica Municipal.
Se dispone que anualmente debe existir un plan comunal de salud, elaborado por la entidad administradora dentro del marco de normas técnicas del Ministerio.
También se establece la existencia de comisiones técnicas de salud intercomunal por áreas de servicios de salud, de carácter asesor, para el mutuo apoyo entre las comunas.
Respecto de la gestión en la Comisión de Salud se aprobó, por mayoría, la transferencia a las municipalidades de los bienes muebles e inmuebles que fueron traspasados en comodato, medida que no fue aprobada por la Comisión de Hacienda.
Haremos algunos comentarios finales para terminar este informe.
Decíamos que el sistema de atención primaria de salud adolecía de algunas fallas profundas, de una suerte de problemas estructurales que el Estatuto se proponía solucionar. El Estatuto está orientado especialmente a superar vacíos en las condiciones de los trabajadores. Ya se ha dicho que reconoce el derecho específico a mayores niveles de estabilidad. Se supera este vacía Se establece una carrera funcionaría y se plantean niveles mínimos de remuneraciones por categorías, con lo cual se crean pisos comunes para todo el país y se incrementan las remuneraciones de alrededor del 80 por ciento de los funcionarios.
Sin embargo, existe discusión sobre las remuneraciones, en cuanto a si este piso y condiciones realmente permitirán cumplir el compromiso que, a lo menos en la atención primaria de salud, tendrá el mismo piso en el resto de los servicios de salud del país. Hay distinta visión de los datos y de interpretación, respecto de lo cual es necesario profundizar en el segundo informe.
Por otra parte, resulta complejo determinar quiénes no recibirán incremento de remuneraciones y el impacto que ello tendrá, porque todo indica que en las comunas populares de mayor población, donde hay mayores problemas de salud, los médicos, por ejemplo, perciben una remuneración superior a la que determina el Estatuto. Es en esas comunas donde hoy día no se encuentran médicos para llenar las plazas que existen y en las que se producen serios problemas.
Además, la forma en que se imputa a quienes ganan más que lo que surge del Estatuto, al final termina suprimiendo todos los estímulos que pretende consagrar el Estatuto. Hay un problema serio en el 20 por ciento de funcionarios que no verá incrementadas sus remuneraciones.
Por otro lado, el sistema de financiamiento per cápita, el cual, si bien mejora la forma de distribuir los recursos hay que ver cómo quedará en definitiva en el reglamento, no resuelve el tema del déficit de la salud municipal.
El incremento está mucho más asociado a mejorar las condiciones de ingresos de los trabajadores que a proveer de nuevos recursos al sistema de salud municipal para enfrentar los déficit estructurales que viene arrastrando, producto del no reajuste del Fapem y del retraso que por años se le dio al sistema, el que se ha venido recuperando estos últimos años, aunque todavía falta bastante.
Se pretende mejorar la distribución de recursos, pero no se aumentan en forma suficiente. El incremento anual permanente será de 4.876 millones de pesos respecto de lo que hasta hoy se venía entregando por el Fapem. En 1992, fueron 19 mil millones; en 1993, 21 mil millones estimados, a todo lo cual se suman los 5 mil millones.
El tema de la infraestructura y del equipamiento de la salud municipal no está resuelto, sobre todo en las grandes ciudades. En Santiago no hay recursos destinados a crear y equipar nuevos consultorios. Similar situación se produce en Concepción y Valparaíso.
En definitiva, si bien hay avances en el sistema de financiamiento, el Estatuto no resuelve la raíz del déficit, que es parte de los problemas estructurales que afectan a la salud municipal.
La modalidad de gestión se mejora con la clarificación de los roles del Ministerio, al establecer ciertos mecanismos como los planes comunales o las comisiones técnicas intercomunales, pero quedan pendientes temas fundamentales.
Las formas de gestión comunal no están claras y no existen dispositivos e instrumentos suficientemente precisos y adecuados.
Las corporaciones y los departamentos de salud municipal tienen deficiencias. ¿De qué manera realizarán sus gestiones? ¿Con qué posibilidades cuentan los municipios para llevar esto a la práctica? ¿Cómo se asegurará el control público de los recursos de salud? ¿Cómo se fiscalizará el sistema de compra de medicamentos y la forma de distribuirlos, por ejemplo?
Con respecto al tema de la gestión, está pendiente la flexibilidad del sistema, porque, como ya decíamos, municipalizar no es la única manera de descentralizar. El rol de las regiones está difuso. Hubo un fuerte debate sobre si se traspasaban o no los bienes en comodato, porque ello significaba rigidizar. Hubo posiciones que sostuvieron que mientras no se clarificara un modelo más flexible y apropiado a las distintas realidades del país no podía llegarse a ello, porque no es igual la situación de las comunas del desierto, del extremo sur del país, ni de las grandes, medianas o pequeñas comunas, para las cuales se requieren dispositivos más variados y flexibles, como ocurre en otros países.
Tampoco está clara la forma de gestión de un problema principal. ¿Cómo se plantearán los temas? ¿Desde abajo hacia arriba? ¿Cómo se expondrán al Ministerio los problemas detectados en las comunas? Eso no está claro. Existen experiencias en que pasaron muchos meses desde que se detectó una epidemia a nivel comunal hasta que se transformó en una política pública nacional.
En la Comisión de Salud se aprobó, por unanimidad, la idea de legislar. Esperamos que ocurra algo similar en la Sala. Sabemos que el proyecto aún adolece de importantes insuficiencias, algunas de las cuales pueden ser superadas por la Comisión, y otras dependerán del Ejecutivo.
Es cuanto puedo informar a la Sala.
He dicho.
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