ESTATUTO DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL. Primer trámite constitucional.
ESTATUTO DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL. Primer trámite constitucional. El señor VIERA-GALLO (Presidente).- En el Orden del Día, corresponde tratar, en primer trámite constitucional, el proyecto de ley sobre Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal. Diputado informante de la Comisión de Salud es el señor Montes, y de la Comisión de Hacienda, el señor Andrés Palma. El texto del proyecto está impreso en el boletín N° 598-11 y figura en los Nºs 16 y 17 de los documentos de la Cuenta de la sesión 48ª celebrada el 2 de marzo de 1993. El señor VIERA-GALLO (Presidente).- Tiene la palabra el Diputado informante de la Comisión de Salud. El señor MONTES.- Señor Presidente, la Comisión de Salud me ha encomendado la tarea de informar a la Sala el proyecto de ley sobre Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal. Para la discusión de este primer informe, centraré los antecedentes en los puntos globales, que parecen ser medulares para este debate general. Antes de entrar en las cuestiones sustantivas, estimo necesario formular algunas referencias. En primer lugar, la Comisión de Salud recibió este proyecto en enero de 1992, y evacuó el primer informe en enero de 1993. Hasta junio de 1992 el debate avanzó lentamente, existiendo resistencia de los propios trabajadores de la salud municipalizada para que se legislara sobre esta materia. En junio, los trabajadores llegaron a acuerdo con el Ejecutivo, pero éste demoró varios meses en presentar las respectivas indicaciones. Desde septiembre a enero se hizo el trabajo más intensivo en la Comisión de Salud. Lamentamos que después de un año de trabajo el Ejecutivo haya presentado más de 30 indicaciones en la Comisión de Hacienda, la cual sólo contó con dos semanas para revisar el proyecto. En general, estas indicaciones apuntan a preocupaciones planteadas en el debate de la Comisión de Salud. Deploramos esta práctica del Ejecutivo. En segundo lugar, la Comisión de Salud se preocupó de recabar los más amplios y diversos puntos de vista y antecedentes sobre el proyecto. Asistieron a la Comisión autoridades y funcionarios de Gobierno: los Ministros Jorge Jiménez y Julio Montt; el doctor Roberto Belmar, jefe del departamento de Atención Primaria del Ministerio de Salud, quien vino a todas las sesiones acompañado de asesores de los Ministerios de Salud, de Hacienda y del Interior. Concurrieron los dirigentes de la Coordinadora Nacional de Federación de Sindicatos y Asociaciones de Atención Primaria Municipalizada, encabezada por el doctor Enrique Barilari. Se realizaron dos audiencias públicas. En una participaron 70 personas; en la otra, 60, recibiéndose opiniones de diferentes lugares del país. En tercer lugar, queremos valorar el trabajo serio, sistemático y fundamental del secretario de la Comisión, don Arturo Figueroa, y de la señora María Teresa Calderón. Esta Comisión trabajó muchas horas y ellos han sido pilar básico de lo logrado. Sentido del proyecto A continuación, nos referiremos al sentido del proyecto. Los problemas que afectan al sector salud constituyen una de las preocupaciones fundamentales de la sociedad chilena, según lo revelan las encuestas. Existe la generalizada sensación de que el sistema de salud no funciona adecuadamente. Esto tiene que ver tanto con el desempeño del sector privado como del público. Este proyecto está orientado a enfrentar los problemas de la atención primaria de salud, que gestionan los municipios del país. La municipalización de los servicios de salud, consistente en el traspaso de los consultorios y postas de atención primaria; en virtud del decreto N° 1-3063, de 1980, se inició en 1981 con 400 establecimientos, y entre 1987 y 1988 culminó con el traspaso de la casi totalidad de los establecimientos de atención primaria existentes en el país. Transcurridos once años de funcionamiento del sistema, se constatan insuficiencias profundas que obligan a introducir cambios de diversas índole. El Gobierno del Presidente Aylwin se ha propuesto abrir el camino a una nueva y verdadera atención primaria de salud, mediante una estrategia de desarrollo en este campo tan importante, sobre la base de criterios de solidaridad y equidad. Se entiende la atención primaria como un proceso participativo, descentralizado e intersectorial que tiene por objetivo fundamental mejorar de un modo integral la calidad de vida de las personas, a través del desarrollo social, la gestión participativa, el mantenimiento de la salud y la prevención de los riesgos de la salud. Durante los tres años del actual Gobierno, se han desarrollado diversos programas de reforzamiento de la atención primaria: mejoramiento de su acceso por medio de la gratuidad en la atención; aumento del personal de los consultorios; extensión del horario de funcionamiento de una parte de los consultorios urbanos; creación de los servicios de atención primaria de salud, Sapu, que proveen de atención prolongada; instalación de laboratorios básicos comunales para aumentar y mejorar la capacidad resolutiva a nivel comunal; creación de programas de capacitación del personal; aumento de los medios de transporte y comunicación y diversas otras medidas. Este conjunto de programas, si bien han mejorado aspectos parciales de la atención primaria, no han logrado perfeccionar cualitativamente el sistema. Existen problemas de fondo que requieren medidas más globales, para provocar cambios con mayor alcance y efectividad. Es posible destacar tres problemas centrales de la salud municipal que necesitan solución de fondo: primero, la situación laboral; segundo, el financiamiento, y tercero, la forma de gestión. 1.- Situación laboral. Sobre la situación laboral, los trabajadores de atención primaria de salud constituyen la columna vertebral del sistema. Son ellos los que, en definitiva, prestan el servicio a la comunidad, pero su situación constituye el problema más importante de la salud municipalizada. Las condiciones salariales son insatisfactorias; hay desigualdad de ingresos para similares responsabilidades; no existen mecanismos claros de contratación; no se cuenta con estabilidad funcionaría básica; no hay suficiente capacitación; no existe carrera funcionaría. Los trabajadores, además, no se sienten considerados, porque experimentan la sensación de no ser acogidos ni por el sector propio de la salud, puesto que ya pertenecen al Ministerio, ni por el sistema municipal, por cuanto se rigen, en muchos aspectos, por normas del Código del Trabajo. Sin una política consistente de recursos humanos no será posible fortalecer la atención primaria de la salud. 2.- Financiamiento. En relación con el financiamiento, la magnitud de los recursos financieros que se destinan a atención primaria de salud, así como la manera en que se distribuyen, constituyen el segundo problema estructural del sistema de salud municipalizada. El sistema de financiamiento por facturación, consistente en el pago de las prestaciones a un determinado techo o tope, en la práctica, se ha transformado en un mecanismo ineficiente para los requerimientos de la salud municipal. Ha inducido a privilegiar la realización de aquellas prestaciones más rentables, desde el punto de vista de su retomo económico, como por ejemplo la atención materno infantil, en desmedro de la salud del adulto o del anciano. También se ha estimulado la realización del máximo de atenciones posibles en el menor tiempo, sin gran preocupación por la calidad de las prestaciones. Hay déficit creciente, porque no se reajustó al Fapem de acuerdo a los requerimientos y costos reales de las prestaciones. Su caída, según algunas estimaciones, supera el 50 por ciento entre 1983-1990. La Subsecretaría de Desarrollo Regional estima el déficit de la salud municipal en un 25 por ciento del gasto efectivo. Por otra parte, no se valoran las actividades educativas, preventivas y participativas, dado el sistema de facturación cual es el de gestión por atenciones prestadas. En otras palabras, los recursos financieros no son suficientes ni se distribuyen de una manera eficiente para el logro de los objetivos de la atención primaria de salud. 3.- Formas de gestión. En tercer lugar, está el problema relativo a la forma de gestión del sistema de atención primaria de salud. Esto tiene relación con la modalidad de gestionar la salud, que presenta serias insuficiencias en los siguientes sentidos: La relación entre la municipalidad y el Ministerio de Salud adolece de serias ambigüedades técnicas y administrativas, y no están claras las formas de articulación ni los espacios de gestión descentralizada, autónoma y eficiente del nivel local. Las corporaciones y departamentos de la salud municipal presentan serias insuficiencias e ineficacias en los sistemas de adquisición de medicamentos e insumos, respecto de lo cual hay un caos en la mayor parte de los municipios, porque no hay formas de control ni mecanismos de participación. La descentralización no siempre es efectiva a través del municipio, como un tercer aspecto del modelo de gestión. Se requiere mayor flexibilidad en las alternativas. Existen 203 municipios pequeños en el país con menos de 20 mil habitantes, que presentan limitaciones de todo tipo para gestionar la salud. Además, el nivel regional no tiene un rol claro en la evaluación y control del sistema. El proyecto de ley en cuestión propone enfrentar, en algún nivel, estos tres problemas estructurales de la atención primaria de salud. Contenido del proyecto. Para una visión de conjunto de los señores Diputados, describiremos los contenidos principales del proyecto. A.- En relación al ámbito de aplicación, el Estatuto propone normar el régimen de financiamiento, administración y las relaciones laborales de los establecimientos de atención primaria de salud, cuya administración se encontrara traspasada al 30 de junio de 1991, y los creados por municipalidades o traspasados con posterioridad por los servicios de salud. B.- En lo que se refiere a las condiciones de los trabajadores de la atención primaria, el Estatuto contiene tres tipos de materias. Primero, de régimen laboral; segundo, de remuneraciones; tercero, de carrera funcionaría. En relación al régimen laboral, se establecen cinco categorías y normas parte de las cuales estarán contenidas en un reglamento para ubicar en ellas a los respectivos funcionarios. Primero, figuran los médicos cirujanos, farmacéuticos, geo-farmacéuticos, bioquímicos y cirujano-dentistas; segundo, otras profesiones; tercero, técnicos de salud; cuarto, administrativos de la salud, y quinto, auxiliares. Dentro del régimen laboral, se establece una dotación máxima de personal por comuna y el procedimiento para definirla; asimismo, la cantidad máxima de funcionarios que podrían ser contratados, indefinida o transitoriamente, con jornada completa de 44 horas semanales o jornadas, parciales. La dotación máxima fijada por la entidad administradora comunal, de acuerdo con normas del Ministerio, se comunica en el plazo de diez días al servicio de salud, el que podrá observarla si no se ajusta a las normas técnicas vigentes. También se determina un conjunto de derechos del personal dentro de este régimen laboral. Se establecen bases de estabilidad en las funciones; se concede un permiso de 6 días hábiles en el año, con goce de remuneraciones; se otorga un feriado de 15 días entre uno y 15 años de trabajo; de 20 días, entre 15 y 20 años, y de 25 días, por más de 20 años de servicio. En materia de accidentes del trabajo, la entidad administradora puede afiliarse a mutuales. Se pueden permutar cargos al interior de la comuna y entre comunas. Se establece la imponibilidad sobre el total de las remuneraciones y se consagra el derecho a participar, con carácter consultivo, en el diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación de las actividades de cada establecimiento. En todo lo no regulado por el Estatuto, se aplica el Estatuto de los Funcionarios Municipales, contenido en la ley N° 18.883. Los trabajadores municipales no pueden negociar colectivamente y se asocian de acuerdo con las disposiciones que rigen al sector público. Dichas normas de régimen laboral y el conjunto del Estatuto no se aplican a los profesionales de la salud que trabajan en el servicio de bienestar municipal, ni a los funcionarios de las corporaciones de salud. En relación con las remuneraciones, según el Estatuto están constituidas por un sueldo base; por una asignación de atención primaria, que en algunos casos representa el ciento por ciento del sueldo base y el 85 y 80 por ciento en otros, y por otras tres asignaciones: una, de responsabilidad directiva, equivalente a un 30 por ciento del sueldo, para los directores de consultorios y de 15 por ciento para los jefes de programas; la asignación de zona, que consiste en un porcentaje del sueldo base mínimo nacional, equivalente al del sector público, y la asignación de desempeño difícil, de hasta un 30 por ciento del sueldo base mínimo nacional, más la asignación de atención primaria. La asignación de desempeño difícil es propuesta por la entidad administradora al Servicio de Salud y tendrá una aplicación gradual. Con estas medidas respecto de las remuneraciones se establece un piso nacional y se diversifican los sistemas de estímulos. Además de las normas permanentes de remuneraciones, se otorga una bonificación extraordinaria compensatoria, por única vez, en el momento en que se publique esta ley. Según el Ministerio del ramo, el 80 por ciento de los funcionarios de atención primaria de salud serán beneficiados con incrementos en sus remuneraciones. No sabemos bien cómo se distribuye este porcentaje en las comunas. En la Comisión se plantearon grandes dudas en cuanto a si el 20 por ciento restante, que no incrementa sus remuneraciones, corresponde a comunas populares más pobladas, o no. Por otra parte, en el artículo 4° transitorio se establece la forma de imputar los ingresos en los casos en que los funcionarios ganen más de lo que surge de este Estatuto, lo que en definitiva presenta serias deficiencias. Además del régimen laboral y de remuneraciones, el tercer aspecto de las relaciones laborales se refiere a la carrera funcionaría, a la cual se ingresa por concurso público, que origina un contrato indefinido, cuyas bases son aprobadas por el concejo municipal y regulado por una comisión de concursos. La carrera funcionaría constará de 15 niveles por cada una de las cinco categorías antes mencionadas, que se determinan conforme a criterios de antigüedad, capacitación y mérito. El reglamento establecerá las ponderaciones de estos facto, res. Los movimientos a lo largo de los niveles serán automáticos, de acuerdo con los puntajes acumulados. La entidad administradora determinará el sueldo base para cada uno de los niveles; o sea, aquella parte por encima del sueldo base mínimo nacional que en cada comuna se esté dispuesto a pagar, y someterá esta proposición a la aprobación del concejo municipal. La carrera considera también la evaluación por el desempeño realizado y una forma de término de la relación laboral en condiciones similares a la del resto del sector público. Las normas sobre la carrera funcionaría entrarán en vigencia 180 días después de publicada la ley. Todo lo señalado en relación con el régimen laboral corresponde al primer punto del primer problema estructural, al cual apuntan las medidas del Estatuto. Financiamiento. El segundo punto se refiere al financiamiento de la atención primaria, al que se le introducen modificaciones importantes. Se cambia el sistema del Fapem por uno de financiamiento per cápita. Se dispone un aporte estatal mensual a cada comuna, de acuerdo a la población potencialmente beneficiaría, o sea, per cápita, y con las características epidemiológicas y socioeconómicas de cada comuna. También se toma en cuenta la cantidad de prestaciones mensuales que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal de cada comuna. El aporte se determina anualmente por el Ministerio de Salud, previa consulta al gobierno regional, respecto a la cual existe posibilidad de apelar, y se reajusta de acuerdo a los reajustes de remuneraciones de los funcionarios del sector público. Forma de gestión. En cuanto a la forma de gestión el tercer gran tema estructural con problemas de la salud municipal, se precisan algunos roles y mecanismos de trabajo. Se señala la función del Ministerio de Salud, el que tendrá la responsabilidad de establecer las normas técnicas, los planes y los programas, además de supervisar e inspeccionar técnicamente. El municipio dice el Estatuto es el que realiza la función de atención primaria de salud. Se considera la celebración de convenios intermunicipales para administrar los servicios de salud de atención primaria de manera conjunta entre varios municipios, de conformidad con la ley Orgánica Municipal. Se dispone que anualmente debe existir un plan comunal de salud, elaborado por la entidad administradora dentro del marco de normas técnicas del Ministerio. También se establece la existencia de comisiones técnicas de salud intercomunal por áreas de servicios de salud, de carácter asesor, para el mutuo apoyo entre las comunas. Respecto de la gestión en la Comisión de Salud se aprobó, por mayoría, la transferencia a las municipalidades de los bienes muebles e inmuebles que fueron traspasados en comodato, medida que no fue aprobada por la Comisión de Hacienda. Haremos algunos comentarios finales para terminar este informe. Decíamos que el sistema de atención primaria de salud adolecía de algunas fallas profundas, de una suerte de problemas estructurales que el Estatuto se proponía solucionar. El Estatuto está orientado especialmente a superar vacíos en las condiciones de los trabajadores. Ya se ha dicho que reconoce el derecho específico a mayores niveles de estabilidad. Se supera este vacía Se establece una carrera funcionaría y se plantean niveles mínimos de remuneraciones por categorías, con lo cual se crean pisos comunes para todo el país y se incrementan las remuneraciones de alrededor del 80 por ciento de los funcionarios. Sin embargo, existe discusión sobre las remuneraciones, en cuanto a si este piso y condiciones realmente permitirán cumplir el compromiso que, a lo menos en la atención primaria de salud, tendrá el mismo piso en el resto de los servicios de salud del país. Hay distinta visión de los datos y de interpretación, respecto de lo cual es necesario profundizar en el segundo informe. Por otra parte, resulta complejo determinar quiénes no recibirán incremento de remuneraciones y el impacto que ello tendrá, porque todo indica que en las comunas populares de mayor población, donde hay mayores problemas de salud, los médicos, por ejemplo, perciben una remuneración superior a la que determina el Estatuto. Es en esas comunas donde hoy día no se encuentran médicos para llenar las plazas que existen y en las que se producen serios problemas. Además, la forma en que se imputa a quienes ganan más que lo que surge del Estatuto, al final termina suprimiendo todos los estímulos que pretende consagrar el Estatuto. Hay un problema serio en el 20 por ciento de funcionarios que no verá incrementadas sus remuneraciones. Por otro lado, el sistema de financiamiento per cápita, el cual, si bien mejora la forma de distribuir los recursos hay que ver cómo quedará en definitiva en el reglamento, no resuelve el tema del déficit de la salud municipal. El incremento está mucho más asociado a mejorar las condiciones de ingresos de los trabajadores que a proveer de nuevos recursos al sistema de salud municipal para enfrentar los déficit estructurales que viene arrastrando, producto del no reajuste del Fapem y del retraso que por años se le dio al sistema, el que se ha venido recuperando estos últimos años, aunque todavía falta bastante. Se pretende mejorar la distribución de recursos, pero no se aumentan en forma suficiente. El incremento anual permanente será de 4.876 millones de pesos respecto de lo que hasta hoy se venía entregando por el Fapem. En 1992, fueron 19 mil millones; en 1993, 21 mil millones estimados, a todo lo cual se suman los 5 mil millones. El tema de la infraestructura y del equipamiento de la salud municipal no está resuelto, sobre todo en las grandes ciudades. En Santiago no hay recursos destinados a crear y equipar nuevos consultorios. Similar situación se produce en Concepción y Valparaíso. En definitiva, si bien hay avances en el sistema de financiamiento, el Estatuto no resuelve la raíz del déficit, que es parte de los problemas estructurales que afectan a la salud municipal. La modalidad de gestión se mejora con la clarificación de los roles del Ministerio, al establecer ciertos mecanismos como los planes comunales o las comisiones técnicas intercomunales, pero quedan pendientes temas fundamentales. Las formas de gestión comunal no están claras y no existen dispositivos e instrumentos suficientemente precisos y adecuados. Las corporaciones y los departamentos de salud municipal tienen deficiencias. ¿De qué manera realizarán sus gestiones? ¿Con qué posibilidades cuentan los municipios para llevar esto a la práctica? ¿Cómo se asegurará el control público de los recursos de salud? ¿Cómo se fiscalizará el sistema de compra de medicamentos y la forma de distribuirlos, por ejemplo? Con respecto al tema de la gestión, está pendiente la flexibilidad del sistema, porque, como ya decíamos, municipalizar no es la única manera de descentralizar. El rol de las regiones está difuso. Hubo un fuerte debate sobre si se traspasaban o no los bienes en comodato, porque ello significaba rigidizar. Hubo posiciones que sostuvieron que mientras no se clarificara un modelo más flexible y apropiado a las distintas realidades del país no podía llegarse a ello, porque no es igual la situación de las comunas del desierto, del extremo sur del país, ni de las grandes, medianas o pequeñas comunas, para las cuales se requieren dispositivos más variados y flexibles, como ocurre en otros países. Tampoco está clara la forma de gestión de un problema principal. ¿Cómo se plantearán los temas? ¿Desde abajo hacia arriba? ¿Cómo se expondrán al Ministerio los problemas detectados en las comunas? Eso no está claro. Existen experiencias en que pasaron muchos meses desde que se detectó una epidemia a nivel comunal hasta que se transformó en una política pública nacional. En la Comisión de Salud se aprobó, por unanimidad, la idea de legislar. Esperamos que ocurra algo similar en la Sala. Sabemos que el proyecto aún adolece de importantes insuficiencias, algunas de las cuales pueden ser superadas por la Comisión, y otras dependerán del Ejecutivo. Es cuanto puedo informar a la Sala. He dicho. El señor VIERA-GALLO (Presidente).- Tiene la palabra el Diputado señor Andrés Palma para entregar el informe de la Comisión de Hacienda. El señor PALMA (don Andrés).- Señor Presidente, la Comisión de Salud dispuso en su informe que la Comisión de Hacienda tomara conocimiento aproximadamente de un tercio de los artículos que conforman la iniciativa, a los cuales ésta agregó otros seis artículos permanentes y seis transitorios, todos los cuales figuran en las páginas 6 y 7 de nuestro informe. Por su parte, el Ejecutivo formuló indicaciones a la mayoría de los artículos que debía conocer la Comisión de Hacienda y a otros diez que no eran de competencia de ella, razón por la cual en el trámite de la Comisión fueron acogidas, pero no se estudiaron. En el trabajo de la Comisión se contó con la colaboración del doctor Roberto Belmar, Jefe del Departamento de Atención Primaria del Ministerio de Salud; de don Mario Marcel, Subdirector de Presupuesto del Ministerio de Hacienda y de los señores Arturo Délano, Jaime Bravo, José Espinoza, Julio Ruiz y de la señora Mercedes Guzmán, funcionarios especialistas de los Ministerios de Salud, de Hacienda y del Interior, en relación con el proyecto sobre atención primaria de salud municipal. Al mismo tiempo, con el objeto de conocer una opinión respecto de las indicaciones del Ejecutivo, en la Comisión de Hacienda recibimos a los profesionales de la salud, señores Enrique Barilari, Osvaldo Carriel y Juan Albornoz, en representación de la Coordinadora Nacional de Atención Primaria Municipal. Como lo expresó el Diputado informante de la Comisión de Salud, el propósito de la iniciativa del Ejecutivo consiste en establecer un nuevo sistema de salud de atención primaria a nivel municipal, cuyos principios fundamentales sean la solidaridad, la equidad y la participación. Según los antecedentes expuestos en el mensaje, la posibilidad de desarrollar esos objetivos se enfrenta con graves limitaciones, en cuanto a la estructura del actual sistema, los recursos humanos, la asignación presupuestaria de los gastos, los mecanismos de capacitación del personal y, fundamentalmente, el sistema de facturación por atención prestada, conocido también por Fapem. Después de hacer una evaluación de la descentralización que significa municipalizar la atención primaria, se entendió que ella era esencial para el proceso de mejoramiento de dicha tarea. Asimismo, hubo una amplia discusión respecto de si debía mantenerse la municipalización o si procedía buscar otras formas de descentralización. Los representantes del Ejecutivo fueron categóricos en defender el sistema municipal, aunque advirtieron que éste no podía permanecer con ausencia de una carrera funcionaría, discontinuidad en la capacitación y perfeccionamiento del personal, marcada desigualdad en los ingresos de los funcionarios en relación con otros de carácter similar, inexistencia de estabilidad funcionaría, de ingreso por concurso público y de reconocimiento del mérito y de la experiencia. Agregaron que este proyecto pretende corregir esas carencias. Desde el punto de vista financiero, prácticamente todas las disposiciones del proyecto como lo indiqué al referirme al número de disposiciones que le correspondió tratar a la Comisión de Hacienda tienen algún impacto directo o indirecto en el presupuesto público, por cuanto el proyecto trata el sistema de remuneraciones, la carrera funcionaría, la capacitación del personal y, originalmente, la imponibilidad de las remuneraciones, materias todas que significarán asignar nuevos recursos al área de la salud. Por ejemplo, en las remuneraciones, las normas establecen un sueldo base mínimo nacional en cada categoría funcionaría; es decir, para los médicos y otros profesionales del área de la salud, los funcionarios auxiliares especializados, los auxiliares administrativos y los auxiliares, en general; una asignación de atención primaria de salud municipal y asignaciones de zona, de responsabilidad y de desempeño difícil. Con el objeto de facilitar el estudio del proyecto, conviene recordar a la Sala que las asignaciones de zona, de responsabilidad y de desempeño difícil y el sueldo base mínimo nacional constituyen la esencia del Estatuto Docente, cuya discusión será necesario tener presente, en alguna medida, por cuanto, de una u otra manera, se busca corregir el mismo tipo de distorsiones. Es importante considerar que la dictación de un estatuto de la salud municipalizada no sólo está afectando a los profesionales del sector, como ocurrió con el Estatuto Docente, sino que también está beneficiando con carrera funcionaría, mejores remuneraciones, sueldos mínimos nacionales y asignaciones de atención primaria, de zona, de responsabilidad y de desempeño difícil a la totalidad de esos trabajadores, sean o no profesionales. Esto es muy relevante tenerlo en cuenta. En el sistema de remuneraciones se establece una asignación anual adicional de 3.231 millones de pesos al año equivalente, aproximadamente, a un 10 ó 15 por ciento de la que hoy día se otorga al sistema de salud municipalizado por vía del Fapem. Debo señalar que uno de los puntos más discutidos en la Comisión de Hacienda fue la existencia de la denominada asignación de atención primaria de salud municipal, debido a que ella es obligatoria para todos los funcionarios. Por lo tanto, se propuso al Ejecutivo que esta asignación fuera incorporada de manera permanente al sueldo base mínimo nacional, ya que, en cualquier caso y circunstancia, todos los funcionarios que se beneficiarán con este Estatuto recibirán, por lo menos, el sueldo base mínimo nacional y la misma asignación de atención primaria de salud municipal en razón de la categoría funcionaría que corresponda, toda vez que existe una diferenciación. Con el objeto de simplificar el sistema, se sugirió la conveniencia de unificar el sueldo base mínimo nacional con la asignación de atención primaria de salud municipal. No obstante, en la Comisión se estimó adecuado que este punto también fuera estudiado por las organizaciones de salud, las cuales entendían que éste era un triunfo de un proceso de negociaciones y de concordancia de posiciones por parte de los funcionarios y las autoridades de salud. Sin embargo, insisto, desde el punto de vista presupuestario y financiero, para cada una de las personas, de hecho, no hay diferenciación en lo que percibirán, por cuanto todos ellos recibirán, por lo menos es obligatorio, el sueldo base mínimo nacional y la asignación primaria de salud municipal, calculada como un porcentaje del sueldo mínimo nacional. Una segunda materia presupuestaria, a la cual se ha referido extensamente el Diputado informante de la Comisión de Salud, es la existencia de la carrera funcionaría. La implementación de esta carrera, con todas las connotaciones que ella tiene y la posibilidad de que un funcionario pueda conservar su grado, antigüedad y las asignaciones que haya obtenido en función del mérito, lo que le permitirá trasladarse de un servicio municipal a otro conservando estos beneficios, representará también un aporte suplementario a los regulares establecidos hasta ahora para la salud municipal, cuyo monto significativo asciende a aproximadamente 1.545 millones de pesos anuales, equivalente al 5 por ciento de las transferencias efectuadas hoy a través de sistema Fapem. Por otra parte, el proyecto contemplaba originalmente la imponibilidad del total de las remuneraciones para todos los trabajadores de la salud. Sin embargo, como entretanto fue promulgada la ley N° 19.200 que estableció este beneficio, fue suprimida de la iniciativa esta disposición. No obstante, conviene destacar que en el área de la salud municipal esta medida representa un mayor costo de aproximadamente 400 millones de pesos, la cual, por la demora que ha tenido la tramitación de este proyecto, ya beneficia a todos los trabajadores de la salud municipal. En cuanto a capacitación del personal, estos recursos serán canalizados a través del presupuesto del Ministerio de Salud, pero existe el compromiso de destinar alrededor de 100 millones de pesos anuales. El Ministerio de Salud realizará concursos para financiar acciones de capacitación del personal de la salud municipal, en las cuales podrá participar la totalidad de los funcionarios del país. Entre las disposiciones no propiamente financieras, pero importantes para resolver problemas de la salud y que tendrán un costo, aunque no imputable directamente al Estatuto, está el sistema de puntaje que se asignará a los distintos funcionarios para poder postular a las becas que otorga el Ministerio de Salud. De esta manera, se incorporará a los funcionarios de salud municipalizada al sistema general de concursos y perfeccionamiento, resolviéndose un problema significativo, por cuanto muchos médicos y otro tipo de funcionarios hasta el día de hoy prefieren no postular a los servicios de salud municipalizada o no incorporarse a ellos porque eso les limita las posibilidades de perfeccionamiento y, en consecuencia, la oportunidad de mejorar la calidad de su desempeño profesional en el futuro. Este problema queda resuelto por el Estatuto al incorporar a los sistemas de concursos y becas a la totalidad del personal. En conjunto, como indicó el Diputado informante de la Comisión de Salud, el costo anual de este proyecto en forma adicional a los recursos ya destinados para la salud municipalizada ascenderá a casi cinco mil millones de pesos anuales, lo que equivale a entre un 15 y un 20 por ciento más de los fondos invertidos en esa finalidad. No obstante, esto no se implementará plenamente en el momento en que entre a regir la ley, si no gradualmente, hasta el año 1994 es decir, tendrá un desfase de un año. Se aplicarán de inmediato las disposiciones de sueldo base mínimo y las asignaciones de atención primaria, de zona y de responsabilidad. También se establece en la iniciativa de ley un sistema para imputar estas asignaciones a los sueldos que hoy reciben los funcionarios de la salud, de manera tal que se vaya haciendo una adscripción gradual y se considere lo que hoy perciben como parte de lo que debe ser el mínimo. Además, según la información que se nos entregó en la Comisión de Hacienda, en cada una de las categorías funcionarías la situación relativa a los sueldos bases mínimos nacionales es diferente, dado que en varias de las categorías los profesionales están recibiendo remuneraciones superiores al sueldo base mínimo nacional, más las asignaciones establecidas en este Estatuto. A pesar de ello, ocurre con frecuencia el hecho de que esos cargos, pese a tener remuneraciones superiores, están vacantes por el problema de no existir la posibilidad de perfeccionamiento para estos profesionales, cuestión que debiera resolverse a través del Estatuto. Asimismo, en la discusión de la Comisión de Hacienda pudimos percibir que era necesario introducir algunas correcciones al artículo del proyecto. El Ejecutivo se comprometió a presentar algunas disposiciones durante esta sesión de Sala y entiendo que así lo hará el señor Ministro cuando realice su intervención porque las cifras que hemos proporcionado como montos globales de los recursos establecidos en el Estatuto no son las que corresponden al articulado presentado originalmente, sino al compromiso adquirido por el Ejecutivo con los trabajadores de la salud municipalizada, en el sentido de traer a esta sesión las disposiciones respectivas. Doy esta explicación, porque con esas cantidades no se llegará a los valores totales mencionados en el Estatuto, en particular a la suma relativa al sueldo base mínimo nacional. El Ejecutivo informó en la Comisión de Hacienda que con el objeto de adelantar el otorgamiento de beneficios a la totalidad de este personal estaba estudiando el envío de un proyecto de ley complementario al del Estatuto. La finalidad reitero es aprobar, mediante una tramitación más acelerada, medidas económicas en favor de los trabajadores, lo cual permitirá entregar los beneficios tal vez con efecto retroactivo, de acuerdo con el compromiso contraído con los trabajadores del área. Esta idea no figura en el proyecto, sino que la ha dado a conocer el Ejecutivo durante la tramitación de la iniciativa. Correspondería, entonces, que el Gobierno presentara la indicación a fin de materializar lo que he expresado durante mis intervenciones en representación de la Comisión de Hacienda. Por último, el Ejecutivo se comprometió a que el sueldo base mínimo nacional y las asignaciones de atención primaria y de desempeño difícil se fijarán de tal manera que equivalgan a aquellas remuneraciones que perciben los funcionarios de igual categoría, de acuerdo con el sistema nacional del Servicio de Salud; es decir, habrá igualdad entre los sueldos bases de los servicios municipales y aquellos que perciban los servicios descentralizados de salud, que hoy prestan atención a nivel secundario y terciario en el país. De esta forma se resolverá la pérdida de beneficios que el personal de la salud experimentó al ser traspasado a las municipalidades. Igualmente, el Ejecutivo señaló que otros beneficios perdidos por los trabajadores de ese sector en relación con la atención que se presta en los hospitales, serían restituidos por la vía de decretos del Ministerio de Salud, por cuanto en esta materia no se requiere de ley, pero se considera como parte de la solución del problema de la salud municipalizada. En la discusión en particular, deberemos revisar numerosas disposiciones modificadas en la Comisión de Hacienda. Quisiera manifestar, por último, que el proyecto despachado por la Comisión de Salud a mediados del mes de enero se tramitó en las sesiones de fechas 19, 26 y 27 de enero de 1993, en forma acelerada, para dar cumplimiento al compromiso reglamentario y al acuerdo de la Cámara en cuanto a despachar el proyecto antes del receso de febrero. Hago esta salvedad porque un colega expresó ante unos medios de comunicación que la demora se había debido al trabajo en la Comisión de Hacienda, información que no es correcta. He dicho. El señor VIERA-GALLO (Presidente).- Antes de iniciar el debate, ¿habría acuerdo para que un proyecto que modifica diversas plantas de personal y establece normas en materia de personal de la Administración del Estado, tramitado a las Comisiones de Gobierno Interior y de Hacienda, después de haber hecho las consultas del caso, fuera solamente a la Comisión de Hacienda, situación que he conversado con el Presidente de la Comisión de Gobierno Interior, quien, en principio, no plantearía dificultades por la naturaleza del proyecto? El señor SABAG.- Pido la palabra, señor Presidente. El señor VIERA-GALLO (Presidente).- Tiene la palabra Su Señoría. El señor SABAG.- En realidad, ese proyecto trata sólo materias económicas. Por lo tanto, lo práctico es que vaya solamente a la Comisión de Hacienda, dada la urgencia con que se ha calificado el proyecto. El señor NAVARRETE.- Pido la palabra. El señor VIERA-GALLO (Presidente).- Tiene la palabra Su Señoría. El señor NAVARRETE.- Señor Presidente, Renovación Nacional no está de acuerdo con la proposición porque la iniciativa no sólo contiene materias financieras. Hay cambios de estructuras, de plantas, de grados, toda una planta nueva en el Servicio de Tesorerías y en el INP. Entonces, más que un proyecto financiero es una reestructuración de plantas, grados y escalafones en prácticamente nueve servicios de la Administración Pública. El señor VIERA-GALLO (Presidente).- Entonces, no hay nada que hacer. Tiene la palabra el Diputado señor Tohá sobre el proyecto de salud. El señor TOHA.- Señor Presidente, Honorables Diputados, conceptualmente la atención primaria de salud es el proceso dirigido a la mantención de la salud de la población, prevenir las enfermedades, detectar oportuna y precozmente las alteraciones de la salud y considerar el diagnóstico y tratamiento adecuado a las enfermedades que afectan a la población con más frecuencia. Se ha complementado este concepto en el sentido de la focalización de esta atención hacia las personas y la familia en su contexto comunitario, gestándose así un tipo de atención que comprende al grupo familiar, con orientación hacia la comunidad. Este último elemento determina que lo fundamental no son los casos, sino una población objetiva, considerando sus riesgos de salud. De este modo, esta función en torno a la salud adquiere un carácter intersectorial que es asumido a todo nivel de la estructura social. Estos conceptos complementan las características que deben distinguir a la atención primaria, como un primer paso en el enfoque de la atención de salud, el cual es preventivo, integral y permanente, muy cercano a la gente, que se ejerce en un equipo de salud. Concebida así la atención, los municipios y ahora los municipios gestados democráticamente asumen un importante papel en relación a mejorar el nivel de vida de su población, lográndose la descentralización administrativa y contando con un amplio marco de participación. El actual Gobierno recibió una atención primaria que se caracterizaba por estar orientada a la recuperación de la salud en forma especial, con una desvinculación evidente de los servicios de salud dependientes del respectivo ministerio y de los centros de atención primaria, lo que impedía la adecuada orientación desde el punto de vista técnico. Los recursos asignados a través de la facturación por atención prestada cubrían, a veces, hasta un 60 por ciento de los recursos necesarios, privilegiando lo curativo por sobre lo preventivo y el fomento de la salud, con un descuido paralelo de la capacitación del personal. Todos estos elementos configuraron un ambiente desmotivador, muy propio de las precarias condiciones de trabajo. Los aspectos negativos mencionados anteriormente, que el Gobierno y las autoridades de salud se han esforzado en corregir, hacen imprescindible legislar al respecto, y el proyecto que hoy entramos a discutir, sobre Estatuto de atención primaria de salud municipal, cumple en parte importante este objetivo. Cabe recordar que a raíz de una pretendida descentralización, que abarcó distintos ámbitos del quehacer nacional, entre los que se contaron la educación y la salud, fueron municipalizados, entre otros servicios, los consultorios de atención primaria, a la vez que se crearon las instituciones de salud previsional, Isapre. Los municipios asumieron, así, la administración de su personal y bienes, como también la obligación de brindar la atención de salud que se requiere a nivel poblacional. Tal sistema de administración ha mostrado algunas ventajas, como pudiera ser una descentralización en la toma de decisiones; a la vez, evidencia un mayor grado de autonomía administrativa. Sin embargo, también se señalan graves deficiencias en relación con su financiamiento, con el manejo de la salud municipal y con el "status" del personal funcionario. En este último campo, que nos ocupa preferentemente, a raíz de esta iniciativa podemos advertir como principales problemas la inexistencia de una carrera funcionaría, la deficiente preocupación por la capacitación y perfeccionamiento, la enorme diferencia de remuneraciones del personal de esos servicios en comparación con otros que prestan iguales funciones y una precaria estabilidad funcionaría. Estas inquietudes abarcan gran parte del sistema municipal, por cuanto sus problemas son extensivos a los funcionarios del sector, como los profesores de establecimientos municipalizados, según lo vimos al tratar el Estatuto Docente, y también el personal de salud, según este proyecto. El prolijo y completo informe del Diputado Montes me induce a no repetir los aspectos más puntuales de este proyecto los analizaremos en la discusión particular, y en forma muy preferente lo tratado en la Comisión de Hacienda. Con este proyecto se busca regular, a lo menos, tres aspectos que presentan deficiencias. Primero, en relación a la parte laboral, establecer una carrera funcionaría que reconoce la experiencia, facilita la capacitación y el perfeccionamiento, al tiempo que otorga al trabajador la calidad de funcionario público del sector municipal. Segundo, en cuanto a la rearticulación del sistema, se reconoce la necesidad de que constituya una unidad que permita horizontalidad en la tarea de atención primaria, a la vez que verticalidad en la configuración del sistema. Por último, en un tercer punto, se racionaliza el financiamiento proveniente del Ministerio, estimulando el aporte municipal y reemplazando el sistema Fapem por la asignación de recursos per cápita. Por las razones mencionadas y por otras que se desprenden del proyecto, esta iniciativa legal tiene enorme trascendencia para este sistema de salud, para sus trabajadores y para el funcionamiento administrativo. En efecto, después de varios años de vigencia, cabe hacer algunas correcciones a las deficiencias manifestadas en la práctica, a la vez que se posterga para más adelante según creo necesario una evaluación extensa y definitiva respecto de su viabilidad. Así, en cuanto a sus trabajadores, es evidente el deterioro que ha sufrido su poder adquisitivo en los últimos años, producto de la incapacidad de los municipios para mejorar sustancialmente las remuneraciones. Este es precisamente uno de los talones de Aquiles del sistema, por cuanto la gran cantidad de necesidades de los municipios obligan a priorizar los gastos, resultando generalmente beneficiada la inversión en obras, más que los funcionarios, sean del sector salud o educativo. En este sentido, resulta urgente modificar el sistema, permitiendo mejorar las remuneraciones e incorporar beneficios y asignaciones que favorezcan a quienes por largos años han trabajado en condiciones muy difíciles, con precarias implementaciones técnicas, pero con mucha dedicación y esfuerzo frente a la comunidad. Esta situación manifiesta la principal deficiencia del sistema, toda vez que pone a la municipalidad ante la disyuntiva de optar entre salud, educación y obras municipales, todas áreas de gran importancia y que deben ser postergadas alternativamente, unas en pos de las otras. Por eso, este proyecto es importante, por cuanto supera una falencia que no podría haber sido superada por la sola iniciativa de las comunas, pues las restricciones presupuestarias son evidentes, asumiendo el Estado su rol de tutor de la salubridad pública y de los derechos de los trabajadores mediante el aporte de nuevos recursos al sistema, única alternativa posible en este caso, en tanto el sistema municipal beneficie a los compatriotas de escasos recursos que no pueden contribuir a su financiamiento. Es necesario poner énfasis en dos aspectos que merecieron la atención de la Comisión de Salud. En primer término, la inconveniencia de que exista un traspaso de los bienes entregados inicialmente en comodato a los municipios, por cuanto esto convierte en definitivo un proceso que aún no ha sido evaluado en forma íntegra, a la vez que incorpora una indeterminación en el destino físico de los inmuebles al considerarse de propiedad municipal. En esta materia, concuerdo con la opinión de los trabajadores, vertida en la Comisión de Salud, en el sentido de que esto culmina un proceso no acabado, que se demuestra con estas modificaciones y que en virtud de ellas podría resultar irreversible. Lamentablemente, este criterio fue rechazado por la Comisión, considerándose, por el contrario, la fórmula opuesta, esto es, el traspaso de los bienes a las municipalidades, consignado en una de las disposiciones transitorias. Con posterioridad, la Comisión de Hacienda rechazó este artículo aduciendo falta de antecedentes sobre los bienes afectados por este traspasó. En segundo lugar, es preocupante la situación que se podría derivar del fondo que permitirá suplir las diferencias que resulten de la aplicación del proyecto a las remuneraciones vigentes, cuando éstas sean negativas para los trabajadores, por cuanto éste cubre principalmente los onerosos gastos de los municipios de mayor capacidad económica, postergando a los pequeños o rurales que, coincidentemente, en ocasiones, pagan los mínimos legales a sus trabajadores. En el caso de los municipios con gastos superiores al promedio, sólo se exige un estudio de la forma de reducir el déficit en el futuro, lo que no obsta para que sean beneficiados por el citado fondo. No creo necesario ahondar en el detalle del mejoramiento de las remuneraciones del personal, materia compleja y técnica, pero sí manifestar mi preocupación, ya que esta alza efectiva de las remuneraciones se establece fundamentalmente por la vía de las asignaciones, sin afectarse en forma importante los sueldos bases. Respecto de los derechos del personal, en particular, destaco los siguientes avances: la estabilidad funcionaría, al permitir que la relación laboral sólo termine por causas legales; la permutabilidad de los cargos, que permitirá superar dificultades existentes entre funcionarios que residan en comunas distintas a las de origen; la consagración legal del derecho a la capacitación y perfeccionamiento, que constituye un importante estímulo al ascenso de la carrera funcionaría, a la vez que mejora la atención al público a través de la formación de personal más idóneo para las necesidades de la población; el respeto a la antigüedad en los cargos, que representada en puntaje, junto con el perfeccionamiento, posibilitará un mejoramiento de las remuneraciones. Por todas estas consideraciones, manifiesto mi apoyo a la iniciativa en estudio, con las prevenciones señaladas, en el entendido de que constituye un importante avance en el mejoramiento de las remuneraciones del personal de la salud, que desde hace años no experimentaban incrementos significativos. De esta manera, una vez más, el Gobierno cumple su compromiso con los funcionarios de la Administración Pública y, al mismo tiempo, da muestras concretas de su voluntad, de avanzar en la solución de los grandes problemas que afligen a nuestra nación, injustamente postergada durante largos años. He dicho. El señor VIERA-GALLO (Presidente).- Tiene la palabra el señor Ministro de Salud. El señor MONTT (Ministro de Salud).- Señor Presidente, en primer término, agradezco la participación de los señores Diputados informantes, quienes han sido muy claros al entregamos detalles muy importantes de este proyecto que interesa fundamentalmente al Gobierno, porque reconoce el desempeño y la labor que ejecuta todo el recurso humano vinculado con la atención primaria de salud municipal. Todos los señores Diputados saben que para que exista una buena calidad en la atención de salud primaria, es necesario contar con un recurso humano capacitado, que tenga rentas adecuadas y que las normas que rigen su contratación se flexibilicen. Evidentemente, para lograr esta meta hay que vencer una serie de dificultades. Este proyecto satisface uno de los principales objetivos del Gobierno y que a todos nos interesa, como es mejorar la calidad de vida de los chilenos, y dentro de esa mejoría la salud representa un factor determinante. Chile necesita con urgencia contar con un sistema de salud orientado a lograr el autocuidado, porque no es posible curar las enfermedades sólo a través de las prestaciones médicas. Ningún sistema en el mundo será capaz de lograr lo óptimo en esta materia si no se incorpora el concepto de autocuidado, para lo cual, naturalmente, es necesario capacitar no sólo a los funcionarios que intervienen en la atención de la salud, sino también a toda la población, dentro del concepto de que la reparación de la salud no sólo se logra mediante la atención médica, sino también a través de la protección del medio ambiente. En esta materia, la atención primaria también debe cumplir un papel importante. Debemos resolver las demandas de atención; tenemos que prevenir y fomentar la salud de toda la población y de los trabajadores. Todo esto representa un esfuerzo solidario muy grande nuestra primera obligación de los sectores público y privado. El objetivo principal del proyecto ya fue explicado: crear un sistema que cumpla los siguientes requisitos: que sea solidario, equitativo y participativo. Esta iniciativa apunta, precisamente, a satisfacer parte de ese objetivo, pues incluye un concepto de descentralización, que ya ha sido ejecutado en gran parte por las municipalidades, a pesar de haber conocido en terreno mismo todas las dificultades que ellas tienen fundamentalmente por motivos presupuestarios para cumplir sus tareas. No obstante, tenemos la esperanza de que este proyecto llenará algunos de los vacíos que hoy se están produciendo. Se otorga al trabajador condiciones laborales modernas, justas, dignas, así como la posibilidad cierta de ascensos y premios durante su paso por la atención primaria, sobre la base de la capacitación y los méritos. Además, se da un decidido apoyo a la descentralización y regionalización de salud, acorde con las políticas del Gobierno, específicamente del Ministerio de Salud, y con la ley sobre regionalización ya promulgada. Sin perjuicio de ello, se establece la necesaria fiscalización de los servicios de salud y del Ministerio para cautelar la facultad que la Constitución confiere al Estado. Por último, quiero subrayar una de las innovaciones más importantes señaladas por los Diputados informantes: el establecimiento de un nuevo concepto de financiamiento. Tenemos cifradas muchas esperanzas en que la asignación per cápita aumentará la calidad de la atención, asegurará la equidad en la asignación de los recursos y fortalecerá las acciones destinadas al fomento, protección y prevención de la salud. El concepto del Fapem no llena, como ha sido destacado, estas condiciones. Evidentemente, la incorporación a financiamiento per cápita tendrá que ser paulatino y adecuado en las localidades en donde se ejecute. En este sentido, estamos impulsando algunos proyectos pilotos, incluso en la Región Metropolitana. Fijar el financiamiento per cápita es un trabajo importante que tenemos bastante adelantado. Nuestro propósito es que, una vez promulgada la ley, estemos en condiciones de aplicar el concepto per cápita en varias regiones del país. Cuando recorremos el país, a pesar de todos los inconvenientes, nos encontramos con una atención primaria eficiente. Quiero señalar que no obstante los problemas que deben enfrentar las municipalidades que dentro del presupuesto ordinario tienen que financiar entre el 15 y el 30 por ciento del costo de la atención de salud, lo que le puede restar recursos a otras actividades que les son propias, se aprecia el entusiasmo con que trabajan los funcionarios y su creatividad para resolver los problemas. Es así como nuestras estadísticas indican que en el último año se han entregado 34 millones de atenciones, incluidos consultas médicas, exámenes de laboratorio y otras prestaciones. Si consideramos que la atención primaria está beneficiando, más o menos, a 10 millones de chilenos, podemos comprobar que hay casi cuatro atenciones por habitante. Hoy día, en el sector privado de las Isapre, que tienen una alta siniestralidad, existen cuatro consultas, y en el resto del sector público hemos llegado a 1,8 o dos consultas por habitantes al año. Sin embargo, la atención primaria está satisfaciendo una demanda bastante mayor y llegando a lugares muy alejados del país. Los señores Diputados podrán apreciar lo que está ocurriendo en sus respectivas zonas con la atención primaria, en donde los profesionales y los trabajadores están entregando en forma muy eficiente sus conocimientos y destreza en la atención de salud, en lugares apartados, a veces sin comunicaciones expeditas, lo que también estamos resolviendo mediante la entrega de ambulancias y el establecimiento de comunicaciones radiales, y esperamos seguir aumentando las posibilidades durante este año. Distinguimos a estos trabajadores con nuestro reconocimiento y homenaje. Por eso, estamos muy preocupados por el pronto despacho de esta iniciativa de ley; que dará tranquilidad a esos numerosos funcionarios. Todos debemos estar conscientes personalmente lo estoy de que no se solucionarán todos los problemas con la aplicación de este proyecto de ley, que muchos quedarán pendientes; pero esta iniciativa posibilitará al Ministerio de Salud, a las municipalidades y a los directores de los servicios de salud correspondientes ir resolviendo las dificultades que se van presentando en la práctica. No hay que olvidar que en las diversas regiones de este largo país existen diferentes problemas de salud. Los del norte son distintos de los del sur, y éstos diferentes de los de la región austral; incluso, son distintos en provincias o regiones vecinas. La manera de resolverlos no es mediante normas generadas en un escritorio de nuestro Ministerio, sino con la participación de las autoridades locales, de la comunidad y de la población, en general, que conocen mejor sus realidades y que, incluso, a través de su participación en los departamentos de salud de las respectivas municipalidades, podrán aportar su creatividad para solucionar estos problemas. Para realizar una atención eficiente se necesitan profesionales idóneos que no sólo posean el conocimiento y la destreza para efectuar una atención de calidad, sino que también su corazón puesto en la atención primaria. A lo largo de la historia de la medicina en Chile, todos sabemos que la atención primaria es más bien un pasadizo para los médicos; no se quedan en ella, sino que piensan en la especialización, incluso, en la super especialización, que no resuelve todos los problemas de los chilenos. Hay que hacer notar que, desde el punto de vista médico, el 80 por ciento de las patologías podrían ser resueltas con la atención primaria. Para ello es necesario contar con médicos generales, que tienen el conocimiento y la capacidad para solucionar los problemas de medicina general. Recientemente, cuando se llamó a concurso a la nueva generación de médicos que egresó de las universidades hemos estado conversando con los decanos para que se considere la posibilidad de formar mayor número de médicos generales, vimos con bastante agrado que muchos, con excelentes notas, lo cual les permitió obtener los primeros lugares, elegían comunas alejadas del país para realizar la atención primaria cuando se les llamaba en el listado respectivo para escoger su lugar de trabajo. Este es un ejemplo que hay que destacar, pues para mejorar la atención primaria no solamente es necesaria la aplicación de la ley, que evidentemente cautela la situación económica de nuestros profesionales, sino que éstos amen esta acción primaria. Estamos pidiendo a las universidades, reitero, que incentiven la formación de médicos generales y que la comunidad tenga mayor consideración por estos verdaderos especialistas antes que por otros subespecialistas porque, si bien los necesitamos, hoy es más prioritaria la formación de este tipo de médicos. A pesar de los inconvenientes, este proyecto de ley nos pone en el proceso correcto: más y mejor atención primaria y, al mismo tiempo, lograr en ella mayor resolución; por ejemplo, tal como lo ha destacado el Diputado informante don Carlos Montes, contar con laboratorios de atención primaria. Esperamos incorporar otras tecnologías para que el consultorio de atención primaria pueda resolver de mejor manera más problemas de salud, con el fin de evitar la llegada de pacientes a los hospitales, los que están muy recargados de trabajo. Desde el punto de vista del Ejecutivo, hemos visto con gran satisfacción el acucioso trabajo de las Comisiones de Salud y de Hacienda. El proyecto ha sido enriquecido con indicaciones de los señores Diputados, tanto de Gobierno como de Oposición, lo que nos ha permitido concebir un cuerpo legal consensual. En nombre del Gobierno, agradezco el empeño de los señores Diputados y les solicito que den los pasos necesarios para su aprobación total, ya que esta iniciativa traerá tranquilidad a estos esforzados profesionales y la posibilidad de una mejor atención de salud y de calidad de vida para la población. Respondiendo algunas inquietudes del señor Diputado informante de la Comisión de Hacienda, puedo señalar que han llegado las indicaciones solicitadas por dicha Comisión para introducir al artículo 13 transitorio las modificaciones por él expuestas, relacionadas con los conceptos de asignación y atención primaria en las remuneraciones de estos funcionarios. Una vez más agradezco a los señores Diputados la oportunidad que nos han dado y espero que este proyecto pueda ser despachado pronto, para dar tranquilidad a estos trabajadores que realizan su labor a lo largo del país. He dicho. El señor VIERA-GALLO (Presidente).- Tiene la palabra el Diputado señor Melero. El señor MELERO.- Señor Presidente, nos encontramos estudiando un proyecto de ley que establece un Estatuto para los trabajadores de la atención primaria de la salud municipalizada en el marco de uno de los cambios más sustanciales, más renovadores y, quizás, más revolucionarios implementados durante la administración del gobierno militar. El sistema municipalizado de atención primaria cambió el esquema excesivamente rígido y centralizado que hubo en el pasado, lo que junto con el traspaso a la educación constituyó en su momento, tal como lo ha reconocido el señor Ministro, el camino adecuado para lograr una atención primaria eficiente. Si bien es cierto que el sistema adolece de algunas deficiencias, luego de diez años de aplicación, las que este Estatuto pretende solucionar en parte, no es menos efectivo que, a la hora de analizar un proyecto de esta naturaleza, cabe reconocer en toda su dimensión esta herencia dejada por la anterior administración, la cual ha significado bienestar y progreso para la atención de salud de los chilenos. Digo esto porque muchas veces se critican en forma excesiva algunas herencias y también se posterga o se deja de lado el elogio para aquellas materias que significaron cambios sustanciales en la administración del país. Es igualmente importante reconocer que lo más positivo de este proyecto de ley es que le da su sello definitivo o consagra el traspaso de esa descentralización administrativa; el Gobierno de la Concertación proclama con esta iniciativa la descentralización definitiva, a la luz de lo que estableció originalmente el artículo 53 del proyecto de ley y que actualmente figura en el artículo 12 transitorio, desde el momento en que dispone que todos los bienes inventariados, muebles e inmuebles, pasarán al patrimonio de los respectivos municipios, terminando con la tenencia que tenía sobre ellos el Ministerio de Salud. Este sello definitivo que el Gobierno ha querido poner al sistema de atención municipalizada es indudablemente un paso en la dirección correcta; es la concreción y el sello definitivo de un cambio que el país inició hace ya 12 años. Sin embargo, también es importante destacar que pocas veces en la historia del Parlamento un proyecto de ley enviado por el Gobierno había recibido, en su inicio un rechazo tan categórico de todos los sectores del país. En su momento, se criticó fuertemente la falta de participación y de consulta a las entidades que tenían algo que ver con esta iniciativa. El Colegio Médico criticó que se hubiera planteado un sistema de salud municipalizado sin un previo estudio científico. El Colegio de Dentistas señaló "que modificar sustancialmente el actual sistema de salud municipalizado es lesivo para los intereses y legítimas aspiraciones". La Federación Nacional de Trabajadores de la Salud, en audiencia pública en este Parlamento, pidió unánime y categóricamente rechazar el proyecto del Gobierno. En verdad, estas posiciones abrieron polémica sobre esta iniciativa. Me alegro de que la Cámara y el Parlamento hayan sido los que generaron la participación y el análisis que el Gobierno negó. Fue aquí, en el seno del Parlamento, donde los trabajadores de la salud y los colegios profesionales expusieron sus posiciones y flexibilizaron los criterios originalmente planteados, lo que hoy nos permite analizar un proyecto de ley, en muchos aspectos, radicalmente distinto de la iniciativa que el Gobierno propuso en un principio. Esto enaltece la imagen del Congreso Nacional, demuestra la real participación que acá existe y la pluralidad de opiniones que se dio en tal dirección. La autoridad de Gobierno, por su parte, defendió este Estatuto señalando básicamente que se entregarían más recursos al sector. Esta mañana ha sumado a los poco más de 16 mil millones de pesos destinados al sector, una cifra adicional del orden de los 5 mil millones de pesos, situación positiva, pero que deseo criticar en su visión global, como política de salud de atención primaria para el país. A mi juicio, tanto impugnadores como sostenedores de este proyecto de ley se han movido en torno de antiguas concepciones de funcionarios y de remuneraciones rígidamente fijadas por la ley. Es más, expresamente se asigna a este proyecto de ley la capacidad de atraer recursos públicos que antes no tenía. En mi opinión, todo esto se ha ensayado largamente en Chile y en el mundo con resultados que distan de ser satisfactorios. El esquema propuesto conduce, a mi juicio, a una estratificación burocrática bajo una entidad administradora, una especie de híbrido entre las corporaciones privadas y el Estado, que burocratiza el sistema de funcionarios, de ascensos y de carrera funcionaría; que tiende a excluir, muchas veces, las iniciativas de superación personal, así como la búsqueda de fórmulas flexibles y variables, según cada realidad local, que permitan optimizar el empleo de los recursos y la calidad de los servicios prestados. El proyecto de ley que hoy estamos tratando promueve, más bien, una medianía generalizada que no redunda en una mejor atención al público usuario, que debería ser el gran beneficiario y, en definitiva, lo prioritario. El funcionario es antepuesto a las personas que requieren del servicio público. Es importante y trascendente asignar condiciones de estabilidad funcionaría; pero no debemos confundir la estabilidad con la inamovilidad, la postergación de fórmulas flexibles y de incentivos con los encargados de la salud primaria, quienes considerarán que con ello nadie los estimulará ni fiscalizará. Se añaden a todo esto los defectos propios de la iniciativa, en los términos inicialmente planteados, así como también la falta de participación que tuvo en su origen. Asimismo, al principio, a través de declaraciones formuladas por el Gobierno en mayo de 1991, el Ministerio de Salud afirmaba que los sectores medios, principales usuarios del Fonasa, deberían evolucionar a una situación menos regulada que la actual; que la fijación de los precios de los servicios debía hacerse con mayor participación de los usuarios y de los prestadores de estos servicios. Por otra parte, como lo señalaron fuentes oficiales del sector de salud, también se planteó la necesidad de descentralizar el manejo financiero del sector, independizando la administración de los hospitales y de otros centros de atención estatales de la tutela del nivel central, para darle la suficiente autonomía. Estas políticas generales iniciales, que parecían ir en la dirección correcta, aparentemente van quedando en el olvido. El sector salud, entre tanto, en forma muy especial y categórica ha hecho noticia el año recién pasado por peticiones salariales de sus trabajadores. Definitivamente, la preocupación principal de las autoridades parece haberse centrado en la condición laboral de los trabajadores de la salud más que en el nivel de salud y de bienestar de la población. Con este Estatuto nuevamente volvemos a la medianía, a la burocratización, al olvido y a la postergación de las verdaderas necesidades de los usuarios, poniendo por sobre ellos las presiones de los grupos más organizados. Las autoridades de Gobierno han elaborado un Estatuto, tal como lo ha dicho el Diputado señor Palma, semejante al Estatuto Docente; es decir, privilegiando en ambos casos, a mi entender, los medios y no los fines, los intereses de los grupos de presión por sobre los del sistema. El sistema municipal cuyos trabajadores se rigen actualmente por el Estatuto Municipal, semejante al sistema público, con la única diferencia de que existen empleadores diferentes, tantos como municipios hay en el país ha constituido un avance en relación con la Administración Pública, ya que al descentralizar la gestión mejora la administración y, a su vez, permite que cada autoridad municipal realice un control más adecuado de la gestión de salud que se realiza. En esto también hay un avance, a pesar de las críticas. Si bien en el Estatuto la resolución de los alcaldes y de los municipios queda relegada a un segundo plano, es importante reconocer que a la luz del nuevo sistema de financiamiento, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 48 sobre la base de la población potencialmente beneficiaría y el carácter epidemiológico que cada comuna tiene, y la cantidad de prestaciones de salud efectivamente dadas, se permitirá a esos municipios establecer sus programas y planes de salud, y obtener recursos en términos más reales, a diferencia de los que hoy reciben a través del Fapem. Eso es un avance relevante. Pero a esa participación, a ese programa de salud que los alcaldes y los concejos comunales pondrán en práctica, de inmediato se agrega un aspecto que, a mi juicio, puede generar determinantes factores de presión sobre el Gobierno: serán los Ministros del Interior, de Salud y de Hacienda quienes, mediante decreto anual, determinarán el monto para cada comuna. Descentralizamos la resolución del financiamiento, facultamos a los alcaldes para fijar sus planes de salud, establecemos un sistema de potenciales beneficiarios y de atenciones prestadas, pero Son los Ministerios de Salud, Hacienda e Interior, en Santiago, quienes, mediante decreto, indican a cada comuna cuánto dinero van a tener para la salud. Es cierto que se otorga el derecho a apelar, pero meditemos sobre lo que significará que a fines de cada año los 300 y tantos municipios del país, con sus alcaldes y concejales, estén batallando para que ese decreto sea lo más adecuado a la realidad de su comuna. ¿No habría sido más lógico consagrar un sistema descentralizado mediante el cual los gobiernos regionales, con sus Intendentes a la cabeza, sus Seremi de Salud, sus alcaldes y concejales hubieran resuelto en virtud de la realidad regional y de los recursos de que el país dispone sobre los montos que se asignarán para salud? Repito: descentralizamos las decisiones, damos el derecho a la participación, pero lo restringimos en la hora final, y nuevamente quien decreta y resuelve es el organismo central. Por otro lado, la fórmula buscada por las autoridades para mejorar las condiciones laborales se basa, a mi juicio, en un enfoque ya antiguo y bastante anacrónico, probablemente ineficaz en todo el mundo. Se pretende solucionar el problema centralizando las decisiones con un Estatuto general para todos los trabajadores que rigidiza más aún el mercado laboral del sector, asimila a los trabajadores municipales al sistema público, asegura la inamovilidad laboral y establece una remuneración básica única que se incrementa por la vía de las asignaciones que el Estado establece. No es fácil plantear estas cosas cuando resultan impopulares ante los trabajadores de salud, pero creo que nuestra responsabilidad final es buscar que la atención que se brinda a los beneficiarios de las comunas del país sea la más eficiente posible. Todos vemos las dificultades que hoy existen en los consultorios, cómo aún persisten las colas en la madrugada con el fin de conseguir un número para la atención primaria; todos conocemos de los déficit municipales porque los municipios tienen que traspasar recursos; todos sabemos cómo se busca a verdaderos padrinos o donaciones internacionales para lograr una ambulancia o un recurso adicional; por último, como lo ha reconocido el señor Ministro, sabemos de la solidaridad y del sacrificio de los trabajadores para entregar una atención de salud. El señor Ministro ha señalado que es eficiente, pero estamos conscientes de que adolece de grandes dificultades que, a mi juicio, este Estatuto no solucionará en su globalidad. Con dicho Estatuto se termina con la autonomía de cada municipalidad para elegir y despedir funcionarios de acuerdo a necesidades y rendimiento. Se criticó en el pasado se hablaba de la "alcaldización" de los municipios las excesivas facultades discrecionales de los alcaldes, y es justo reconocer que también hubo abusos en esa materia. Pero no podemos, por el mal criterio de algunos más aún cuando hoy existen municipios que tienen concejales en instancias equilibradoras y fiscalizadoras del poder restarle atribuciones a quien tiene la responsabilidad de administrar la salud de la comuna y de que, en un momento dado, a un empleado ineficiente que no cumple bien con su función se le diga: "Señor, su lugar no está en este consultorio." Hemos consagrado esa inamovilidad. Además, se propone un sistema de ascensos sobre la base de antigüedad, capacitación y evaluación de méritos y de perfeccionamiento, y no en virtud del rendimiento individual. No se avanza en la descentralización ni en el establecimiento de un sistema moderno de incentivos si no se aumenta la eficiencia en beneficio de toda la población y provoquen en el largo plazo mejores condiciones de trabajo, derivadas de una mayor competencia. Con este Estatuto se elimina la posibilidad de mejorar la eficiencia a través de la descentralización. Transforma al Ministerio de Salud, con la participación de los Ministerios de Hacienda y del Interior, en el verdadero empleador, con el cual se negociarán las condiciones de trabajo y, concretamente, sus remuneraciones. Las autoridades municipales, los alcaldes y los concejales pierden ese poder fundamental de conversar con los funcionarios, en sus consultorios, las condiciones de trabajo, transformándose básicamente en meros administradores que proponen, pero no disponen, y será otra vez el organismo central el que resolverá el financiamiento final que tendrá ese consultorio. Finalmente, señalo que, si bien es cierto hay deficiencias en la atención de salud, la vía buscada, en mi opinión, no significará un cambio sustancial para los miles de chilenos que buscan un sistema más eficiente. Falta por ver aún la segunda etapa: cómo en la búsqueda de una atención primaria eficiente vamos a ir también descongestionando los sistemas de atención de salud terciaria, los hospitales y las postas de urgencia. No hay mejor política de salud, según mi parecer, que aquella que evita que el paciente de la comuna recurra al nivel provincial o regional. Esto ya lo vivimos en la trágica experiencia de los servicios de urgencia, cuando el Ministerio de Salud nos señalaba que entre el 60 y el 70 por ciento de las consultas que se efectúan en las postas de Chile técnicamente no son de urgencia. ¿Por qué, entonces, estas mismas personas que deberían recurrir al consultorio, concurren a la infraestructura regional o provincial? Porque perciben que en el nivel primario no se les atiende bien. Esa es la cuestión de fondo; ésa es la verdadera revolución que se debe buscar en el sistema de salud. Eso es lo que nos ha llevado, progresivamente, a considerar un sistema más enfocado en el subsidio a las personas que a la gran oferta en salud que el país otorga. Estados Unidos y las grandes potencias mundiales destinan el 12, el 13 ó el 14 por ciento del PGB a la salud. Nosotros, si mal no recuerdo, estamos entre el 4 y el 5 por ciento. Sin embargo, países que tienen tres o cuatro veces más inversión en salud que Chile, respecto del PGB, siguen demostrando que la solución del problema de la salud no consiste necesariamente en asignar más recursos al sistema, sino en buscar formas eficientes en tal dirección. Este Estatuto, definitivamente, soluciona aspectos puntuales, va a lo formal y a lo funcionario, pero no a la necesidad de salud de la población. He dicho. El señor VIERA-GALLO (Presidente).- Tiene la palabra el Diputado señor Bayo. El señor BAYO.- Señor Presidente, unas de las más trascendentales modernizaciones del país impulsada en los últimos quince años han sido la regionalización y la descentralización administrativa. En el sector salud, esto se ha materializado, entre otras cosas, por el traspaso de consultorios y postas a la administración municipal. Ello fue posible con la dictación del decreto con fuerza de ley N° 3.063, de 1980, el que contiene normas generales que rigen la inversión de los recursos del fondo común municipal. No me referiré a diferentes materias legales que complementan el mencionado decreto, ni tampoco reiteraré la ideas matrices contenidas en el proyecto en análisis; pero sí estimo necesario y conveniente relacionar los objetivos planteados hace 13 años, al empezar el proceso de descentralización, y la justificación de la existencia del instrumento legal que hoy deseamos crear. Efectivamente, en los inicios de este proceso se tuvo presente aumentar las posibilidades de elección por parte de la población al existir competencia entre diferentes sistemas; mejorar el control y la fiscalización de los establecimientos alejados de las jefaturas respectivas; adecuar los programas de salud a las sentidas necesidades de la población; permitir la canalización de fondos municipales para la operación de los establecimientos y el mejoramiento de sus estructuras y hacer posible una mayor participación comunitaria en la base social para lograr una mejor integración multisectorial. Esto hay que recordarlo a la luz de la reforma a la ley municipal y de la nueva ley municipal que, incluso, hace más importante la participación de este ente autónomo en la salud de la población. Es indudable, señor Presidente, que la forma en que se concretó puede ser cuestionable, pero ello no es materia de este debate. Lo cierto es que las evaluaciones hechas a este proceso de municipalización por la Secretaría de Desarrollo y Asistencia Social, en 1986; por la Corporación de Promoción Universitaria, en 1988, con participación del ex Ministro de Salud, don Jorge Jiménez, y de los señores Loyola y Miranda, en 1990, han sido definitivas para concluir que la política adoptada ha permitido importantes avances, tanto en cantidad como en calidad de salud. Ello se ve francamente reflejado en la evolución positiva de los indicadores biodemográficos existentes en nuestra patria, que nos colocan a la cabeza de los países de América Latina en la materia. Nadie medianamente informado desconoce o puede desconocer la influencia trascendental que la atención primaria tiene en la salud de cada país. No obstante lo anterior, se reconoce que aún existen como ya se ha dicho en esta Sala, serias deficiencias en el sistema, relacionadas fundamentalmente con la gestión administrativa, con la forma de financiamiento, con una insuficiente coordinación entre el sector estatal y municipal, y muy en especial, con los funcionarios que laboran en este importante nivel de la atención en salud. Nos estamos refiriendo al principal recurso del sector, el humano. El señor PALESTRO.- ¡Ellos mantienen el servicio! El señor BAYO.- La ausencia de una carrera funcionaría, la discontinua capacitación o perfeccionamiento del personal, la notable desigualdad de sus ingresos, además de la imprecisión del régimen jurídico a que están afectos, hacían necesario mejorar este sistema, acorde con las recomendaciones de la Oficina Sanitaria Panamericana, orientadas a fomentar cada vez más la descentralización en salud. Bajo el prisma dado por estos hechos, hemos estudiado este proyecto de ley, despolitizando el tema y considerando que, a pesar de las discrepancias que con el proyecto inicial se tenía, las sucesivas indicaciones del Ejecutivo incluso las formuladas hoy y las introducidas por nuestra Comisión de Salud, lo han ido transformando en una respuesta parcial, según nuestra opinión, a las limitaciones ya mencionadas. Hay diferencias entre el proyecto inicial de enero de 1992 y el actual, como se ha expresado. Por ello, lo votaremos positivamente. Nos satisface la introducción del concepto de premiación al funcionario eficiente; no así la excesiva injerencia del Estado en resoluciones de carácter eminentemente administrativo, como las dotaciones máximas y sus remuneraciones. Nos satisface, además, la reorientación y racionalización del financiamiento proveniente del Ministerio, con la incorporación del concepto per cápita. Recuerdo al señor Diputado informante que este criterio no reemplaza totalmente al Fapem, sino que lo complementa. No nos agrada que al plantear la asignación de atención primaria, en el artículo 28 se considere un ciento por ciento para los profesionales, de categorías A y B, y sólo un 85 por ciento para los técnicos administrativos y un 80 por ciento para los auxiliares de salud. Al respecto, solicitamos la iniciativa del Ejecutivo para que todos los funcionarios profesionales y no profesionales tengan derecho a igual asignación de atención primaria municipal, de un ciento por ciento del sueldo base. Desgraciadamente, no tuvimos eco en nuestra petición. Hoy la reiteramos, a fin de que todos los funcionarios de salud municipalizada tengan asignación por atención primaria del ciento por ciento. Seguiremos insistiendo en ella, porque la consideramos de justicia para con el sector de más bajos ingresos del sistema. Nos parece adecuada la posición de la Comisión de Hacienda relacionada con su incorporación al sueldo en forma permanente, y desde esta bancada la aplaudimos. No nos gusta que la bonificación compensatoria mencionada en el artículo 7° transitorio beneficie sólo a los funcionarios en servicio al 30 de septiembre de 1991, puesto que de ella quedan marginadas muchas personas incorporadas a la planta con posterioridad a esa fecha. Creemos que hay necesidad de corregir esta situación. El señor Diputado informante no se ha limitado a cumplir con el papel de tal, sino que gran parte de su intervención la ha dedicado a criticar el sistema de salud. Al hacerlo ha olvidado que el proceso, iniciado en el gobierno anterior, ha evidenciado aspectos negativos que han sido, siguen y seguirán siendo de responsabilidad del sector estatal. Sabemos que este tema ha sido más controvertido al interior de la Concertación que fuera de ella. Ha habido mayor controversia entre los parlamentarios y miembros de la Concertación que entre aquellos que no pertenecen a este grupo político. Los defensores del centralismo estatista aún no asimilan las reiteradas experiencias internacionales que aconsejan unánimemente la descentralización, como pieza clave en el mejoramiento de la calidad de la atención de salud que se entrega. Felizmente, el Ministerio de Salud, actuando como siempre, con criterios técnicos más que políticos, ha dejado las cosas en su lugar y hoy analizamos su proposición, que confirma el proceso de municipalización en salud. Recibimos con agrado la información acerca de la disposición del Ministerio del ramo para tratar de adelantar algunos recursos que se encuentran financiados, con el objeto de que los funcionarios reciban con efecto retroactivo beneficios remunerativos que proporciona este Estatuto, sin esperar la total tramitación de la iniciativa. Ello nos alegra, porque así lo pensamos y solicitamos en la Comisión de Salud a fines del año pasado. Desgraciadamente, no fue aceptado en su oportunidad. Bienvenido el anuncio de hoy. Sabemos que este proyecto de ley tiene como objetivo normal el régimen de financiamiento y administración sólo de los establecimientos de atención primaria de salud bajo tuición municipal, como establece su artículo 1°. Confiamos en que la presencia a futuro de la actividad privada en la misma área permita corregir las deficiencias que hoy hacemos presente. Una mayor libertad para la creación de entidades privadas que efectúen atención de salud o apoyen el financiamiento de dicha atención, permitiría lograr mejores condiciones de trabajo del sector y, por lo tanto, de la población en general. El señor PALESTRO.- ¡Qué se mueran los que no tienen plata! ¡Eso es lo que piensan ustedes! El señor BAYO.- Podría referirme con largueza a las expresiones del Diputado señor Palestro. Si él tiene alguna acotación técnica específica que hacer sobre la materia, le puedo conceder una interrupción. El señor VIERA-GALLO (Presidente).- Puede continuar Su Señoría. El señor BAYO.- Para que el Diputado señor Palestro entienda lo que estoy diciendo, habrá que repetir todo de nuevo. Una mayor libertad para la creación de entidades privadas que efectúen atención de salud o apoyen el financiamiento de dicha atención, permitiría lograr mejores condiciones de trabajo del sector salud y, por lo tanto, de la población en general. Tenemos conocimiento de que esto lo están haciendo agricultores de Palmilla, Lolol, Santa Cruz y Peralillo, en el Distrito 35, a través de su asociación gremial "El Estribo". Igual situación se vive en el Distrito 33, en Graneros. Los desinformados que quieran tener mayores antecedentes sobre la materia, pueden dirigirse a estas comunas y dejar que la gente que trabaja seriamente en la Cámara pueda desarrollar su labor. Si se logra real y verdadera participación y los actores influyentes en la vida comunal futura se comprometen activamente en la satisfacción oportuna de sus propias necesidades de salud, las acciones que se les entreguen serán realizadas con la eficiencia, calidad y dignidad que toda persona merece y que Renovación Nacional privilegia. El proyecto no soluciona definitivamente la totalidad de los problemas de la atención primaria, pero apunta en el sentido correcto. Una comunidad sana es sinónimo de un país sano. La salud municipalizada es un paso positivo en el logro de este objetivo. He dicho. El señor VIERA-GALLO (Presidente).- El Orden del Día termina a las 12.30. Como todavía hay inscritos nueve parlamentarios, debe entenderse que la discusión del proyecto sigue mañana. Tiene la palabra el Diputado señor Acuña. El señor ACUÑA.- Señor Presidente, el Gobierno del Presidente Aylwin ha establecido que uno de sus objetivos prioritarios es el mejoramiento de los niveles de vida de los chilenos, y de ellos la salud es un componente esencial. Este principio impulsó al Ministerio, como se ha reconocido en esta oportunidad, a desarrollar un sistema de salud que facilite y estimule los cambios de destino de vida y proteja el medio ambiente, para alcanzar una adecuada salud individual, familiar y colectiva. Este nuevo enfoque de la salud está orientado a promover el desarrollo de una sociedad donde prevalezca la solidaridad social, la equidad y la participación de todas las organizaciones sociales en pro de una mejor calidad de vida. En este contexto, el Gobierno ha definido la prioridad de desarrollar una verdadera atención primaria, más alla de perfeccionar sólo la accesibilidad y capacidad resolutiva del primer nivel de salud. Para ello, la atención primaria se entiende como un proceso participativo, descentralizado, educativo e intersectorial, actuando en estrecha integración y coordinación con los niveles de salud de mayor complejidad. Esta concepción determina la necesidad de la integración de la atención primaria al nivel municipal, donde se facilitará la intersectorialidad, la participación de todas las fuerzas sociales locales y la incorporación del equipo de salud de atención primaria a la sociedad misma. Ante este desafío, el Gobierno nos presenta este proyecto de ley que regula y homogeniza las normas del personal de atención primaria, rearticula la atención primaria a los niveles de salud de mayor complejidad, perfecciona la gestión de salud local integrada a la intersectorialidad, reorienta y racionaliza el financiamiento proveniente del Ministerio de Salud y estimula el aporte municipal. En el ámbito del personal, se crea una carrera funcionarla para la atención primaria, donde se reconoce y prioriza la experiencia, el perfeccionamiento y el mérito funcionario. Se identifican y regulan los deberes y derechos de los funcionarios que laboran en los establecimientos de salud municipal, como funcionarios públicos del sector municipal. A esta carrera funcionaría se ingresa sólo por concurso público. Finalmente, se dispone la estabilidad en los cargos al normar y definir las causales de término de la relación laboral. También se establece una escala de sueldos homogénea, que se asimila a las remuneraciones de los servicios de salud y a la ley N° 15.076. El costo anual del incremento de sueldos, asignaciones, reconocimiento de años de servicios e imposiciones es de más de 3.500 millones de pesos, o sea, un 20 por ciento de la planilla actual de sueldos. En el ámbito financiero se reemplaza el sistema de facturación prestada municipal, Fapem, por una asignación de recursos estatales per cápita, ajustada según las características epidemiológicas, geográficas y sociales de la comuna. Además, se establece que el concejo municipal puede agregar recursos a los fondos estatales para el desarrollo de programas de salud municipales específicos. En suma, el proyecto de ley rearticula esta nueva concepción de atención primaria al sistema de salud del país, asegurando el rol solidario y regulador del Estado, una adecuada política de recursos humanos y un financiamiento racional para la atención primaria municipal, todo lo cual debe entenderse en la concepción de que el Estado tiene la responsabilidad final en asegurar el derecho a una adecuada salud para todos y la protección del medio ambiente. Este rol del Estado se logra a través de ejercer su dirección técnica en los programas descentralizados de las personas y del medio ambiente a nivel municipal, y de mantener la coordinación del sistema de salud para asegurar la integralidad de las acciones en salud. Este Estatuto significará un aporte fundamental para mejorar la atención primaria de salud a lo largo de todo el país, porque plantea con claridad las perspectivas del progreso en el terreno profesional, técnico y funcionario en general, con un enfoque humanitario e integral de la salud que envuelve el sentido más tradicional y auténtico para cualquier trabajador de salud. Significa considerar, al tratar con una persona sana o enferma, los múltiples factores que afectan su condición de salud, que no tiene que ver solamente con los aspectos médicos sino con los aspectos síquico-sociales, con la relación familiar, el bienestar, el trabajo, las condiciones de vivienda y el ambiente en general. La motivación que por esta práctica de la medicina tiene la inmensa mayoría de los profesionales de la salud cuando se incorporan a sus carreras en formación, tendrá en la atención primaria un campo de la más profunda satisfacción profesional dentro de una actividad tan necesaria para toda la población y con una remuneración adecuada. El Estatuto propuesto por el Gobierno viene a satisfacer una muy sentida aspiración de un gran sector de funcionarios de la salud. Su principal innovación es respecto del régimen funcionario: posibilita desarrollar una carrera funcionaría basada en la capacitación progresiva, el perfeccionamiento y la especialización, así como la eficiencia, la creatividad y la responsabilidad. El señor MELERO (Vicepresidente).- Señor Diputado, ha llegado el término del Orden del Día. Solicito el asentimiento unánime de la Sala para suspender Incidentes. Un señor DIPUTADO.- No, señor Presidente. El señor MELERO (Vicepresidente).- No hay acuerdo. En el primer lugar de la Tabla de mañana se continuará con la discusión y votación en general de este proyecto, oportunidad en la cual el Diputado señor Acuña concluirá su discurso. Tiene la palabra la Diputada señora Cristi. La señora CRISTI.- Señor Presidente, ¿por qué no solicita el acuerdo unánime de la Sala para que el Diputado señor Acuña termine su intervención? El señor MELERO (Vicepresidente).- El Diputado señor Acuña prefiere terminar mañana. Terminado el Orden del Día.