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- rdf:value = " El señor MELERO.-
Señor Presidente, nos encontramos estudiando un proyecto de ley que establece un Estatuto para los trabajadores de la atención primaria de la salud municipalizada en el marco de uno de los cambios más sustanciales, más renovadores y, quizás, más revolucionarios implementados durante la administración del gobierno militar. El sistema municipalizado de atención primaria cambió el esquema excesivamente rígido y centralizado que hubo en el pasado, lo que junto con el traspaso a la educación constituyó en su momento, tal como lo ha reconocido el señor Ministro, el camino adecuado para lograr una atención primaria eficiente.
Si bien es cierto que el sistema adolece de algunas deficiencias, luego de diez años de aplicación, las que este Estatuto pretende solucionar en parte, no es menos efectivo que, a la hora de analizar un proyecto de esta naturaleza, cabe reconocer en toda su dimensión esta herencia dejada por la anterior administración, la cual ha significado bienestar y progreso para la atención de salud de los chilenos.
Digo esto porque muchas veces se critican en forma excesiva algunas herencias y también se posterga o se deja de lado el elogio para aquellas materias que significaron cambios sustanciales en la administración del país.
Es igualmente importante reconocer que lo más positivo de este proyecto de ley es que le da su sello definitivo o consagra el traspaso de esa descentralización administrativa; el Gobierno de la Concertación proclama con esta iniciativa la descentralización definitiva, a la luz de lo que estableció originalmente el artículo 53 del proyecto de ley y que actualmente figura en el artículo 12 transitorio, desde el momento en que dispone que todos los bienes inventariados, muebles e inmuebles, pasarán al patrimonio de los respectivos municipios, terminando con la tenencia que tenía sobre ellos el Ministerio de Salud. Este sello definitivo que el Gobierno ha querido poner al sistema de atención municipalizada es indudablemente un paso en la dirección correcta; es la concreción y el sello definitivo de un cambio que el país inició hace ya 12 años.
Sin embargo, también es importante destacar que pocas veces en la historia del Parlamento un proyecto de ley enviado por el Gobierno había recibido, en su inicio un rechazo tan categórico de todos los sectores del país. En su momento, se criticó fuertemente la falta de participación y de consulta a las entidades que tenían algo que ver con esta iniciativa. El Colegio Médico criticó que se hubiera planteado un sistema de salud municipalizado sin un previo estudio científico. El Colegio de Dentistas señaló "que modificar sustancialmente el actual sistema de salud municipalizado es lesivo para los intereses y legítimas aspiraciones". La Federación Nacional de Trabajadores de la Salud, en audiencia pública en este Parlamento, pidió unánime y categóricamente rechazar el proyecto del Gobierno.
En verdad, estas posiciones abrieron polémica sobre esta iniciativa. Me alegro de que la Cámara y el Parlamento hayan sido los que generaron la participación y el análisis que el Gobierno negó. Fue aquí, en el seno del Parlamento, donde los trabajadores de la salud y los colegios profesionales expusieron sus posiciones y flexibilizaron los criterios originalmente planteados, lo que hoy nos permite analizar un proyecto de ley, en muchos aspectos, radicalmente distinto de la iniciativa que el Gobierno propuso en un principio. Esto enaltece la imagen del Congreso Nacional, demuestra la real participación que acá existe y la pluralidad de opiniones que se dio en tal dirección.
La autoridad de Gobierno, por su parte, defendió este Estatuto señalando básicamente que se entregarían más recursos al sector. Esta mañana ha sumado a los poco más de 16 mil millones de pesos destinados al sector, una cifra adicional del orden de los 5 mil millones de pesos, situación positiva, pero que deseo criticar en su visión global, como política de salud de atención primaria para el país.
A mi juicio, tanto impugnadores como sostenedores de este proyecto de ley se han movido en torno de antiguas concepciones de funcionarios y de remuneraciones rígidamente fijadas por la ley. Es más, expresamente se asigna a este proyecto de ley la capacidad de atraer recursos públicos que antes no tenía. En mi opinión, todo esto se ha ensayado largamente en Chile y en el mundo con resultados que distan de ser satisfactorios. El esquema propuesto conduce, a mi juicio, a una estratificación burocrática bajo una entidad administradora, una especie de híbrido entre las corporaciones privadas y el Estado, que burocratiza el sistema de funcionarios, de ascensos y de carrera funcionaría; que tiende a excluir, muchas veces, las iniciativas de superación personal, así como la búsqueda de fórmulas flexibles y variables, según cada realidad local, que permitan optimizar el empleo de los recursos y la calidad de los servicios prestados.
El proyecto de ley que hoy estamos tratando promueve, más bien, una medianía generalizada que no redunda en una mejor atención al público usuario, que debería ser el gran beneficiario y, en definitiva, lo prioritario. El funcionario es antepuesto a las personas que requieren del servicio público.
Es importante y trascendente asignar condiciones de estabilidad funcionaría; pero no debemos confundir la estabilidad con la inamovilidad, la postergación de fórmulas flexibles y de incentivos con los encargados de la salud primaria, quienes considerarán que con ello nadie los estimulará ni fiscalizará.
Se añaden a todo esto los defectos propios de la iniciativa, en los términos inicialmente planteados, así como también la falta de participación que tuvo en su origen.
Asimismo, al principio, a través de declaraciones formuladas por el Gobierno en mayo de 1991, el Ministerio de Salud afirmaba que los sectores medios, principales usuarios del Fonasa, deberían evolucionar a una situación menos regulada que la actual; que la fijación de los precios de los servicios debía hacerse con mayor participación de los usuarios y de los prestadores de estos servicios. Por otra parte, como lo señalaron fuentes oficiales del sector de salud, también se planteó la necesidad de descentralizar el manejo financiero del sector, independizando la administración de los hospitales y de otros centros de atención estatales de la tutela del nivel central, para darle la suficiente autonomía.
Estas políticas generales iniciales, que parecían ir en la dirección correcta, aparentemente van quedando en el olvido. El sector salud, entre tanto, en forma muy especial y categórica ha hecho noticia el año recién pasado por peticiones salariales de sus trabajadores. Definitivamente, la preocupación principal de las autoridades parece haberse centrado en la condición laboral de los trabajadores de la salud más que en el nivel de salud y de bienestar de la población.
Con este Estatuto nuevamente volvemos a la medianía, a la burocratización, al olvido y a la postergación de las verdaderas necesidades de los usuarios, poniendo por sobre ellos las presiones de los grupos más organizados. Las autoridades de Gobierno han elaborado un Estatuto, tal como lo ha dicho el Diputado señor Palma, semejante al Estatuto Docente; es decir, privilegiando en ambos casos, a mi entender, los medios y no los fines, los intereses de los grupos de presión por sobre los del sistema.
El sistema municipal cuyos trabajadores se rigen actualmente por el Estatuto Municipal, semejante al sistema público, con la única diferencia de que existen empleadores diferentes, tantos como municipios hay en el país ha constituido un avance en relación con la Administración Pública, ya que al descentralizar la gestión mejora la administración y, a su vez, permite que cada autoridad municipal realice un control más adecuado de la gestión de salud que se realiza.
En esto también hay un avance, a pesar de las críticas. Si bien en el Estatuto la resolución de los alcaldes y de los municipios queda relegada a un segundo plano, es importante reconocer que a la luz del nuevo sistema de financiamiento, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 48 sobre la base de la población potencialmente beneficiaría y el carácter epidemiológico que cada comuna tiene, y la cantidad de prestaciones de salud efectivamente dadas, se permitirá a esos municipios establecer sus programas y planes de salud, y obtener recursos en términos más reales, a diferencia de los que hoy reciben a través del Fapem. Eso es un avance relevante. Pero a esa participación, a ese programa de salud que los alcaldes y los concejos comunales pondrán en práctica, de inmediato se agrega un aspecto que, a mi juicio, puede generar determinantes factores de presión sobre el Gobierno: serán los Ministros del Interior, de Salud y de Hacienda quienes, mediante decreto anual, determinarán el monto para cada comuna.
Descentralizamos la resolución del financiamiento, facultamos a los alcaldes para fijar sus planes de salud, establecemos un sistema de potenciales beneficiarios y de atenciones prestadas, pero Son los Ministerios de Salud, Hacienda e Interior, en Santiago, quienes, mediante decreto, indican a cada comuna cuánto dinero van a tener para la salud. Es cierto que se otorga el derecho a apelar, pero meditemos sobre lo que significará que a fines de cada año los 300 y tantos municipios del país, con sus alcaldes y concejales, estén batallando para que ese decreto sea lo más adecuado a la realidad de su comuna. ¿No habría sido más lógico consagrar un sistema descentralizado mediante el cual los gobiernos regionales, con sus Intendentes a la cabeza, sus Seremi de Salud, sus alcaldes y concejales hubieran resuelto en virtud de la realidad regional y de los recursos de que el país dispone sobre los montos que se asignarán para salud? Repito: descentralizamos las decisiones, damos el derecho a la participación, pero lo restringimos en la hora final, y nuevamente quien decreta y resuelve es el organismo central.
Por otro lado, la fórmula buscada por las autoridades para mejorar las condiciones laborales se basa, a mi juicio, en un enfoque ya antiguo y bastante anacrónico, probablemente ineficaz en todo el mundo.
Se pretende solucionar el problema centralizando las decisiones con un Estatuto general para todos los trabajadores que rigidiza más aún el mercado laboral del sector, asimila a los trabajadores municipales al sistema público, asegura la inamovilidad laboral y establece una remuneración básica única que se incrementa por la vía de las asignaciones que el Estado establece.
No es fácil plantear estas cosas cuando resultan impopulares ante los trabajadores de salud, pero creo que nuestra responsabilidad final es buscar que la atención que se brinda a los beneficiarios de las comunas del país sea la más eficiente posible.
Todos vemos las dificultades que hoy existen en los consultorios, cómo aún persisten las colas en la madrugada con el fin de conseguir un número para la atención primaria; todos conocemos de los déficit municipales porque los municipios tienen que traspasar recursos; todos sabemos cómo se busca a verdaderos padrinos o donaciones internacionales para lograr una ambulancia o un recurso adicional; por último, como lo ha reconocido el señor Ministro, sabemos de la solidaridad y del sacrificio de los trabajadores para entregar una atención de salud. El señor Ministro ha señalado que es eficiente, pero estamos conscientes de que adolece de grandes dificultades que, a mi juicio, este Estatuto no solucionará en su globalidad.
Con dicho Estatuto se termina con la autonomía de cada municipalidad para elegir y despedir funcionarios de acuerdo a necesidades y rendimiento.
Se criticó en el pasado se hablaba de la "alcaldización" de los municipios las excesivas facultades discrecionales de los alcaldes, y es justo reconocer que también hubo abusos en esa materia. Pero no podemos, por el mal criterio de algunos más aún cuando hoy existen municipios que tienen concejales en instancias equilibradoras y fiscalizadoras del poder restarle atribuciones a quien tiene la responsabilidad de administrar la salud de la comuna y de que, en un momento dado, a un empleado ineficiente que no cumple bien con su función se le diga: "Señor, su lugar no está en este consultorio." Hemos consagrado esa inamovilidad. Además, se propone un sistema de ascensos sobre la base de antigüedad, capacitación y evaluación de méritos y de perfeccionamiento, y no en virtud del rendimiento individual.
No se avanza en la descentralización ni en el establecimiento de un sistema moderno de incentivos si no se aumenta la eficiencia en beneficio de toda la población y provoquen en el largo plazo mejores condiciones de trabajo, derivadas de una mayor competencia. Con este Estatuto se elimina la posibilidad de mejorar la eficiencia a través de la descentralización. Transforma al Ministerio de Salud, con la participación de los Ministerios de Hacienda y del Interior, en el verdadero empleador, con el cual se negociarán las condiciones de trabajo y, concretamente, sus remuneraciones. Las autoridades municipales, los alcaldes y los concejales pierden ese poder fundamental de conversar con los funcionarios, en sus consultorios, las condiciones de trabajo, transformándose básicamente en meros administradores que proponen, pero no disponen, y será otra vez el organismo central el que resolverá el financiamiento final que tendrá ese consultorio.
Finalmente, señalo que, si bien es cierto hay deficiencias en la atención de salud, la vía buscada, en mi opinión, no significará un cambio sustancial para los miles de chilenos que buscan un sistema más eficiente.
Falta por ver aún la segunda etapa: cómo en la búsqueda de una atención primaria eficiente vamos a ir también descongestionando los sistemas de atención de salud terciaria, los hospitales y las postas de urgencia.
No hay mejor política de salud, según mi parecer, que aquella que evita que el paciente de la comuna recurra al nivel provincial o regional. Esto ya lo vivimos en la trágica experiencia de los servicios de urgencia, cuando el Ministerio de Salud nos señalaba que entre el 60 y el 70 por ciento de las consultas que se efectúan en las postas de Chile técnicamente no son de urgencia. ¿Por qué, entonces, estas mismas personas que deberían recurrir al consultorio, concurren a la infraestructura regional o provincial? Porque perciben que en el nivel primario no se les atiende bien. Esa es la cuestión de fondo; ésa es la verdadera revolución que se debe buscar en el sistema de salud. Eso es lo que nos ha llevado, progresivamente, a considerar un sistema más enfocado en el subsidio a las personas que a la gran oferta en salud que el país otorga.
Estados Unidos y las grandes potencias mundiales destinan el 12, el 13 ó el 14 por ciento del PGB a la salud. Nosotros, si mal no recuerdo, estamos entre el 4 y el 5 por ciento. Sin embargo, países que tienen tres o cuatro veces más inversión en salud que Chile, respecto del PGB, siguen demostrando que la solución del problema de la salud no consiste necesariamente en asignar más recursos al sistema, sino en buscar formas eficientes en tal dirección.
Este Estatuto, definitivamente, soluciona aspectos puntuales, va a lo formal y a lo funcionario, pero no a la necesidad de salud de la población.
He dicho.
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